Transcript Diapositive 1 - Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle

Klinische audits in de
Nucleaire Geneeskunde
Vraag en Antwoord
Marleen Vandecapelle
Bescherming van de Gezondheid
Federaal Agentschap Nucleaire Controle
13/01/2012
Ontvangen vragen
Algemene vragen:
V: Interne audit betekent dit intern aan het ziekenhuis of intern aan de dienst?
Hoe concreet een interne audit organiseren?
V: Tot welk niveau van detail gaan auditeurs vragen stellen voor wat betreft
procedures?
V: Wat is het aandeel van de dienst fysische controle (intern of extern) en
andere beroepsgroepen, binnen de zelfevaluatie en klinische audits?
Zelf invullen relevante vragenlijsten? Enkel controle en goedkeuring van wat
dienst NG heeft ingevuld? …
V: Welke beroepsgroepen moeten welke SOP’s opstellen en wie moet deze
goedkeuren?
V: Wie gaat de klinische audits organiseren?
Specifieke vragen over vragenlijsten:
V: Wat is beleidsplan? Kwaliteitsborgingssysteem? Kwaliteitshandboek?...
Algemene vraag 1
V:
Interne audit betekent dit intern aan het ziekenhuis of intern aan
de dienst?
Hoe concreet een interne audit organiseren?
A: Verschillende fasen invoering klinische audits:
1. Zelfevaluatie (continu)
2. Interne audit (punctueel: 1x/jaar)
3. Externe audit (punctueel: 1x/5jaar)
Zelfevaluatie
Interne KA
Zelfevaluatie
Externe KA
Interne KA
Zelfevaluatie
165 NG
165 NG
165 NG
1. Zelfevaluatie:
 Invullen van de vragenlijsten:
de dienst gaat na in hoeverre zij
beantwoordt aan de verschillende
vragen van B-QUANUM
 Door dienst NG zelf olv 1 coördinator
 Zelfevaluatie gekend en gedragen door de ganse dienst en niet als een louter
administratieve taak vanachter één bureau
 Eerste maal: score geen belang!
Opzet: vaststelling wat dient te gebeuren vooraleer interne en externe KA
met opstellen van een actieplan (met termijnen)
 Tweede maal (zes maand tot een jaar later):
Alle A-vragen zouden volledig in orde moeten zijn
Alle B-vragen niet in orde zijn: actieplan bijstellen!
Resultaat: Zelfevaluatierapport (ZER) + (elektronische) documenten die
aantonen hoe de dienst beantwoordt aan elke B-QUANUM-vraag
= basis van eerste/volgende interne KA (en volgende ZER)
2. Interne audit:
 Basis: laatste ZER + begeleidende documenten
(+ ev laatste intern auditrapport)
 Overleg met directie/kwaliteitsverantwoordelijke:
Auditteam samenstellen
Auditplanning opmaken
 Door (ervaren) auditoren van het eigen ziekenhuis
 Vooraf:
“Papieren” audit van laatste ZER
Waarschijnlijk vraag naar aanvullende documenten
Keuze van één of meerdere (zorg)processen die zij specifiek zullen auditen en
waarvan zij vooraf de SOP willen inzien
 Ter plaatse:
Interviews personeel: SOP’s te vinden, gekend, begrepen en uitgevoerd
Inkijken patiëntendossiers/documenten om correcte uitvoering SOP’s na te gaan
Resultaat: intern auditrapport
= basis voor eerste/volgende externe KA
(en volgende ZER en interne KA)
3. Externe audit:
 Basis: laatste ZER + begeleidende documenten
laatste intern auditrapport
(+ ev laatste extern auditrapport)
 Analoog aan interne audit
 Vooraf: ‘papieren audit’
 Ter plaatse: interviews personeel + inzage patiëntendossiers/documenten
 Door collega’s van buiten eigen ziekenhuis
 Nagaan welke verbeteracties werden afgesproken, of een actieplan werd
opgemaakt en hoe dit werd opgevolgd
Resultaat: extern auditrapport
= basis voor volgende ZER
en volgende interne KA
Algemene vraag 2
V: Tot welk niveau van detail gaan auditeurs vragen stellen voor wat
betreft procedures?
A:
Auditeur kijkt of de procedure beantwoordt aan de B-QUANUM-vraag:
B-QUANUM-vragen zeggen dat:
– de dienst een procedure dient te hebben voor alle zorgprocessen
(onderzoeken, behandelingen) en ondersteunende processen die een
dienst uitvoert (6.1 en lijst SOP’s B-QUANUM)
– deze procedure een minimum aantal gegevens dient te omvatten (6.2)
Op welke manier?
1. Vooraf:
 Opvragen aantal procedures van de (zorg)processen
 Nagaan of deze overeenkomen met de B-QUANUM-vragen (zie boven)
 Geen verificatie inhoudelijke overeenstemming met SNM/EANM-richtlijnen.
2. Ter plaatse:
 Interview met personeel: nagaan of iedereen de procedure kan vinden
(digitaal?), kent, begrijpt maar ook uitvoert
 Een aantal patiëntendossiers/documenten inzien en nagaan of de
procedures gevolgd werden
Vb. Voor Samarium: bloedwaarden aanwezig? aanvraagdocument door
nucleair geneeskundige nagezien? klinische gegevens genoteerd en vermeld
zijn in het verslag?
 Nagaan of er in de onderzoekskamer geen map ligt met een oudere
procedure
 Als vermoeden van tekortkoming, doorvragen om probleem te identificeren
Algemene vragen 3+4
V: Wat is het aandeel van de dienst fysische controle (intern of extern)
en andere beroepsgroepen, binnen de zelfevaluatie en klinische
audits?
Zelf invullen relevante vragenlijsten? Enkel controle en goedkeuring
van wat dienst NG heeft ingevuld? …
V: Welke beroepsgroepen moeten welke SOP’s opstellen en wie moet
deze goedkeuren?
A: Interne keuken!
Maar duidelijke afspraken
zijn noodzakelijk
HRM
FC
…
MSF
Algemene vraag 5
V: Wie gaat de klinische audits organiseren?
A:
 FOD Volksgezondheid via contracten
“Kwaliteit en patiëntveiligheid
in Belgische ziekenhuizen”?
 College Medische Beeldvorming van de
FOD Volksgezondheid?
// Radiotherapie
 Belnuc?
// NVNG (Ndl), BSNM (UK), DGN (D)
Vragenlijst 1. Strategieën en beleid
1.3. a. Maakt de dienst ieder jaar een beleidsplan?
B
1. Worden hierin kwaliteitsobjectieven geformuleerd?
2. Bezit de dienst een systeem om het beleidsplan en
kwaliteitsobjectieven op te volgen en indien nodig te
corrigeren?
V: Wat wordt verstaan onder beleidsplan?
A: Beleidsplan:
 beschreven in bijlage 1 Voorbeeld Jaarverslag (p 29)
 deel van een beleidscyclus
 voorziet in een aantal kwaliteitsobjectieven
Bijlage 1 Voorbeeld Jaarverslag 1.1. De beleidscyclus (p 29):
“In het beleidsplan schrijft men de doelstellingen, de middelen en medewerkers
die men nodig heeft maar ook de kwaliteitsobjectieven die men wil bereiken. Deze
objectieven dienen SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch,
Tijdsgebonden) geformuleerd te worden en meetbaar te zijn door indicatoren van
de structuur, het proces en vooral het resultaat.”
Vragenlijst 1. Strategieën en beleid
1.3. a. Maakt de dienst ieder jaar een beleidsplan?
B
1. Worden hierin kwaliteitsobjectieven geformuleerd?
2. Bezit de dienst een systeem om het beleidsplan en
kwaliteitsobjectieven op te volgen en indien nodig te
corrigeren?
V: Wat moet het “systeem om kwaliteitsobjectieven op te volgen en
eventueel te corrigeren” omvatten?
A: Kwaliteitssysteem:
 Kwaliteitsobjectieven geformuleerd
 Kwaliteitsindicatoren SMART geformuleerd (Specifiek, Meetbaar,
Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden)
 Opvolging kwaliteitsindicatoren en waar nodig bijsturing
Vragenlijst 1. Strategieën en beleid
1.5
a. Beschikt de dienst over een schriftelijk organogram?
b. Is het up-to-date?
c. Duidt het communicatiekanalen aan binnen de dienst?
V: Wat wordt verstaan onder communicatiekanalen?
A: Bij het organogram van de dienst behoort een ‘bestuursfilosofie’:
 Hoe een dienst geleid wordt
 Hoe verloopt het overleg
 Tussen verschillende artsen
 tussen de artsen en het diensthoofd
 tussen medisch diensthoofd en paramedisch hoofd
De overlegstructuren dienen een vaste frequentie te hebben liefst met
een formeel rapportering (in te zien door de auditoren) en een
eindverantwoordelijke.
B
Vragenlijst 1. Strategieën en beleid
1.7 Bestaan er schriftelijke afspraken met
A
a. andere klinische diensten
b. de technische dienst
van het ziekenhuis met aanduiding van ieders taken en
verantwoordelijkheden?
V: In de Franstalige versie van het B-QUANUM staat “des accords clairs”.
Wat wordt verstaan onder ‘clairs’ ? Betekent dit schriftelijk ?
A:
Dit is een verkeerde vertaling van Nederlands naar Frans. Er worden wel
degelijk schriftelijke afspraken bedoeld.
Vragenlijst 6. Kwaliteitsborgingssysteem
6.4
Heeft de dienst een kwaliteitshandboek?
B
V: Welk type kwaliteitshandboek wordt bedoeld?
A: Het kwaliteitshandboek (KHB) beschrijft hoe de dienst haar kwaliteit
(en de daaruit voortvloeiende patiëntveiligheid) beheer(s)t. Het KHB
wordt uitgeschreven op basis van een beheermodel zoals EFQM of ISO.
LEREN _ STUREN _ VERBETEREN
3. MEDEWERKERS
MANAGEMENT
1. LEIDERSCHAP
2. BELEID
EN STRATEGIE
4. MIDDELEN
MANAGEMENT
MANAGEMENTGEBIEDEN
6. WAARDERING DOOR
MEDEWERKERS
5. PROCES
MANAGEMENT
7. WAARDERING DOOR
KLANTEN
9. EIND
RESULTATEN
8. WAARDERING DOOR
MAATSCHAPPIJ
RESULTAATGEBIEDEN
Het kwaliteitshandboek bevat
 De manier waarop de dienst wordt geleid
 Welke strategische keuzes de dienst maakt en hoe de dienst zorgt dat deze
doelstellingen worden bereikt
 Hoe de dienst omgaat met medewerkers en middelen
 Hoe de processen binnen de dienst worden beheerst en hun kwaliteit geborgd
– Deze borging betekent dat de resultaten van metingen worden
geregistreerd, geanalyseerd en geëvalueerd en dat er een geheel van
corrigerende acties worden ondernomen.
 Hoe de resultaten bij de medewerkers, de ketenpartners en de patiënten
worden beoordeeld
 Wat de uiteindelijke resultaten van de dienst zijn en hoe deze gemeten
worden.
Vragenlijst 6.
Kwaliteitsborgingssysteem
6.8
Is er een kwaliteitsborgingssysteem conform de internationale of A
nationale voorschriften voor
a. dosiscalibratoren?
b. bèta- en gammatellers?
c. contaminatiemonitoren?...
V: Hoe definieert u kwaliteitsborgingssysteem?
A:
De manier waarop een dienst, en meer in het bijzonder de directie van
de dienst, borgt dat de kwaliteit, die men zegt te behalen in het
kwaliteitshandboek, ook behaald wordt. Deze borging doet men zowel
tegenover zichzelf als tegenover de buitenstaanders en moet dus
kunnen bewezen worden.
Vragenlijst 7. Kwaliteitsbeheersing van
beeldvormingsapparatuur en dosiscalibratoren
7.6
7.10
7.12
7.14
7.16
7.19
7.21
Gebeurt er een trendanalyse van de resultaten van de
tussentijdse controle van
a. Uniformiteit
b. Intrinsieke uniformiteit
c. Intrinsieke uniformiteit versus energievensters
…
V: Wat wordt verstaan onder tussentijdse controles?
A: Naast een jaarlijkse controle van tal van parameters zoals vermeld in
de verschillende vragen, wordt verwacht dat er ook tussentijdse
(dagelijkse/wekelijkse/maandelijkse) metingen worden uitgevoerd
en bijsturing voorzien is.
A
Vragenlijst 8.
Computersystemen en gegevensverwerking
8.5 Gebeurt er een evaluatie van de gegevensintegriteit na een
belangrijke softwarerevisie voor
a. telverliezen?
b. dataframing?
c. beeldkwantificatie?
d. beeldberekening?
e. berekening tijd-activiteitscurve?
V: In de Franstalige versie staat “tramage de l’information”. Wat wordt
hiermee bedoeld?
A: Franse vertaling van “dataframing”
B
Bedankt voor het luisteren!
Vragen?
Panel:
Dr. Hilde Engels, RIZIV
Dr. Margareta Haelterman, FOD Volksgezondheid
Dr. Jacques Rutten, AZ Turnhout
Philippe Van Boxem, IRE
Marleen Vandecapelle, FANC, [email protected]