Transcript Tratamiento farmacológico
Organitza:
Actualització breu de l'artrosi: de l’epidemiologia al tractament
Dr.Jaume Claramunt Mendoza Metge de Familia ABS Nova Lloreda - BSA GdT Reumatologia CAMFiC 15 de juny de 2010
e-actualizació 2010
Col·labora:
PREVALENCIA
• • Enf. Reumáticas: 3º problema de salud. Artrosis: enf. reumática más frecuente.
• Limitación estudios epidemiológicos • • • La prevalencia se incrementa con la edad 25-35a: 0.1% 35-65a: 30% >80a: 80-100% Afecta más a los hombres < 45 años y a las mujeres > 55 años En > 75 años, prácticamente el 100% de la población presenta algún grado de radiológica artrosis en cualquier articulación.
PREVALENCIA
• Es la causa más importante de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geográficas.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56 • En el año 2020 se estima que la artrosis será la 4ª causa de discapacidad.
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
PREVALENCIA
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
PREVALENCIA
ESTUDIO EPISER, 2000 • • • • Prevalencia Artrosis población española: 24% Artrosis de rodilla: 10.2 % (> 20 años), 29 % (> 65 años) Artrosis de manos: 5.2 %, > 50 años: 20 % mujeres, 6% hombres Mayor prevalencia de artrosis entre 70-79 años: 33% rodillas, 23.9% manos Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:1040-5.
COSTES SANITARIOS
ESPAÑA:
- 3ª causa de incapacidad laboral transitoria ( 15% del total) - 1ª causa de invalidez permanente casos atribuibles a artrosis.
(50% artrosis) - Por cada caso de discapacidad debido a AR hay 7-11
EEUU:
- Coste económico total: 2% PIB 1º Enf cardiovasculares 2º Artrosis 3º Cáncer 4º Enf respiratorias - Enfermedad debilitante más cara (> 60 $/m terapia farmacológica) - Coste medio por paciente 2.650 $/año
COSTES SANITARIOS
Estudio ArtRoCad (SER-SEMERGEN), 2005:
Loza E. Economic Burden of Knee and Hip Osteoarthritis in Spain Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 61, No. 2, February 15, 2009, pp 158 –165
COSTES SANITARIOS
Coste estimado nacional 4,738 millones € Representa 0.5% del PIB (2007)
hueso
Cápsula
Membrana sinovial Líquido sinovial cartílago hueso sub condral
Normal Artrósico
Inflamación de la Membrana sinovial Fibrilación del cartilago Formación De osteofitos Esclerosis del hueso subcondral
FISIOPATOLOGÍA
Agresión inicial (multifactorial) Liberación de enzimas Degradación matriz circundante Intento reparador (condrocito, sinovial) (cualitativamente defectuoso) Proliferación de condrocitos. síntesis de componentes de la matriz Predomino catabólico (MMP, serinoproteasas,...) mucopolisac. ácidos, proteoglic., agua, desorganización matriz. Fibrilación, ablandamiento, erosión y ulceración. Destrucción irreversible.
Reaccion inflamatoria sinovial Sinovitis crónica.
Fagocitosis de productos de degradación. Liberación mediadores inflamación Estimulación del hueso subcondral Remodelación ósea (osteofitos marginales, esclerosis, quistes)
Proteases Cytokines Growth factors Eicosanoids Cartilage PA Plasminogen Plasmin Pro-metalloproteases Metalloproteases Other proteases ANABOLISM CATABOLISM Aggrecan Collagen Cytokines/growth factors/eicosanoids Subchondral bone Synovial Membrane
OSTEOARTHRITIS Proposed Hypotheses
Fibrillation Initiation of cartilage loss and chondrocyte meta bolism alterations Matrix degradation and fissures Cartilage erosion Subchondral bone Enhanced bone remodeling and osteoblast phenotype alterations Matrix degradation
Modified from Clinical Symposia
FACTORES DE RIESGO
GENERALES
Genéticos Sexo Edad Raza Obesidad Laxitud articular Alteraciones metabólicas
LOCALES
Anomalías congénitas Traumatismos Sobrecarga articular: Actividad laboral Actividad física Defectos de alineación Dismetrías Deformidades articulares
CARTÍLAGO MENISCO SINOVIAL HUESO SERUM ORINA
MARCADORES BIOLÓGICOS
• Colágeno tipo II • Agrecano • Proteínas no colágenas Propéptidos de proCol II Epítopos de agrecano Condroitín sulfato Keratán sulfato Degradación de Colágeno II Síntesis/Degradación agrecano Degradación POMC • Colágeno tipo I POMC Pequeños PG • Colágeno I y III Propéptidos proCol I y III Síntesis/Degradación Col I y III Péptidos Col I y III Síntesis hialuronano Hialuronano • Proteínas no colágenas Metaloproteinasas de matriz Síntesis y secreción de MMP e inhibidores de estromelisina Degradación POMC POMC Propéptidos de proCol I Péptidos de Col I • Cross-links de 3-OH Piridina • Osteocalcina • Proteínas no colágenas Sialoproteína ósea (BSP) Fosfatasa alcalina Degradación POMC Degradación PG Síntesis/ Degradación Col I Síntesis/Degradación BSP POMC Ac. Hialuronico CTX-II
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
“En la actualidad, no existe ningún tratamiento que cure la artrosis”
TRATAMIENTO
• •
Grado de control pobre/insatisfacción frecuente
– Mala percepción de calidad de vida 61.7% refieren dolor a pesar del tto farmacológico
Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140 ¿Qué puede explicar la falta de efectividad?
– Del paciente : Desconocimiento del problema – Actitud: negacion, adherencia al tratamiento Del profesional : Desconocimiento o desconfianza de las GPC Actitud: INERCIA CLÍNICA – De la organizacion: Tiempo de consulta / sobrecarga asistencial Falta de trabajo en equipo Falta de reconocimiento profesional / Feedback
TRATAMIENTO
Inercia clínica:
• Enfermedades crónicas
silentes o asintomáticas
cuya evolución natural, mal controladas, llevan a una
complicación grave.
• El tratamiento ha demostrado ser
efectivo (GPC), previene o demora dichas complicaciones.
•
¿Cómo siendo la artrosis una enfermedad sintomática puede ocasionar inercia clínica?
– No tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo.
– Condiciona la calidad de vida, más aún a medida que van envejeciendo. – Sin embargo, el dolor y la incapacidad que produce pueden llegar a ser percibidos como «normales» por el paciente y el médico, «propias de la edad».
TRATAMIENTO
• • • • • • • • • • • • • • •
No farmacológicas
Educación Ejercicio Plantillas Aparatos ortopédicos Pérdida de peso Láser Spa Teléfono Vitaminas/minerales EM por ondas pulsadas Ultrasonidos ENET Acupuntura Nutrición Remedios herbales • • • • • • • • Farmacológicas Paracetamol AINE Analgésicos opiáceos Hormonas sexuales SYSADOA Psicotrópicos AINE tópicos Capsaicina tópica • • • • Quirúrgicas Artroscopia Osteotomía PUR PTR • • • Intraarticulares Corticoesteroides Ácido hialurónico Drenaje por irrigación EM, estimulación electromagnética; ENET, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; SYSAD, fármacos de acción lenta en el tratamiento de la OA; PUR, prótesis unicompartimental de rodilla; PTR, prótesis tricompartimental de rodilla EULAR guidelines – Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155
BASES DEL TRATAMIENTO
Educación sobre medidas higiénicas
- Información sobre la enfermedad (1A) - Normas básicas de protección articular - Reposo funcional y ejercicio (1B) (1B)
Fisioterapia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
EDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICAS
NORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN ARTICULAR 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) Evitar obesidad (1B) Evitar sobrecargas (trabajo más pesado con articulaciones más fuertes) Enseñar al paciente a ser consciente de sus limitaciones Potenciar las medidas de higiene postural Practicar ejercicio (tonificar musculatura, reforzar músculos que actúan sobre articulación afecta) Potenciar ejercicio en descarga (sentado, en el agua) Evitar marchas prolongadas por terreno irregular Evitar deportes que requieran un esfuerzo intenso, choques, etc Evitar subir y bajar escaleras innecesariamente (artic de EEII) Utilizar calzado adecuado si hay afectación de los miembros inferiores, cama alta y potenciar el uso del bastón (permite una mayor movilidad, favorece la descarga y, por tanto, disminuye el dolor y el número de caídas)
EDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICAS
Alivio sintomático “Los pacientes pueden mejorar hasta un 20 - 30% más si a las medidas farmacológicas habituales se les añade un programa de educación sobre medidas higiénicas” (A)
FISIOTERAPIA ARTROSIS
TERMOTERAPIA (calor, frío) (C) ELECTROTERAPIA (TENS, estimulación muscular) EJERCICIO: CINESITERAPIA (B) HIDROTERAPIA - BALNEOTERAPIA (C) ORTESIS VENDAJE FUNCIONAL ACUPUNTURA (B) (B) LASER MAGNETOTERAPIA ULTRASONIDOS TERAPIA POR TRACCIÓN (mecánica, manipulaciones)
FISIOTERAPIA ARTROSIS
Climent Barberá JM. La evidencia de la terapia no farmacológica en la artrosis. Rev Esp Reumatol. 2005;32(1):8-12 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bnnwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical STUDIES Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55
BASES DEL TRATAMIENTO
Educación sobre medidas higiénicas
Fisioterapia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) ACCIÓN SINTOMÁTICA RÁPIDA 2) ACCIÓN SINTOMÁTICA LENTA (SYSADOA) 3) MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD (DMOAD)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1) ACCIÓN SINTOMÁTICA RÁPIDA Paracetamol AINEs clásicos AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 Metamizol Analgésicos opioides Terapia local
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL (1A)
NNT 2-8
Fármaco de primera elección (terapia de inicio) para el tto del dolor artrósico leve-moderado (por eficacia, tolerancia y coste) Dosis: 1g cada 6-8 horas (hasta 4g/d); No tiene actividad antiinflamatoria Posibilidad de combinaciones (AINE, opiáceos) Mejor perfil de efectos secundarios; son muy poco frecuentes. Hepatotoxicidad en sobredosis.
de transaminasas en adultos sanos con 4g/día (relev. clínica desconocida).
Riesgo GI (ulcera, perforación, sangrado) a dosis > 3 g/d.
Ojo!! contenido en sodio: http://www.cedimcat.info/html/es/dir2456/doc10990.html Rahme E;AmJGastroe 2008
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Indicado después del fracaso de paracetamol y terapia no farmacológica En casos de artrosis moderada-severa comenzar con AINE Pincus t et al . A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1587-98 La vía oral es la vía de elección Hay muchos AINEs en el mercado. Familiarizarse con unos pocos.
No existen evidencias para recomendar que AINE es más eficaz. Gran variabilidad interindividual.
Sulindac y nabumetona tendrían menos toxicidad renal.
Ibuprofeno, diclofenaco, nabumetona, celecoxib, etoricoxib pueden administrarse conjuntamente con anticoagulantes orales.
(1A) Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE • La HDA es un efecto adverso grave y frecuente de los AINEs. • Incidencia: 401 casos por millón de personas y año • Más de la mitad mayores de 65 años • El riesgo de HDA depende sobretodo del fármaco y de la dosis utilizada • Riesgo alto: ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y AAS • Riesgo intermedio: nimesulida, meloxicam y rofecoxib • Riesgo modesto: aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenac (fármacos de referencia en la práctica clínica, a la menor dosis eficaz)
AINES Y HEMORRAGIA DIGESTIVA
“Drug Safety 2004; 27(6): 411 420” “Butlletí groc vol. 17, nº 3. Junio 2004”
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE La mayor parte de los pacientes que experimentan complicaciones GI estaban asintomáticos previamente Sin historia de dispepsia antes del episodio agudo Con historia de dispepsia antes del episodio agudo Adaptado de Armstrong CP, Blower AL. Gut 1987;28:527-532 El riesgo es máximo al comienzo de la terapia y sigue siendo mayor durante ésta.
Hernández-Díaz y García Rodríguez. Arch Intern Med 2000;160:2093−2099
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE Profilaxis: (1A) Misoprostol 800 μg/d (efectos adversos G-I: diarreas) Inhibidores bomba protones: Omeprazol 20mg/d FACTORES DE RIESGO DE HDA > 60 años (sobretodo mayores de 75 años) Antecedentes de enfermedad ulcerosa o sangrado gastrointestinal alto Uso concomitante de corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios Dosis AINE > 2 (Consumo de alcohol y tabaco)
RR 5-6 4-5 5-15 10
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 (COXIB) PRIMERA GENERACIÓN Celecoxib (200mg/12h-24 h.) Rofecoxib (12’5-25mg/12h-24 h.) RETIRADO (Set 2004) SEGUNDA GENERACIÓN Valdecoxib RETIRADO Parecoxib (vía parenteral) Etoricoxib (60,90,120mg/d) Lumiracoxib NO COMERCIALIZADO EN ESPAÑA Dirk O. Stichtenoth and Jürgen C. Frölich .The Second Generation of COX-2 Inhibitors What Advantages Do the Newest Offer?. Review article. Institute of Clinical Pharmacology, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany. Drugs 2003; 63 (1): 33-45
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006) AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) EMEA (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos) Meta-análisis (Estudios APPROVE, APC, MEDAL).
Variable de estudio: Riesgo cardiovascular de tipo atero-trombótico de los AINEs tradicionales.
Resultado: posible aumento moderado del riesgo de episodios átero trombóticos para algunos antiinflamatorios clásicos, especialmente cuando se utilizan a dosis altas y de forma continuada.
www.agemed.es/profesionales/farmacovigilancia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006) AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) EMEA (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos) Diclofenaco: se ha asociado a un mayor riesgo átero-trombótico, equiparable a dosis de 150 mg/día a etoricoxib ( Estudio MEDAL ).
Ibuprofeno: Dosis 2.400 mg/día. Mayor riesgo.
Dosis 1.200 mg/día. No incremento del riesgo.
Naproxeno: Dosis 1.000 mg/día. Menor riesgo átero-trombótico respecto a COXIBs. Mayor riesgo gastro-intestinal respecto a diclofenaco e ibuprofeno.
Otros AINEs: Datos limitados o inexistentes por menor utilización.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE
• Complicaciones del
tracto GI superior
:
– – Bien conocidas Ampliamente estudiadas
• Complicaciones del
tracto GI inferior
:
– – – Peor conocidas No bien entendidas Poco estudiadas Laine L et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:751-767
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE Hospitalizaciones debidas a complicaciones GI en España durante la última década Lanas A et al. Am J Gastroenterol, en prensa
Estrategia para reducir los episodios adversos de AINE/COX-2
ALTO *
?
AINE? + IBP EVITAR AINE O COX-2
AINE Naproxen
NSAID+IBP COX-2 COX-2 + IBP
AINE
NSAID+IBP COX-2 COX-2 + IBP
BAJO Riesgo gastrointestinal
ALTO **
Adaptado de Lanas y Hunt. *Las Directrices de la Asociación norteamericana del Corazón definen los pacientes con riesgo de episodios CV como con riesgo CV en 10 años ≥10%. Hayden et al. Ann Intern Med Annals of Medicine 2002;136:161-172 2006;38:415-428. **Los pacientes de alto riesgo son los que han padecido ya úlceras hemorrágicas con una tasa estimada de complicaciones del tracto GI inferior de >28,8 casos por 100 años paciente. Laine et al. Gastroenterology 2002;123:1006-1012
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS OPIOIDES TRAMADOL (1A) Efectivo para el dolor moderado a severo de la artrosis como tto. crónico o a demanda. Asociado o no a paracetamol o AINE.
Cuando fracasan o no pueden administrarse AINE o paracetamol.
Dosis: 50-100 mg/6-8h / formulas retard Titulación de dosis (intolerancia) Tiene una incidencia más baja de estreñimiento que otros opioides Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis.
Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L.
J Rheumatol. 2007 Mar;34(3):543-55. Review.
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS TÓPICOS AINE TÓPICOS (1B) 2º meta-analisis sobre AINE tópicos (1º en 1988) Alternativa eficaz en dolor leve-moderado (rodillas, manos) Eficacia en primeras 3-4 semanas Ningún AINE tópico es superior a otro Incidencia anual 2-4% de ulcus y complicaciones G-I (riesgo x 4) Jinying Lin,Weiya Zhang, Adrian Jones, Michael Doherty. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. doi:10.1136/bmj. 38159.639028.7C. Originally published online 30 Jul 2004.
BMJ 2004;329;324;
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
CAPSAICINA (1A)
NNT 5-7
6 eecc a doble ciego, controlados con placebo Mejora dolor moderado y funcionalidad en gonartrosis 1/3 presentaron efectos adversos locales Lorna Mason, R Andrew Moore, Shenena Derry, Jayne E Edwards, Henry j McQuay. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328;991
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ESTEROIDES INTRAARTICULARES (1A) Indicación: situaciones de dolor intenso que no han respondido a la terapia convencional, con imp inflamación o derrame articular • Utilizar preferentemente un esteroide de vida media larga • Hexacetonido de triamcinolona superior a betametasona • No mas de 3-4 infiltraciones en un año.
• Duración efecto de 2-4 semanas hasta 3 meses.
• Cuidado con los efectos secundarios sistémicos (DM,...)
NNT 1.3-3.5 (rodilla)
Bruce Arroll, Felicity Goodyear-Smith. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ online 23 Mar 2004; 2004;328;869.doi:10.1136/ bmj. 38039.573970.7C; originally published
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
2) ACCIÓN SINTOMÁTICA LENTA SYSADOA = Sy mptomatic S low A cting D rug for O steo a rthritis - SULFATO DE GLUCOSAMINA - CONDROITIN SULFATO - DIACEREINA - ACIDO HIALURÓNICO (intraarticular) 3) MODIFICADORES CURSO ENFERMEDAD DMOAD = D iseases M odifyng O steo a rthritis D rugs
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
SULFATO DE GLUCOSAMINA CONDROITIN SULFATO Inicio de acción lento Efecto remanente (4 semanas) Eficacia analgésica para artrosis de rodilla leve-moderada Buen perfil de seguridad Asociación de SYSADOA controvertida Evidencia científica insuficiente para considerarlos DMOAD (1A) Estudio GAIT: - No diferencia con placebo de SG, CS, SG+CS a 6 m - Mejoría sintomática en subgrupo de pacientes con gonartrosis moderada-severa Clegg,DO, Reda,DJ, Harris,CL, Klein,MA, O'Dell,JR, Hooper,MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis.
N Engl J Med 2006;354:795-808.
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
DIACEREÍNA (1A) Inhibidor de la IL-1ß Inicio de acción lento. Efecto máximo a la 4º-6ª semana. Efecto remanente (2-3 meses) Dosis: 50 mg dos veces al día.
Efectos secundarios frecuentes gastrointestinales (diarrea) Eficacia sintomática superior a placebo en artrosis de rodilla, hay menos evidencia para coxartrosis Faltan estudios Rintelen,B, Neumann,K, Leeb,BF. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis.
Arch Intern Med 2006;166:1899-906.
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ÁCIDO HIALURÓNICO
ALGORITMO TERAPEUTICO
1º ESCALON 2º ESCALON 3º ESCALON 4º ESCALON MEDIDAS NO FARMACO LÓGICAS PARACETAMOL Si derrame articular: AINE TOPICO Artrocentesis + cortic AINE (COX2) OPIACEOS: TRAMADOL SYSADOA TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009
http://www.oarsi.org/pdfs/part_III_changes_in_evidence2010.pdf
Muchas gracias por su atención
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Escala analógico visual (EAV) Índice algofuncional de Lequesme Cuestionario WOMAC Cuestionario HAQ, SF12
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Escala Analógico-visual (EAV)
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Escala Analógico-visual (EAV)
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Indice algo funcional de Lequesne: Rodilla
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Indice algo funcional de Lequesne: Cadera
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Indice algo funcional de Lequesne: Mano
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Cuestionario WOMAC ( The Western Ontario and McMaster Universities)
EVALUACIÓN CLINICO-FUNCIONAL
Calidad de vida (HAQ)