Transcript PANCREATITE AGUDA

PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA
OUTROS
ALCOOL
IDIOPÁTICA
CÁLCULOS
DROGAS
INFECÇÃO
HIPERLIPIDEMIA
HIPERCALCEMIA
OBSTRUÇÃO DUCTAL
TRAUMA
HIPOTENSÃO
Pancreatite Induzida por Drogas
DROGA
CARACTERÍSTICAS
Azatioprina
Idiossincrática
Sulfonamidas
Idiossincrática
Pentamidina
Idiossincrática
Ácido Valpróico
Idiossincrática
Tiazidas
Altas doses
Estrogênio
triglicerídeos
Pancreatite Aguda
Classificação de Atlanta - 1992
• Pancreatite Aguda Leve
– Mínima Disfunção Orgânica
– Recuperação Sem Seqüelas
• Pancreatite Aguda Severa
– Falência Orgânica
– Complicações Locais
» Necrose
» Abcesso
» Pseudocisto
» Coleções Fluidas Agudas
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar
– Visão anatômica
• canal comum
• obstrução transitória por
cálculo
• refluxo biliar
• hipertensão canalicular
Fisiopatologia
• Pancreatite Alcoólica
– Visão anatômica/fisiológica
• libação alcoólica
• hipertensão do esfíncter de Oddi
• hipersecreção pancreática exócrina
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar e Alcoólica
• PANCREATITE LEVE
– processo inflamatório principalmente na gordura
pancreática com focos microscópicos de necrose
gordurosa
• PANCREATITE SEVERA
– processo inflamatório acometendo todos os tecidos
pancreáticos e gordura peripancreática
Fisiopatologia
• Pancreatite Biliar/Alcoólica
– Visão citológica
•
•
•
•
•
vesículas com enzimas de consumo interno
vasículas com enzimas digestivas para exocitose
coalescência de vesículas
ativação enzimática intracelular
autodigestão celular
Pancreatite Leve - Fisiopatologia
• Inflamação pancreática
– necrose gordurosa microscópica limitada
• Inflamação peripancreática
– pequena ou nula
• Efeitos sistêmicos
– pequenos ou nulos
– facilmente revertidos com tratamento clínico
Pancreatite Grave Fisiopatologia
• Inflamação pancreática
– necrose gordurosa extensa
– pode haver ruptura do ducto de Wirsung
• Inflamação peripancreática
– ascite pancreática; necrose da gordura peripancreática
– derrame pleural; fístulas digestivas; seqüestro líquido
• Efeitos sistêmicos
– ativação da resposta inflamatória sistêmica
– lesão endotelial ( choque; SARA;CID; ..... )
QUIMIOTAXIA
CELS BRANCAS
CAPILARES
E VEIAS
complemento
calicreina
TRIPSINA
quimiotripsina
CAPILARES
elastase
VASOS SANGUÍNEOS
CID
trombina
LIPASE
NECROSE
GORDUROSA
Fosfolipase A2
MEMBRANAS
E SURFACTANTE
Achados Clínicos
• Sinais e sintomas
–
–
–
–
–
Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Distensão abdominal
Febre
Taquicardia
• Exames Laboratoriais
– Hemograma
– Amilase
– Lipase
Sinal de Grey-Turner
Diagnóstico
• Pancreatite aguda
• Necrose pancreática
• Necrose pancreática infectada
Diagnóstico da
Pancreatite Aguda
1- Quadro Clínico
2- Exames laboratoriais
– amilase, lipase
3- Exames de Imagem
– USA
– Tomografia Computadorizada
ENZIMAS SÉRICAS
LIPASE
AMILASE
NORMAL
1
2
3
4
5
6
7
8
DIAS
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
Coledocolitíase
Úlcera Perfurada
Isquemia Mesentérica
Obstrução Intestinal
Critérios de Ranson
• John Ranson 1974
– 450 pacientes
– 43 parâmetros
– 11 critérios
• Limitação
– Necessidade de 48h
para avaliação
– Apenas para avaliação
inicial
Mortalidade associada com os
critérios de Ranson
%
80
70
60
50
40
mortalidade
30
20
10
0
0-2
3--5
6- - 8
Número de critérios presentes
9 - - 11
Tratamento da Pancreatite Leve
• Clínico
– Suporte
– Redução da inflamação
• Cirúrgico
– Evitar novos episódios de pancreatite biliar
– Tratar as complicações
Tratamento de Suporte
• Medidas Essenciais
–
–
–
–
–
–
Internação hospitalar
Dieta oral zero
Reposição e suporte hidroeletrolítico
Suporte Nutricional
Alívio da dor
Redução da secreção pancreática
Redução da Inflamação
• Métodos propostos
– Remoção de cálculos impactados
– Remoção de ascite
– Remoção de proteases circulantes
– inibidores de proteases
– plasmaferese
– estímulo do sistema macrófago - monócito
– Remoção de radicais livres de O2
Classificação de Atlanta
Classificação de Atlanta
Pncreatite Aguda
• 20% de formas graves
• Processo inflamatório envolvendo:
•
•
•
•
Pâncreas
Tecidos peripancreáticos
Resposta Inflamatória Sistêmica exacerbada
Disfunção Orgânica
• Pancreatite Aguda Grave
• Mortalidade : 20 a 60%
Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis:
which patient is most at risk? Pancreas 1999; 19: 321-324
Apresentações associadas com
gravidade
• SIRS
• Transitório
• Mantido
• Insuficiência Orgânica
• Precoce (até 72h do ínício dos sintomas)
• Uni ou multiorgânica
• Necrose
• Estéril ou infectada
• Apresentação, Quantidade e Localização
• Síndrome Compartimental Abdominal
• Hipertensão Abdominal
• Insuficiência respiratória, renal e cardio vascular
Pancreatite Aguda Grave Precoce
• Insuficiência orgânica nas primeiras 72h
•
•
•
•
•
IMO progressiva
Hipoxemia severa e precoce
Necrose pancreática (escore elevado)
Alta incidência de necrose infectada
Alta incidência de síndrome compartimental abdominal
Tao HQ, Zhang JX, Zou SC. Clinical characteristics and management of patients with early acute
severe pancreatitis: experience from a medical center in China. World J Gastroenterol 2004; 10: 919-921
Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup.
Pancreas 2001; 22: 274-278
Mediadores Inflamatórios e Distúrbios
Microcirculatórios na Pancreatite Aguda
Inflammatory mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis
Xi-Ping Zhang, Zhi-Jun Li and Jie Zhang
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009; 8: 351-357
1
2
INSUF. MULTIORGÂNICA
Patients With Severe Acute Pancreatitis Should Be
More Often Treated In An Intensive Care Department
Mário Dinis-Ribeiro, José Artur Paiva
The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003 : Volume 6 Number 2
Global actuarial survival for patients with severe acute pancreatitis according to time
of ICU admission – less or 2 days after acute pancreatitis diagnosis, and more than
2 days after acute pancreatitis diagnosis (Kaplan-Meier, log-rank test) (n=44)
APACHE II
"Acute Physiology and Chronic Health Evaluation"
Severe acute pancreatitis: Pathogenetic aspects and
prognostic factors. Ibrahim A Al Mofleh
World J Gastroenterol 2008 February 7; 14(5): 675-684
Tratamento da Pancreatite Grave
• Clínico
– Internação em UTI
– Suporte máximo
• Cirúrgico
– Reconhecimento precoce das complicações
– Necrosectomia na presença de infecção
Pancreatite Aguda
Tratamento cirúrgico
Pancreatite Aguda Leve
Indicações Cirúrgicas
• Pancreatite Aguda Biliar
– Colecistectomia
• Pancreatite Idiopática x Biliar
– Repetir o ultra-som
– Ressonância Magnética Nuclear
– Ultra-som Endoscópico
Ultra-Som Endoscópico
Pancreatite Aguda Biliar
• Colecistectomia
– Pancreatite Biliar Leve
• Após resolução da dor e normalização das enzimas
• Procedimento na mesma internação
– Pancreatite Biliar Severa
• Durante cirurgia para uma complicação
• Em pacientes estaveis e sem infecção, quando já se pondera a
reintrodução da dieta oral
• ICTERICIA
– Alivio precoce por endoscopia
– Não existe benefício comprovado em pacientes anictéricos
Pancreatite Necrótica
Dilemas Históricos – Século XIX
• FITZ
– Anatomista e patologista de Harvard
– Não há espaço para a cirurgia
? ? ?
• SENN
– Cirurgião de Chicago
– Só e possível a sobrevida se o paciente for operado
Pancreatite Aguda Grave
Evolução
Pancreatite Severa
Padrões Macroscópicos
Focal intra- pancreática
Difusa intra-pancreática
Peri-pancreática, Extra-pancreática
Necrose
Infecção (Abcesso)
Estéril
∆T
Infecção
(Necrose Infectada)
Liquefação
Reabsorção
Diagnóstico da Necrose
Pancreática
• Critérios Clínicos
• Tomografia Computadorizada
• Critérios Bioquímicos
PANCREATITE AGUDA GRAVE
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
AVALIAÇÃO POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Acute Pancreatitis: Assessment
of Severity with Clinical and
CT Evaluation
Barra branca – mortalidade
Barra preta - complicações
Balthazar EJ, Radiology 2002; 223:603–613
Balthazar A
Balthazar E
Diagnóstico da
Necrose Infectada
Pancreatite Necrótica
Punção Guiada por CT
Conceitos Básicos
•
A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de Pancreatite
Aguda Severa. Inicialmente apresenta-se como necrose estéril
•
A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de
SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana
•
A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar
do tempo o conteudo necrotico tende a se apresentar mais bem delimitado e
organizado.
•
Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a
chance de infecção.
•
Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre
após a primeira semana na maioria dos pacientes
•
A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não
deve ser indicada
Conceitos Básicos
• A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
• A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados
de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
• A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o
passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem
delimitado e organizado.
• Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é
a chance de infecção.
• Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose
ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
• A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível,
não deve ser indicada
QUIMIOTAXIA
CELS BRANCAS
CAPILARES
E VEIAS
complemento
calicreina
TRIPSINA
quimiotripsina
CAPILARES
elastase
VASOS SANGUÍNEOS
CID
trombina
LIPASE
NECROSE
GORDUROSA
Fosfolipase A2
MEMBRANAS
E SURFACTANTE
Conceitos Básicos
• A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
• A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados
de SIRS, o qual e mais intenso na primeira semana
• A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o
passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem
delimitado e organizado.
• Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e
a chance de infecção.
• Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose
ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
• A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível,
não deve ser indicada
Conceitos Básicos
• A necrose se define em geral 72hs após o início do episódio de PAS
• A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados
de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
• A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o
passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem
delimitado e organizado.
• Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior é
a chance de infecção.
• Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose
ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
• A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível,
não deve ser indicada
Pancreatite Aguda Necrótica
• Fatores morfológicos X mortalidade
(Beger 1986) - N = 205
Necrose
Intrapancreática
< ou = 30%
pacientes
mortalidade
N (%)
N (%)
79 (39%)
6 (8%)
entre 30% e 50% 75 (37%) 18 (24%)
> 50%
51 (25%) 26 (51%)
Conceitos Básicos
• A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS
• A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados
de SIRS, o qual é mais intenso na primeira semana
• A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o
passar do tempo o conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem
delimitado e organizado.
• Quanto maior a quantidade de necrose maior é a mortalidade e maior e
a chance de infecção.
• Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose
ocorre após a primeira semana na maioria dos pacientes
• A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível,
não deve ser indicada
Pancreatite Aguda Necrótica
e a Cirurgia :
Historia natural da Infecção
• Necrose Pancreática => Infecção
– Bradley (1995) - 176 pacientes ( 4 estudos )
1 a 7 dias 8 a 14 dias 15 a 21 dias > 21 dias
infecção
15%
23%
28%
34%
Conceitos Básicos
•
A necrose se define em geral 72hs apos o início do episódio de PAS
•
A Pancreatite Aguda Severa frequentemente cursa com graus variados de SIRS, o qual é
mais intenso na primeira semana
•
A Necrose se apresenta inicialmente na forma não organizada. Com o passar do tempo o
conteudo necrótico tende a se apresentar mais bem delimitado e organizado.
•
Quanto maior a quantidade de necrose maior e a mortalidade e maior e a chance de
infecção.
•
Quanto mais intenso e duradouro o SIRS associado com necrose, maior a chance de
infecção precoce.
•
Na história natural da Pancreatite Aguda Severa a infecção da necrose ocorre após a
primeira semana na maioria dos pacientes
•
A cirurgia precoce apresenta piores resultados e, sempre que possível, não deve ser
indicada
Pancreatite Aguda Necrótica e a
Cirurgia : Quando?
• Momento da intervenção x mortalidade
– Bradley (1995)
4 a 7 dias
mortalidade
8 a 14 dias
>15 dias
32 pac
47 pac
183 pac
38%
28%
15%
Necrose Estéril
Não Organizada
∆T SIRS
Necrose Infectada
Não Organizada
Necrose Estéril Organizada
Necrose Infectada
Organizada
Liquefação
Abcesso
Absorção
Necrose Estéril
Não Organizada
Necrose Infectada
Não Organizada
∆T SIRS
Necrose Estéril Organizada
Necrose Infectada
Organizada
Liquefação
Abcesso
Absorção
Prevenção da Infecção da Necrose Pancreática :
Estudos Randomizados
?
Infecção da necrose
relaparotomias
mortalidade
Early antibiotic treatment for
severe acute necrotizing pancreatitis:
a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Ann Surg. 2007 May;245(5):674-83
Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, Imrie CW, Johnson CD, Knaebel HP,
Laterre PF, Maravi-Poma E, Kissler JJ, Sanchez-Garcia M, Utzolino S.
Division of General Surgery, University of Washington, 1959 NE Pacific Street, Seattle, WA 98195, USA. [email protected]
CONCLUSIONS: This study demonstrated no statistically significant difference
between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality,
or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic
antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.
Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic
necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis:
evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Gastroenterol. 2008 Jan;103(1):104-10.
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS.
Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai, China
.
Profilaxia Indicações ??
•
•
Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis
H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch
Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005
Indicações de antibiótico profilático (Indicações hipotéticas) :
1 – Pancreatite Aguda Severa com instalação precoce (ESAP)
2 – Pancreatite Necrótica > 50%
Pancreatite Aguda
Tratamento Cirúrgico da Necrose
• NECROSECTOMIA
CONVENCIONAL – Drenagem da loja pancreática, fechamento da
cavidade, relaparotomias não programadas
ABERTA
FECHADA
– Drenagem aberta, lavagens programadas
(Bradley )
– Drenagem da loja pancreática, fechamento da
cavidade, lavagem contínua ( Beger )
Necrose Pancreática Infectada
mortalidade
Tratamento
cirúrgico
no de pts
óbitos
mortalidade
%
convencional
76
32
42,1%
113
24
21,2%
121
24
19,8%
Wilson,Allardyce,Warshaw
aberta
Bradley,Garcia,
Wertheimer,Shein
fechada
Larvin,Bassi,Beger
Pancreatite Aguda
Necrosectomia + Drenagem Fechada
Pancreatite Aguda
Necrosectomia + drenagem fechada
+ lavagem contínua (Beger)
2o DIA P.O.
5o DIA P.O.
Pancreatite Aguda e Reoperação
Surgical treatment for severe acute pancreatitis:
extent and surgical control of necrosis determine outcome.
Gotzinger P et cols. World J Surg 2002 Apr;26(4):474-8
• 340 pacientes operados
• 270 pacientes reoperados (79,4%)
– 196 revisões
– 74 reoperações programadas
Cirurgia na Pancreatite Aguda
Sumário
• Pancreatite Aguda Leve
• Etiologia Biliar – colecistectomia
• Pancreatite Aguda Severa
ICTERÍCIA
Tratamento Endoscópico
PRECOCE
• Necrose Estéril – observação
• Necrose Infectada Não Organizada – cirurgia
• Necrose Infectada Organizada – cirurgia , métodos adicionais em
avaliação
• Coleções fluidas agudas – observação
• Pseudocisto Sintomático ou > 6,0cm - Cirurgia, métodos adicionais
com aceitação crescente
• Abcesso Pancreático – Cirurgia, métodos adicionais em avaliação