Transcript 1. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở các sản phụ

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
ở bệnh nhân sản phụ khoa
4/13/2015
Sinh hoạt khoa học
Đà nẵng 25 tháng 12 2014
MLT ca TTON đầu tiên
1
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
& THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc
THUYÊN TẮC
HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH (TTHKTM)
Di chuyển
Huyết khối
4/13/2015
2
Venous
Thromboembolism
(VTE)
THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH:
KẺ SÁT NHÂN THẦM LẶNG
Gần 80% VTE không có
triệu chứng 1,2
80%
Không có triệu
chứng1,2
Trên 70% tử vong do
thuyên tắc phổi chỉ được
xác định sau khi tử thiết
2,3
1 Lethen
H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
4/13/2015
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
2 Sandler
3
Huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang
thai và phẫu thuật sản phụ khoa
 Trung Quốc: tỷ lệ HKTM là 1,88/1000 phụ nữ
mang thai
 Macklon NS: nguy cơ bị HKTM khi mổ lấy thai
tăng gấp 2,4 lần so với đẻ đường dưới.
 Bonnar J. Can: mổ lấy thai thì tỷ lệ tử vong vì
thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường.
4/13/2015
4
Số sản phụ bị thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch
ngày càng tăng
TTHKTM : nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho sản phụ
khoa ở các nước phát triển
Nghiên cứu của tác giả Ghaji va CSự công bố trên
American Journal of Obstetric and Gynecology 2013
 Khảo sát trên 64tr sản phụ nhập viện ở Hoa Kỳ từ 1994 2009
 kết quả : tỉ lệ sản phụ nhập viện do VTE tăng 14%
Nguy cơ mắc VTE ở phụ nữ mang thai cao gấp 4 lần và đặc
biệt tăng cao trong giai đoạn hậu sản (6 tuần sau sinh) 21,5 –
84 lần so với phụ nữ không mang thai
4/13/2015
5
Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD ở phụ nữ sau mổ lấy thai
ở Bệnh viện Bạch mai
 Đối tượng nghiên cứu: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm
viện tại khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực
Bệnh viên Bạch mai và Viện Tim mạch Việt nam.
Nằm viện ≥ 5 ngày
Không có triệu chứng HKTM chi dưới qua thăm khám
lâm sàng trước phẫu thuật.
Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là
13,5%
Đinh
Thị Thu Hương và cộng sự. Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới mới mắc bằng siêu âm Doppler ở sản phụ sau mổ lấy thai tại
4/13/2015
bệnh viện Bach Mai năm 2012. Tạp chí Y Học Thưc hành.2014
6
Sự khác biệt về tỉ lệ mắc HKTM ở BN
có dự phòng và không dự phòng
 BN phẫu thuật không dự phòng: tỷ lệ HKTMS là 15-30%,
TTP: 0,2-0,9%
 Anh: BN phẫu thuật phụ khoa có nguy cơ mà không được dự
phòng: HKTMS chiếm 7-40%
 Geerts,2008: tỷ lệ HKTMS ở BN phẫu thuật phụ khoa không dự
phòng huyết khối là 15-40%
 Clarke-Pearson: 40% trường hợp tử vong vì TTP sau PT phụ
khoa, 2/3 tử vong trong 30 phút đầu của TTP
 ACCP 8th: LMWH giảm nguy cơ HKTMS không triệu chứng và TTHKTM có triệu chứng > 70% so với không dự phòng
4/13/2015
7
Nguy cơ tắc tĩnh mạch sau mổ lấy thai
 Tỉ lệ HKTMS sau mổ lấy thai 0,424/1.000 so với đẻ thường
0,173/1.000, tỉ lệ NMP cũng cao hơn 0,4/1.000[1]
 Thông báo của ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy cơ
NMP sau mổ lấy thai 6,7(95%CI, 4,5-10).
 Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,521/1.000[2]. Mổ lấy thai cấp
cứu nguy cơ HKTMS tăng gấp 2 so với mổ có chuẩn bị[1]. Mổ
lấy thai ở tuổi >35 nguy cơ tắc tĩnh mạch đoạn gần
1,2/1.000, NMP 1/1.000.
1:Macklon NS, Scott Med J 1996;41;83-86.
4/13/2015
2:Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999;94;730-734
8
Yếu tố nguy cơ HKTMS
Tiền sử HK-TT TM
 Suy tim mạn
 Béo phì

Quá gắng sức hay chấn
thương cơ
 Bệnh nhiễm trùng
 Suy tim mạn
 Suy tĩnh mạch

Tam giác
Virchow
Ứ đọng tuần hòan
Suy tĩnh mạch
 Béo phì (BMI > 30 kg/m2)
 Thai kỳ
 Đứng lâu (> 6 giờ/ngày)

Bất động
 Di chuyển đường dài
 Tổng trạng kém

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa
- Nguy cơ thấp:
+ Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi không có thêm các yếu tố nguy cơ
- Nguy cơ trung bình:
+ Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen
- Nguy cơ cao:
+ Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi
+ Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/
TTP
+ Tăng tiểu cầu
4/13/2015
Nicolaides AN, IUA guidelines PREVENTION
AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
10
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén
1.Tiền sử bản thân có HKTM
2. Tiền sử gia đình có KHTM
3. Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên
4. Hội chứng kháng PhosphoLipid
5. Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng
6. Liệt chi dưới
7. Tuổi > 35
8. Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 30
9. Số lần mang thai ≥3
10. Giãn tĩnh mạch nặng
4/13/2015
Australian Council on Healthcare
Standards (ACHS) High Risk Factors
11
Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén
11. Tình trạng nhiễm trùng
12. Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày
13. Mổ lấy thai cấp cứu
14. Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ
15. Hỗ trợ sinh sản
16. Mất máu nhiều
17. Mất nước
18. Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài…
19. Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, hồng
cầu hình liềm
4/13/2015
Australian Council on Healthcare
Standards (ACHS) High Risk Factors
12
Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai
- Nguy cơ thấp:
+ Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm
theo
- Nguy cơ trung bình:
+ Tuổi > 35
+ Béo phì BMI > 30
+ Số lần có thai >3
+ Giãn TM lớn
+ Đang trong tình trạng nhiễm trùng
+ Tiền sản giật
+ Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật
+ Bệnh nội khoa kèm theo
+ Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ
- Nguy cơ cao:
+ Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình
+ Mổ lấy thai kèm cắt tử cung
+ Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu
4/13/2015
13
Marik P, Plante L. N Engl J Med 2008;359:2025-2033
Dự phòng huyết khối chưa được áp dụng
ở bệnh nhân nằm viện
Trong số 5451 bệnh nhân có VTTMS cấp, 2726 đã được chẩn đoán tại
bệnh viện. Chỉ có 42% số nầy đã được dự phòng trong vòng 30 ngày
trước khi vào viện.
4/13/2015
14
Các phương pháp dự phòng HKTM
Phương pháp không dùng thuốc
- Vận động sớm
- Tránh mất nước
- Tất áp lực
- Thiết bị nén khí gián đoạn
Statewide Maternity and Neonatal Clinical Guideline: Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in
pregnancy and the puerperium
4/13/2015
15
Các phương pháp dự phòng
thuyên tắc tĩnh mạch
 Thuốc kháng vitamin K (VKAs)
 Heparin thường (UFH)
 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
 Fondaparinux
 Biện pháp cơ học
 Aspirine (ASA)
 Dabigatran etexilate
 Rivaroxaban
4/13/2015
16
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN LIỀU THẤP
 Liều dùng: 5000 tiêm dưới da 2 – 3 lần/ngày
 Hiệu quả dự phòng được chứng minh lần đầu tiên trên tạp
chí Lancet năm1975
 Giảm nguy cơ bị HKTMCD, tắc mạch phổi và tử vong do tắc
mạch phổi
 Tỷ lệ biến chứng chảy máu lớn khá thấp: 0.3 - 2 trường
hợp/1000 bệnh nhân ngày.
 Có thể gây giảm tiểu cầu (nguy cơ giảm tiểu cầu: 3%), cần
phải theo dõi thường xuyên số lượng tiểu cầu.
4/13/2015
17
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Enoxaparin: 40 mg/ngày, tiêm dưới da (hoặc 30mg
2 lần/ngày tiêm dưới da)
Điều chỉnh liều theo chức năng thận: 30 mg/ngày (tránh
dùng nếu mức lọc cầu thận < 30ml/ph)
Nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn Heparin thường
(0.4%), nhưng vẫn cần theo dõi số lượng tiểu cầu
4/13/2015
18
KHÁNG VITAMIN K
Liều thay đổi (Warfarin 5-10 mg/ngày) điều chỉnh liều theo
INR
Dùng ít nhất 48 tiếng rồi đánh giá tác dụng chống đông, và
cần 5 – 7 ngày để đánh giá hiệu quả lâm sàng.
Cần theo dõi chặt chẽ.
Không cần chỉnh liều theo chức năng thận.
Thường được chỉ định trong dự phòng kéo dài
4/13/2015
19
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI
CCĐ TƯƠNG ĐỐI
- Suy thận nặng
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví
dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là
xuất huyết giảm tiều cầu do heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
-Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải.
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ:
aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…)
- Số lượng tiều cầu <100.000/mm3
- Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, phẫu
thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn
cầu
Không dùng chống đông khi có 1 trong các
yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn phương pháp
dự phòng cơ học
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi
nguy cơ xuất huyết đã giảm
4/13/2015
20
Các phương pháp dự phòng HKTM
theo ACCP 8th
Thuốc:
- LMWH: bắt đầu trước phẫu thuật > 12 giờ, kéo dài sau
phẫu thuật ít nhất 1 tuần: Enoxaparin (Lovenox), Dalteparin
(Fragmin), Fondaparinux .
Enoxaparin:
+ 50-90 Kg: 40 mg/ngày
+ < 50 kg: 20 mg/ngày
+ > 90 kg: 40 mg/mỗi 12 giờ
- Heparin không phân đoạn
- Warfarin
4/13/2015
21
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI
CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬT
Phụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin
liều thấp 100mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt
đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1B).
Phụ nữ có >2 lần sẩy thai mà không có hội chứng
APLAs (antiphospholipid antibodies) hoặc
thrombophilia nên dự phòng huyết khối(1B)
4/13/2015
22
Dự phòng VTE sau mổ đẻ
Sản phụ sau mổ đẻ có nguy cơ cao bị VTE
cần dự phòng bằng LMWH hoặc phương
pháp cơ học(tất áp lực hoặc bơm hơi ngắt
quãng) nếu có CCĐ với thuốc chống đông
(2B).
Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự
phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra viện
(2C).
4/13/2015
23
Kết luận
Phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối
tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối.
Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ
trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng
Thuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và
dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai.
PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol,
UFH (1A); LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B).
4/13/2015
24
Điều trị và dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai
 Dự phòng và điều trị VTE bằng LMWH thay cho UFH (1B).
 Phụ nữ đang uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo
thay VKAs bằng LMWH trong 3 tháng đầu (1A), trong cả 3
tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ (1B), cho đến trước khi
sinh (1A).
 Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, khi thử
thấy có thai thì thay VKAs bằng LMWH hơn là thay ngay
trong khi chờ mang thai (2C).
4/13/2015
26
Thuốc chống đông ở phụ nữ có thai
Phụ nữ mang thai: không sử dụng Fondaparinux và các thuốc
ức chế trực tiếp thrombin(danaparoid) với các BN bị dị ứng
với Heparin (HIT).
PN mang thai tránh không dùng thuốc ức chế trực tiếp
thrombin(dabigatran) và Anti Xa (rivaroxaban, apixaban
(1C).
PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH
(1A).
PN cho con bú có thể dùng LMWH, danaparoid,
r-hirudin (1B)
4/13/2015
27
Điều trị BN bị VTE trong khi mang thai
PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH
(1B)
PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH
trước khi sinh(1A).
PN mang thai bị VTE cấp: Cần dùng chống đông ít
nhất 6 tuần sau đẻ (tổng thời gian điều trị 3
tháng)(2C).
PN mang thai đang điều trị LMWH mổ đẻ có
chuẩn bị ngừng LMWH 24h trước khi mổ đẻ (1B).
4/13/2015
28
Dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai
PN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau
sinh 6 tuần bằng LMWH hoặc VKAs (INR từ 2-3)
(2B).
PN mang thai có nguy cơ VTE thấp cần theo dõi
lâm sàng trước khi đẻ hơn là dự phòng (2C).
PN có thai có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao
VTE, nên dự phòng trước sinh bằng LMWH (2C).
4/13/2015
29
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ
MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO
Cần theo 1 trong các bước dự phòng sau:
a/ LMWH 2bơm/ ngày, suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh
liều tùy thuộc vào cân nặng, xét nghiệm antiXa 4h sau khi
tiêm dưới da mũi đầu, hoặc
b/ Hoặc tiêm thêm UFH 12h/1 lần suốt thời kỳ mang thai,
điều chỉnh liều sao cho thời gian aPTT gấp 2 lần chứng,
hoặc anti Xa 0,35- 0,7U/ml, hoặc
4/13/2015
30
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ
MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO
c/ UFH hoặc LMWH từ khi có thai đến khi 13 tuần thai,
sau đó thay bằng Wafarin cho đến khi chuyển dạ thay lại
bằng UFH hoặc LMWH
Với bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc tiền sử
bị huyết khối, hoặc người mang van tim nhân tạo thế hệ
cũ ở vị trí van hai lá thì nên dùng thuốc Wafarin suốt thời
kỳ mang thai và thay thế bằng UFH hoặc LMWH trước
khi chuyển dạ
4/13/2015
31
Thuốc và liều lượng
Dự phòng bằng UFH: 5000U/12h Tiêm dưới da.
UFH liều trung bình: UFH tdd 12h/lần đạt 0,1-0,3U/mL
Dự phòng bằng LMWH:
Lovenox 40mg/24h, có thể điều chỉnh liều theo cân nặng,
liều trung bình 40mg/12h.
Chống đông sau đẻ: kháng VTM K 4-6 tuần (INR 2-3) kết
hợp với LMWH ngay từ đầu đến khi đạt INR>2 hoặc dự
phòng bằng LMWH 4-6 tuần.
4/13/2015
2008 American
College of Chest Physicians
32
Cơ chế đông máu và
Tác động của các thuốc chống đông
Yếu tố mô
Collagen
Aspirin
Bậc thang hình
thành cục máu
đông
Fondaparinux
AT
ADP
Thromboxane A2
Prothrombin
Heparin AT Factor
LMWHs
Xa
AT
Hoạt hóa tiểu cầu
Thrombin
Bivalirudin
Hirudin
Argatroban
Dabigastran
4/13/2015
Clopidogrel
Prasugrel
Cangrelor
Ngưng tập tiểu cầu
Fibrinogen
Fibrin
Thuốc tiêu huyết khối
33
Huyết khối
Eptifibatide
Abciximab
Tirofiban
(GPI)
giảm nồng độ antithrombin
4/13/2015
tăng
D-dimer và Plasminogen
34 estrogen; MPA, medroxyprogesterone acetate
HRT, hormone replacement therapy; CEE, conjugated equine
4/13/2015
35
4/13/2015
36
4/13/2015
37
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂN
ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN


Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm
3
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ người
COPD mất bù cấp có đặt máy thở
Nguy cơ cao
3
2


2
NMCT
Suy tim theo phân độ New York Heart Association III
+ IV
 COPD mất bù cấp không có máy thở
 Nhiễm trùng huyết
 Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường
1
Nguy cơ thấp
0


Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường
Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa
1

Không nguy cơ cấp
0
0
1
2
3
Nhóm nguy cơ đã mắc

Không có
nguy cơ
nền
0
Mất nước
Đa HC hay đa TC
Giãn TM
VTE in family
Điều trị bằng
hóoc môn thay
thế
 Mập phì





1






Tuổi  65 t.
Có thai
Dùng ngừa thai uống
HC thận hư
HC tăng sinh tủy
2 nguy cơ từ nhóm 1



2
Thrombophilia
Tiền sử TT-HK
Bệnh ác tính
hay
  3 nguy cơ từ
nhóm 1
  2 nguy cơ từ
nhóm 2
3
COPD = chronic obstructive pulmonary disease;
Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4.
Các yếu tố nguy cơ của TTHKTM
Chấn thương (chấn thương
nặng hay vết thương chi dưới)
Bất động, liệt 2 chi dưới
Ung thư (hoạt động hay tiềm
ẩn)
Điều trị ung thư
Chén ép tĩnh mạch
Thuốc ngừa thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen
Bệnh lý nội khoa cấp tính
Bệnh lý đại tràng viêm
Hội chứng thận hư
RL tăng sinh tuỷ
Tiền sử TTHKTM
Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
Lớn tuổi
Béo phì
Có thai/sau sinh
Catheter trong TM trung tâm
Hút thuốc
Giảm TC tiên thiên hay mắc phải
4/13/2015
Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 39
suppl):381S-453S.
Nguy cơ tuyệt đối của HKTMS trên bệnh nhân nội
trú không được dự phòng huyết khối
Nhóm bệnh nhân
Phẫu thuật tổng quát
Phẫu thuật phụ khoa lớn
Phẫu thuật tiết niệu lớn
Phẫu thuật thần kinh
Đột quỵ
Phẫu thuật gãy xương đùi, thay
khớp gối hoặc khớp háng
Chấn thương lớn
Chấn thương tủy
Các bệnh nhân nặng
Tỷ lệ mắc HKTMS (%)
15-40
15-40
15-40
15-40
20-50
40-60
40-80
60-80
10-80
4/13/2015
ACCP Guidelines, Chest. 2008.
40
NGUY CƠ HKTMS Ở BỆNH NHÂN
NGOẠI KHOA
NHÓM BỆNH NHÂN
Ngoại khoa tổng quát
Phẫu thuật phụ khoa lớn
Phẫu thuật niệu khoa lớn
Phậu thuật thần kinh
Thay khớp háng hoặc gối,
phẫu thuật gãy xương chậu
Đa chấn thương
Tổn thương tủy sống
TẦN SUẤT (%)
15 – 40
15 – 40
15 – 40
15 – 40
40 – 60
40 – 80
60 – 80
4/13/2015
Geerts et al. Chest.
41 2004;126(suppl):338S-400S.