Transcript 輸血の歴史
造血幹細胞移植 福井大学輸血部 浦崎芳正 移植における基本用語 • 移植片: 移植するもの（造血幹細胞・腎臓など) • 患者と提供者の関係 – ドナー: 移植片を提供する方 – レシピエント: 移植を受ける人（患者） • 移植の種類 – 同種移植: 同一種から同一種 – 同系移植: 遺伝子が完全に一致したもの – 自己移植: 自分から自分 造血幹細胞移植の目的 白血病に対する化学療法の限界 毒性 抗 腫 瘍 効 果 化学療法剤 骨髄 消化管 白血病 ナディア 寛解 抗腫瘍剤 • 化学療法剤は正常細胞と悪性細胞を区別できない • 抗腫瘍剤に対して感受性が高いのは造血幹細胞 • 自己造血を完全に破壊する量の化学療法剤は投与でき ない 造血幹細胞移植による造血支持 放射線 化学療法剤 自己 同種 白血病 造血幹細胞移植 • 自己造血（白血病）を完全に破壊する治療 • 造血を支持するために造血幹細胞を移植 造血幹細胞移植の目的(まとめ) • 骨髄毒性を無視した大量治療薬による抗 腫瘍効果 – 骨髄破壊的な治療で生じる血液毒性の回避 – 骨髄以外の毒性（肝臓や肺）は回避しない • 白血病や他の悪性疾患に対する免疫療法 – 大量化学療法＋同種免疫療法 造血幹細胞種類と特徴 骨髄 末梢血 臍帯血 G-CSF投与 ドナーの負担 全身麻酔 ほとんどない 体外循環 自己血貯血 要 不要 不要 採取 確実 ほぼ確実 患者＜30kg 造血回復 標準 早い 遅い 拒絶 少ない 少ない 多い *GVHD 標準 慢性は多 少ない い? **HLA適合度 厳密 厳密 あまい *GVHD: graft vs host disease, **HLA: human leukocyte antigen 成人造血幹細胞移植の適格条件 • 同種移植では適切なドナーの存在が前提 • 自己移植 – 70歳未満 – 同種移植よりは全身状態は良くなくても可能 • 同種移植 – 55歳未満 – 全身臓器の保たれている患者 • RIST – どの程度の合併症や年齢まで許容できるか臨床研 究が進行中 自己造血幹細胞移植の適応(成人) • 大量抗がん剤で治癒・予後改善が見込める – 再発したHodgkinリンパ腫 – High risk non-Hodgkinリンパ腫 – 多発性骨髄腫 同種造血幹細胞移植の適応(成人) • 大量抗がん剤だけでは治癒が見込めない – – – – 急性非リンパ性白血病第二寛解期 急性リンパ性白血病（フィラデルフィア陽性） 慢性骨髄性白血病 骨髄異形成症群 骨髄における造血 造血幹細胞移植 前処置 合併症に対する支持療法 レシピエント ドナー 日数 造血幹細胞移植 (day 0) 前処置（コンディショニング）の役割 • 前処置は免疫抑制と抗腫瘍効果の２つを担う • レシピエントの免疫抑制 – ドナー細胞を生着させる準備として必須 • 抗腫瘍効果 – ドナー細胞の生着には必ずしも必須ではない – 治療効果を強力にしたければ骨髄破壊的にする 造血幹細胞における免疫療法の役割 Zittoun et al, NEJM 1995; 332: 217-223 同種移植 自己移植 化学療法 • 急性白血病患者において – 自己移植では大量の治療薬により治療成績を向上させた – 同種移植では大量の治療薬に加え、同種免疫力が治療成 績をさらに向上させた ドナーの条件 • 健康であること – 採取処置による健康被害防ぐ • Human leukocyte antigen (HLA)の一致 • HLA-A, B, DRを適合 – – – – 自己 同系 同胞 非血縁 (100%) (100%) (25%) 骨髄採取の実際 麻酔科医師 • • • • 骨髄液 全身麻酔 後腸骨棘付近 骨髄液を患者体重あたり15 ml/kg 自己血貯血が必要（600 ml以上採取する場合） 造血幹細胞移植の手技 造血幹細胞 移植片として造血幹細胞を多く含む血液を輸 血する 容積が少なければ凍結保存可能 G-CSFによる末梢血幹細胞の動員 末梢血幹細胞採取 （/mm3） **G-CSF皮下投与 *CD34+細胞数 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 投与前 2 3 4 5 6 14（日目） *CD34陽性細胞: 造血幹細胞, **G-CSF: granulocyte-coloy stimulating factor 末梢血幹細胞採取の実際 末梢血幹細胞 • 50-60 ml/minで体外循環し150 ml/Kgの血液を処 理する • 末梢血幹細胞の容量は100 ml前後 臍帯血採取の実際 • 妊婦の同意を得る • 検査を行う – 感染症 – 先天性代謝疾患 • 胎児の娩出後臍帯血を凍結保存 造血幹細胞移植の合併症 • Regimen-related toxcity (RRT) – 抗腫瘍剤と放射線 – Veno-occlusive disease • コンプロマイズドホストに対する感染症 – 好中球減少＋細胞性免疫抑制状態 • 移植片対宿主病 (Graft vs host disease) – 移植したリンパ球がホストを障害する • 生着不全・拒絶 有害事象による同種移植のnon-relapse motality≒30% 移植片対宿主病 （GVHD） • 急性移植片対宿主病 – 移植したリンパ球 – 好発は肝臓、皮膚、消化管 • 慢性移植片対宿主病 – 造血幹細胞から分化したリンパ球 – SSc、SjSなどの自己免疫様病態 – 免疫不全 • 移植片対白血病効果の裏返し • 移植患者のADLの鍵を握る 急性移植片対宿主病 (acute GVHD) 同種造血幹細胞移植後の感染症 成人造血幹細胞移植のドナー • 血縁をまず考慮 – 末梢血か骨髄かはそれぞれ – ドナーの安全性に十分配慮 • 血縁ドナーの無い場合 – 骨髄バンクを検索 • 骨髄バンクでは骨髄のみ可能 • 末梢血幹細胞採取は認められていない • それでもドナーが無いときは臍帯血も考慮する 骨髄バンク • 血縁ドナーの無い場合 – 骨髄バンクを検索 • 骨髄バンクでは骨髄のみ可能 • 骨髄移植推進財団：平成3年12月18日に設立 Japan Marrow Donor Program（JMPD） • ドナー登録者数は約20万人(平成16年12月現 在) • 骨髄バンクを介した骨髄移植例数は6000例 骨髄バンク移植 (ドナーの立場でJMPD HPより) 1.あなたの白血球の型（HLA 型）が、患者さんと適合した場合は、 ドナー候補者の1人として選ばれたことを骨髄バンクからご連絡 します。 2.骨髄バンクから送られる質問票にお答えください。その後コー ディネーターとの面談があり、骨髄提供に関する詳しい説明が あります。 3.骨髄移植を成功させるために、さらに詳しい血液検査と健康 チェックを行います。DNAタイピングという方法で精密な適合度 を確認します（確認検査）。 4.ご家族の同意を含めた最終的なご本人の意思が確認されます（最 終同意）。 5.安全な採取に備えて健康診断が行われます（術前健診）。 6.骨髄液の採取に伴う貧血を防止するために、事前にドナーご本人 の自己血を採取し、骨髄採取時の輸血用に保存しておきます。 7.骨髄提供には入院が必要です。骨髄採取の前日か前々日に入院し ていただきます。通常4～5日で退院できます。 8.骨髄採取は全身麻酔下で行われます。骨髄液は腰骨から通常500 ～1000ml採取します。 9.採取後は、通常2～3日で退院できます 骨髄バンクの問題点 • ドナーの不足。目標３０万人。米国、台湾、 韓国バンクも可能。 • ドナーの負担。有害事象の存在。安全性委員 会による健康フォローアップ • 移植までの期間。コーディネートー迅速コー スによる100日以内移植をめざす。 • 新感染症など。クロイツフェルトヤコブ病、 ウエストナイル熱、インフルエンザやSIRSの 流行 臍帯血バンク • 血縁ドナーも骨髄バンクも困難な場合など • 日本さい帯血バンクネットワーク：1999年８月発足 それぞれ独立した11個の地域バンクの集合体 • コーディネートの必要がなく、移植までの期間が短 い • 臍帯血バンクを介した累計移植実施症例数 2146例 臍帯血バンクの問題点 • 細胞数の不足 複数臍帯血同時移植スタート • 生着までの期間が長い • DLIができない