Transcript המעורבות של רצפת האגן בבעיות תפקוד מיני אצל גברים ונשים תפקידי רצפת האגן

‫המעורבות של רצפת האגן בבעיות תפקוד מיני אצל‬
‫גברים ונשים‬
‫טלי יהודה רוזנבאום ‪BS, P.T.‬‬
‫פיזיוטרפיסטית אורוגינקולוגית ויועצת מיניות מוסמכת‬
‫‪www.physioforwomen.com‬‬
‫תפקידי רצפת האגן‬
‫• מתן תמיכה לאיברי האגן (שרירי ‪ PC‬ו‪)IC-‬‬
‫וסיוע בסגירה רצונית של סוגרי שלפוחית‬
‫השתן ופי הטבעת שנחוצה לצורך איפוק‬
‫בעשיית הצרכים (‪.)PR/EAS‬‬
‫• מחקרים מראים ששיקום רצפת האגן מהווה‬
‫טיפול יעיל להשבת יכולת האיפוק אצל נשים‬
‫הסובלות מדליפת שתן במאמץ )‪(USI‬‬
‫)‪(Hay-Smith, 2001‬‬
‫אימון רצפת האגן כטיפול ב‪USI -‬‬
‫הביא לשיפור בתפקוד המיני‬
‫• שיפור באיכות החיים ובפעילות המינית של נשים‬
‫שסובלות מ‪ USI-‬ב‪.(Bo, 2000) RCT-‬‬
‫• שיפור בחשק‪ ,‬בהתעוררות המינית ובהשגת אורגזמה‬
‫תועד אצל נשים שעברו שיקום של שרירי רצפת האגן‬
‫)‪(Beji, 2003) (n=42‬‬
‫• המסקנה‪ :‬לאימון שרירי רצפת האגן יש השפעה חיובית‬
‫על איכות החיים וחיי המין‪.‬‬
‫מה חלקה של רצפת האגן בתפקוד המיני?‬
‫• רצפת האגן מעורבת ככל הנראה בעוררות מינית‬
‫ובאורגזמה הן אצל נשים והן אצל גברים‬
‫• רצפת האגן היא ככל הנראה הגורם המקשר בין‬
‫חוסר תפקוד מיני לבין בעיות ארוגנטליות‬
‫ואנורקטליות‬
‫• היפרטונוס של רצפת האגן הוא גורם משמעותי‬
‫בהופעת הפרעות כאב ביחסי המין‬
‫‪Bulbocavernosus/ischicavernous‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ראשיתו בחיץ הנקבים (‪)PB‬‬
‫ונמשך עד לדגדגן‬
‫מקיף את פתח הנרתיק‬
‫ומצר אותו‬
‫סיבים קדמיים לוחצים על‬
‫‪ ddv‬ושומרים על הזקפה‬
‫משמש כסוגר שמתכווץ‬
‫בזמן אורגזמה‬
‫מכסים את פני ענפי הדגדגן‬
‫ועוזרים בהזדקרותו‬
‫מעכבים זרימה החוצה של‬
‫דם ורידי‬
‫• פועלים יחד עם סוגרי‬
‫השופכה ועם ‪deep‬‬
‫‪transv perineal‬‬
‫התפקוד המיני הנשי‬
‫גירוי‪ /‬אורגזמה‬
‫במהלך אורגזמה שרירי רצפת האגן מתכווצים בקצב מהיר של כ ‪0.8‬‬
‫שניה )‪(Masters, 1974‬‬
‫• מחקרים קודמים הציעו ששרירי רצפת אגן חזקים חיוניים להשגת‬
‫אורגזמה )‪(Chambless et al. 1984‬‬
‫• שרירים חלשים לא מצליחים ליצור חיכוך וגינלי או זרימת דם‬
‫מספקת‪ .‬שרירי ‪ BC/IC‬הם חיוניים עבור אורגזמה ‪(Graber et al.‬‬
‫)‪1979‬‬
‫• תגובה גניטלית מושגת בזכות התכווצויות‬
‫‪ levator ani‬שמגביהות את הרחם וגורמות לנרתיק להתרחב‪.‬‬
‫)‪(Shafik, 2000‬‬
‫• התכווצויות רצוניות של רצפת האגן השתחית יכולות להעצים את‬
‫חווית האורגזמה‬
‫• )‪(Berman and Goldstien, 2001‬‬
Vaginal Pulse Amplitude (VPA) &
pelvic floor EMG probe
VPA and EMG during Sexual, Sexually threatening, Threat, and
Neutral film
VPA
EMG
Both & Laan, 2007, Journal of Sexual
Medicine
‫האם אימון רצפת האגן אכן משפרת‬
‫את הפוטנציאל האורגזמי?‬
‫• ‪ ,N=46‬נשים עם רצפת אגן תקינה שאינן חוות‬
‫אורגזמה‪ 3 ,‬קבוצות‪ 12 :‬שבועות של אימון רצפת‬
‫האגן‪ ,‬שיטות הרפיה‪ ,‬וביקורת )‪(attn control‬‬
‫• לא נמצא שיפור בחווית האורגזמה‬
‫• מסקנה‪ :‬לתרגול רצפת אגן לא נמצא ערך עבור‬
‫נשים עם מתח שרירים נורמלי‪ ,‬אבל יתכן שנשים‬
‫עם מתח שרירים נמוך יפיקו תועלת מהתרגול‬
‫)‪• (Roughan, 1981 JSMT‬‬
‫גורמים המשפיעים על מיניות האשה‬
‫פסיכולוגיים‬
‫גופניים‬
‫התפקוד המיני‬
‫של האישה‬
‫השפעות‬
‫תרבותיות‬
‫וחברתיות‬
‫קשרים בין‬
‫אישיים‬
‫‪Adapted from Basson. Clinical Updates in Women’s Health Care 2003;11:1-94.‬‬
NANC = nonadrenergic-noncholinergic.
Goldstein I, and the Working Group for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am.
August 2000:70-75.
®
NANC = nonadrenergic-noncholinergic.
Goldstein I, and the Working Group for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am.
August 2000:70-75.
®
‫שרירי ‪ Bulbocavernous‬ו‪Ischiocavernous-‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חלק מהמשולש‬
‫האורוגניטלי השטחי‬
‫)‪(SUT‬‬
‫נחוצים שניהם עבור‬
‫זקפה‬
‫מגביר לחץ‬
‫‪intercavernous‬‬
‫שריר‪bulbocavernous‬‬
‫מסייע בשמירה על‬
‫הזקפה על ידי יצירת‬
‫לחץ על וריד ה‪DDV -‬‬
‫של הפין‬
‫)‪(Dorey, 2004‬‬
‫זקפה ושפיכה‬
‫• פעילות שרירי ‪ PF‬מגבירה‬
‫את זרימת הדם אל הפין‪.‬‬
‫במהלך האורגזמה‬
‫• התכווצויות קצביות של‬
‫שרירי רצפת האגן נתפסות‬
‫כתחושת עונג‬
‫• שרירי רצפת האגן פעילים‬
‫בזמן השפיכה‬
‫)‪(Shafik, 2000‬‬
‫שיקום רצפת האגן עבור בעיות‬
‫זיקפה‬
‫• ‪ ED N=150‬כתוצאה מדליפה ורידית‬
‫השוואה אקראית של ‪ (72)FES ,PFE, EMG‬כנגד ניתוח‬
‫(‪ 42% )72‬היו מרוצים דיים מהתוצאות וסירבו לניתוח ‪.‬‬
‫)‪(Claes, 93‬‬
‫• ‪ 47% N=51‬רכשו מחדש את היכולת להגיע לזקפה מלאה‬
‫לאחר טיפול שכלל אימון רצפת האגן‪ ,‬ביופידבק וגירוי חשמלי‬
‫)‪(Van Kampen, 2003‬‬
‫• הגברים בקבוצה המטופלת הראו שיפור משמעותי בממוצע‬
‫המדדים השונים עבור זקפה ‪N = 51‬‬
‫‪ED-EQoL, IIEF‬‬
‫‪40.0% participants attained normal function,‬‬
‫‪(Dorey et al. 2004).‬‬
‫שיקום רצפת האגן עבור שפיחה‬
‫מוקדמת\מעוכבת‬
‫• ‪ 61%‬מהמטופלים עם ‪ PE‬היו מסוגלים לשלוט ברפלקס‬
‫השפיכה )‪. (La Pera ,1996‬‬
‫• ניתן לעכב את רפלקס השפיכה באמצעות הרפייה‬
‫מכוונת של שרירי ‪ BC‬ו‪ .IC -‬זאת ע"י "שחרור" שרירי‬
‫‪ levator ani‬תוך כדי המנעות מ‪ .valsalva -‬זוהי טכניקה‬
‫נלמדת שניתן להשיג בה שליטה בעזרת ביופידבק על‬
‫רצפת האגן‪.‬‬
‫‪FSD & LUTS‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪ 40-46%‬מהנשים שסובלות מ‪ LUTS-‬סובלות גם‬
‫מבעיות בחיי המין )‪. (Salonia et al. 2004‬‬
‫בניסויים קליניים‪ 1/3 ,‬מהמטופלות שסובלות‬
‫מצניחה דיווחו שחיי המין שלהם נפגעו‬
‫)‪. (Barber, et al. 2002‬‬
‫ליבידו נמוך‪ ,‬יובש בנרתיק‪ ,‬משגל מכאיב‪ ,‬ירידה‬
‫בתדירות האורגזמה ובעוצמתה וירידה בשביעות‬
‫הרצון הכללית ממין מאפיין נשים עם בעיות דליפת‬
‫שתן ‪(Handa et al. 2004).‬‬
‫דליפת שתן במהלך פעילות מינית‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫התפקוד והחשק המיני ניזוקים במקרים של‬
‫דליפת שתן במהלך משגל בשל בקרת‬
‫סוגרים לקויה‬
‫דליפת שתן יכולה להתרחש במהלך חדירה‬
‫)‪ , (USI‬אורגזמה )‪ (OAB‬או שניהם‪.‬‬
‫‪ 29%‬בנשים צעירות במרפאה‬
‫אורוגנקולוגית (‪)Gordon, 1999‬‬
‫צורך בהסברה וחיזוקים לגבי שפיכה נשית‬
‫‪ LUTS‬ובעיות בתפקוד מיני של הגבר‬
‫• מחקרים שונים הצביעו על כך שגברים שסובלים מ‪LUTS-‬‬
‫סובלים גם מבעיות בתפקוד המיני‪ ,‬בעיקר ‪ ED‬ופליטה‬
‫מוקדמת‪ .‬הדבר קשור גם להזדקנות ולפקטורים נוספים‪.‬‬
‫)‪.(Rosen, et al 2004) MSAM-7‬‬
‫• מנגנונים שונים מנסים להסביר מדוע ‪ LUTS‬וחוסר תפקוד‬
‫מיני מופיעים יחד )‪.(McVary, 2006‬‬
‫‪• LUTS is the second most important risk factor of sexual‬‬
‫‪dysfunction after age:‬‬
‫)‪(Vallancien G, et al. J Urol. 2003;169:2257-2261.‬‬
MSAM-7 Study: Sexual Activity
Declined
With Increasing Severity of LUTS
Independent of Age
Average Number of Sexual
Activities per Month*
10
9
8
7
8.6
7.6
LUTS
6.6
None
Mild
Moderate
Severe
5.7 5.7
6
4.9
5
4.6
3.7
4
3
4.0
3.5
2.6
1.7
2
1
0
50-59
60-69
70-79
Age (Years)
*Among total sample (N=12,815)
Rosen R, et al. Eur Urol. 2003;44:637-649.
MENU
Theories explaining common etiology
b/w ED and LUTS
•
•
•
•
•
•
reduced production of NOS/NO in the pelvis
Autonomic hyperactivity and metabolic syndrome
Alpha 1 adrenoreceptors
Rho-kinase activation
Pelvic atherosclerosis
Sex hormones
TORRES J Sex Med 2007
‫תסמינים של היפרטונוס או היפוטונוס‬
‫של שרירי רצפת האגן הם גורם אפשרי לתסמינים המשולבים‬
.‫האלו ויכולים להפיק תועלת מתרגול רצפת האגן‬
Chronic Pelvic Pain
‫תפקוד לקוי של רצפת האגן הינו‬
‫מרכיב במשגל כואב‬
‫• ‪ 90%‬מהנשים שסובלות‬
‫מכאב שנובע מ‪VVS -‬‬
‫סובלות גם מפתולוגיה‬
‫כלשהי של רצפת‬
‫‪(Reissing, et al‬‬
‫האגן‬
‫)‪2005‬‬
‫• אצל ‪ 77%‬מהסובלות‬
‫מוגיניסמוס גם מופיע‬
‫עצירות‪ .‬נראית עליה‬
‫בטונוס שריר‬
‫הפיובורקטליס שגוברת‬
‫במאמץ ‪dysenergia‬‬
‫)‪(Graziottin, 2005‬‬
‫ביופידבק ופיזיותרפיה‬
‫• ‪ BF‬של רצפת האגן מביא לשיפור של כ‪ 50%-‬אצל‬
‫סובלים מ‪VVS (Glazer,1995)-‬‬
‫• מחקרים נוספים הניבו תוצאות דומות‬
‫)‪.(Bergeron, 2001 Mckay, 2001‬‬
‫• טכניקות טיפול נוספות תוארו בספרות‪ ,‬בינהן‬
‫תרפיה מנואלית‪ ,‬אולם יש צורך במחקרים נוספים‬
‫על מנת להוכיח יעילות‪) Rosenbaum, 2005).‬‬
‫תרפיה מנואלית משפרת את‬
‫האורגזמה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪Wurn ( 2004) Medscape‬‬
‫‪N=29‬‬
‫שחרור רקמות ספציפי לטיפול בבעיות פוריות‬
‫ובכאבי בטן תחתונה‬
‫מסקנה‪ :‬שיפור בכל היבטי התפקוד המיני‬
‫בכללם סיכוך בעת התעוררות מינית ושביעות‬
‫רצון )‪(FSFI‬‬
‫לכידה ע"י עצב ‪PGAD /pudendal‬‬
‫• רגישות עצבית )של עצבי‬
‫‪pudendal ilioinguinal,‬‬
‫‪ genitofemoral‬או‬
‫‪ )iliohypogastric‬גורמת‬
‫ללכידת דם באיברי המין‪,‬‬
‫שתוצאותיה הן היפרטונוס‬
‫בשרירי רצפת האגן ויצירת‬
‫לחץ‪.‬‬
‫• רקמת החיבור )‪(fascia‬‬
‫סביב העצבים לוכדת את‬
‫הדם ומשמרת את הגירוי‬
‫המיני הגבוה למרות שהיתה‬
‫אורגזמה‬
‫כאבי אגן אצל הגבר‬
‫• כאב אגן כרוני אצל הגבר )‪ (CPPS‬מקושר‬
‫לבעיות בתפקוד המיני‪ ,‬בכללם ‪PE ,ED‬‬
‫ושפיכה ואורגזמה מלווים בכאב )‪. (Potts, 2003‬‬
‫• אצל גברים עם כאבי אגן נראה חוסר יציבות‬
‫של שרירי רצפת האגן בהשוואה‬
‫לנורמלים )‪. (Glazer, 2006‬‬
‫• ביופידבק על רצפת האגן נבדק ונמצא יעיל‬
‫בטיפול בגברים עם ‪(Cornel, 2005 ( .CPPS 3‬‬
‫)‪(Ye,2003‬‬
NIH Classification of Prostatitis
• Category I
– Acute Bacterial Prostatitis
• Category II
– Chronic Bacterial
Prostatitis
• Category III
– Chronic Pelvic Pain
Syndrome
• Category IV
– Asymptomatic
Inflammation
Sexual Dysfunction in Men With CP/CPPS:
Improvement After Trigger Point Release
Paradoxical Relaxation Training
)42 ‫ (גיל ממוצע‬CP/CPPS -‫ סובלים מ‬,N= 146 •
PPPS NIH-CP Sx index ‫• הסימפטומים הוערכו בעזרת‬
‫ היה ליקוי בתפקוד המיני‬92%-‫• לפני הטיפול ל‬
‫ כאב בעת שפיכת זרע‬56%‫ ליבידו ירוד‬66%‫ קשיים בזקפה ובשפיכת זרע‬31%MFRT/TPR -‫• טופלו כחודש ב‬
.‫ בכאב ובתסמינים המיניים‬87% ‫ עד‬77%-‫• שיפור של כ‬
(Anderson, et al 2006 Journal of Urology)
Manual Therapy
Exercise
‫שיקום שלאחר ניתוח‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כריתת הערמונית קשורה להופעת ‪ USI ,ED‬ורצוי‬
‫לעבור שיקום רצפת האגן לאחריה‬
‫אצל נשים‪ ,‬ירידה בתפקוד המיני קשורה לניתוח עבור‬
‫)‪,(Yeni et al. 2003) TVT ,(de Leval 2003‬‬
‫‪USI‬‬
‫ותיקון צניחה ;‪(Holley et al. 1996; Paraiso et al. 1996‬‬
‫‪Nieminen et al. 2003).‬‬
‫כאב‪ ,‬יכולת תנועה מוגבלת ותחושה מופחתת הן‬
‫תופעות לוואי אפשריות של ניתוח‬
‫פיזיותרפיה יכולה לסייע בהגברת הסירקולציה‪ ,‬שיפור‬
‫הניידות של רקמות רכות והגברת עצמת השרירים‬
‫ויציבותם באופן שמשפר את תוצאת הניתוח הכללית‬
‫• מבין הגורמים הרבים‬
‫בבעיות‬
‫שמעורבים‬
‫בתפקוד המיני‪ ,‬נראה‬
‫שיש לרצפת האגן תפקיד‬
‫מפתח‪.‬‬
‫יש‬
‫• לפיזיותרפיסטים‬
‫תפקיד כחלק בלתי נפרד‬
‫המטפלים‬
‫מצוות‬
‫בטיפול‬
‫המעורבים‬
‫בבעיות בתפקוד המיני‪.‬‬
‫מבוקרים‬
‫• מחקרים‬
‫כדי‬
‫נחוצים‬
‫נוספים‬
‫חשיבות‬
‫את‬
‫לאמת‬
‫הטיפול הפיזיותרפיסטי‪.‬‬
‫מסקנות‬