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APPAREILLAGES RESPIRATOIRE A DOMICILE DES
PATIENTS
QUELS PATIENTS ?
QUELS APPAREILS ?
QUELS PROBLEMES ?
DR Gilles Gonzalez
Service Medecine C
Pneumologie
CH Sens
Quels patients ???

Syndrôme des apnées du sommeil

Obstructif

Central et cheyne stockes

Syndrôme obésité hypoventilation

Syndrômes restrictifs sévères

P.P.C
P.P.C auto
asservie
V.N.I

Sequelles de tuberculose

Cyphoscoliose

Maladies neuro-musculaires ( SLA, Myopathie
etc )
Mucoviscidose, DDB, BPCO, Fibrose pulmonaires
Ventilation assistée inferieure à 12h
Oxygenotherapie
Indication de l oxygenotherapie a
domicile
Aide à la toux dans les maladies
neuro musculaires.
QUELS APPAREILS ?
Quelle Interface ???
Masque nasal,
narinaires
ou naso-buccal
Avec fuite
Intentionnelle
(eviter le
Rebreathing de
Co2 )
Mode Ventilatoire normal
PRINCIPE DE LA VENTILATION DANS
LE Syndrôme d apnées du sommeil obstructif
Le concept est celui d' une attelle
Pneumatique destinée a maintenir
les voies aériennes perméables.
Cela depuis la publication de sullivan
Traitement par PPC
( pression positive continue )
L appareil est réglé soit à une pression fixe après une « titration » qui
va déterminer le niveau de pression idéal.
Soit l appareil dans certaines situations va être laissé en mode
« Autopiloté »
En auto-piloté
Le niveau navigue entre deux
Pressions haute et basse
Fonction :
- vibrations
- chute de debit
Type d appareil
Prescription initiale




Reglage de la pression en autopilotée entre +4 et +16 cmh2o
Titration sur plusieurs jours à domicile pour determiner quel est le
niveau de pression qui permet de resoudre 90% à 95% des
événements obstructifs.
Passage en pression fixe au 90eme Percentile.
Parfois il est possible de laisser en auto-piloté : en absence de
comorbidité respiratoire et d'insuffisance cardiaque.

Delta de pression important durant la nuit

Inconfort de la pression fixe
Problémes liés a l interface.


Taille non adaptée
Blessure liée à l interface ( arrête nasale )
–
Arrêt de la PPC 5 jours
–
Changement interface ( narinaire par ex )
–
Pansement alginate Fin sur l arrête du nez

Bouche sèche la nuit : bouche ouverte ( mentonnière ? )

Écoulement nasal avec obstruction intermittente ==> Humidification

Gène du fait du Bruit d'air ===> possibilité d utiliser un masque sans
fuite + raccord spécifique assurant la fuite intentionnelle et l absence
de « rebreathing » de Co2.
Problémes liés a l appareil de PPC



Pression trop forte génante .

Niveau de pression fixe trop élevée ( repasser en
autopiloté )

Fuite dans le circuit avec compensation de
pression
Impression d'etouffer :

Asynchronisme patient-machine

Niveau de pression trop élevé

Persistance des apnées ==> refaire titration
Eau dans le tuyau !! ===> Pb de condensation du fait du Delta
de T° entre la piece et l eau rechauffée dans l humidificateur.
Problémes liés au Patient

Essentiellement Angoisse et sensation de
Claustrophobie ==> compliqué !! cause
d echec.


Apnées Centrales ==> revoir enregistrement et changer appareil.
Déni et refus de la PPC, frequent,
là encore peu de « recettes » , etudier
la possibilité d' une orthese d avancée
Mandibulaire. Remboursée en cas de refus ou intolérance de la PPC.
Syndrôme des apnées du sommeil Central

Rare par Rapport au SAS obstructif

Inf à 10% de l incidence du SAOS

Syndrome Hétérogène avec de multiples situations cliniques

Très Fréquent au décours de l insuffisance cardiaque

Facteurs pronostic indépendant.
SAOS=>hypopnée
obstructive
SACS=>hypopnée Centrale
Traitement du SACS ==> particulier
Ventilation auto-asservie pour le traitement symptomatique
des patients
insuffisants cardiaques ayant une respiration de CheyneStokes ou souffrant d’apnée centrale du sommeil, avec ou
sans obstruction des
voies aériennes supérieures.
La ventilation non invasive
INDICATIONS, PRINCIPES,
PROBLEMES ????
Principe de ventilation dans les VNI
à deux niveaux de pression.

Patient le plus souvent Restrictifs :

Sequelles BK

Cyphoscolioses

Obésité hypoventilation

Neuro musculaire

Plus accessoirement discutée dans les situations ou
il existe une hypoventilation alvéolaire c'est à dire
une hypercapnie.
Principe Mecanique !!
Ventilation mécanique avec circuit classique
PRONOSTIC TRANSFORME DEPUIS L AVENEMENT DE LA
VENTILATION ;
Principe

La ventilation spontanée depense de l energie dans un systéme à
faible pression :

La Ventilation mecanique fournie l energie necessaire le regime de
pression est plus elevé.

Deux modes

Historique ==> Volumétrique

Actuellement en majorité ==> ventilation
en pression
EQUIVALENCE DES MODES VENTILATOIRES
PRINCIPES DE BASE.


Patient symptômatiques :

Dyspnée

Signes hypercapnie

Dignes IVD
Indication elective :


Lorsque la fonction pompe ventilatoire est touchée
La fonction « parenchyme » etant corrigée par l
oxygenotherapie.
VENTILATION A DEUX NIVEAUX DE PRESSION PAR
MASQUE NASAL OU NASO BUCCAL .
Masque avec Fuite
intentionnelle
( avec Trou )
Évite ré-inhalation de Co2
Reglages initiaux et surveillance
Variables réglées
1/ La PEP ( pression expiratoire )
2/ l IPAP ( pression inspiratoire )
3/ La frequence ( qui en mode ST est une frequence de sécurité )
4/ La pente
5/ le Timin et Timax ou encore TiTot ou encore rapport I/E c'est en fait
la même chose que l on regle à savoir le cyclage de l appareil
6/ le Trigger
7/ consigne : respirer selon sa frequence en gardant la bouche close (
c'est le patient qui commande---- pas la machine!!)
Illustration shématique
Critéres d'efficacité
Diminution du travail respiratoire
1/ Le patient se sent bien sous l appareil
2/ pas de mise en jeux des muscles respiratoires accessoires
3/Le Vt insufflé se situe entre 8 et 10 ml/kg
4/ la saturation est correcte.
Exemple
Les problémes ???
1/ le patient déclenche mais « l air ne vient pas assez vite »
- Augmenter la pente
- Augmenter la pressurisation ( IPAP)
2/ le patient ne declenche pas à chaque fois ?
- Sensibilité du Trigger
- Pb d'auto PEP
3/ « Trop d'air » la machine m'etouffe !!
- Diminuer la pente ou l IPAP
4/ le patient a des fuites buccales ==> Masque naso buccal
Problémes plus simples
1/ Fuites au Masque
- compensation des fuites par la machine qui augmente
sont débit d'air pour maintenir la pression prescrite
- Impression d’étouffement
- réadapter le masque ou le changer.
2/ Fuite sur le circuit
- Verifier l integrité du circuit et en particulier du Tuyau
Annelé ( peut se fendre )
3/ Si le patient est insatisfait et pas de solution evidente ==> demander
compte rendu et rapport d'appareillage au prestataire.
Exemple de resumé de compte rendu
appareil.
Conclusions
1/ Quelques notions a connaître
2/ Savoir quelle est la raison de l appareillage.
3/ Détecter les problèmes liés au matériel car simple à cherher : et
representent 60 à 80% des causes de mauvaise tolerance .
- Problèmes d'interface (masque nasal)
- Problème de fuite
4/ Ne pas hésiter a demander le rapport d observance au prestataire.
5/ Si le patient et/ou l entourage décrit des episodes de troubles de
conscience sous ou après l appareillage. Hospitalisation et recours
specialisé.
Quand tout est callé !!
on peut se reposer !