Transcript ACC/AHA PAD Guideline Slide Set-ACC`06

KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƯƠNG
BS. NGUYỄN TUẤN HẢI
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
X đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại
PHẦN I
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ
CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Di trú
Cục máu đông
HKTM đoạn gần
GỐI
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
HKTM đoạn xa
Huyết khối
TỪ VIẾT TẮT
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi
THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng
80%
Không có
triệu chứng
 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ được xác định sau khi
tử thiết 2,3
1 Lethen
H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
2 Sandler
THUYÊN TẮC–HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
Huyết khối tĩnh mạch sâu
Thuyên tắc
phổi
Suy van tĩnh
mạch sâu
H/chứng
Tăng áp lực Tử vong
hậu huyết khối
ĐM phổi
Thuyên tắc phổi
mạn tính
Loét chân
CƠ CHẾ BỆNH SINH THUYÊN TẮC – HKTM
TAM GIÁC VIRCHOW
Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
 Yếu tố đông máu
Thành mạch
Dòng máu
Tăng đông
Các thành phần máu
Bệnh lý
huyết khối tĩnh mạch
Rối loạn chức năng
nội mạc
Các yếu tố gây viêm
và tổn thương
nội mạc
Bất thường
về dòng máu
Ứ trệ TH
tĩnh mạch
Bất động
Cung lượng
tim giàm
1
DỊCH TỄ HỌC
BỆNH LÝ THUYÊN TẮC - HKTM
TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới:
- 0.5 - 1/1000 người, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu
 10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc
phổi
 83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám
nghiệm giải phẫu bệnh, nhưng chỉ 19 % có biểu hiện lâm
sàng của HKTMSCD.
 76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có
bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.
TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
60,000
Chết
30,000
TALĐMP
600,000
Thuyên tắc phổi
800,000
H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng
2 triệu
HKTM sâu không triệu chứng
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.
TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN
ACCP Guidelines, Chest. 2008.
TẦN SUẤT THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
Pendleton, R. Amer J. Hematology 2005.
BN nội khoa tử vong do thuyên tắc phổi
gấp 3 lần so với BN ngoại khoa
25%
BN nội khoa
BN ngọai khoa
75%
Thuyên tắc phổi xảy ra:
• 5% trên BN có HKTM sâu đọan gần
• 25% trên BN có HKTM sâu đọan xa
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.
Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm:
70%
22%
62%
60%
50%
39%
40%
30%
24%
20%
20%
10%
2%
0%
nhồi máu cơ tim cấp
N=503
suy tim cấp
nhũn não cấp
suy hô hấp cấp
nhiễm trùng cấp
93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp
nhập viện. Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36
2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC - HKTM
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC
 Các dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT phổi là không
đặc hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
 Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi lại có thể không có triệu chứng rõ
rệt của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS
Chẩn đoán dựa vào :
 Nguy cơ bị HKTM
 Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM
YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY TH-HKTM
• Thuốc tránh thai uống/hoặc thuốc
thay thế hormone có chứa Estrogen
• Phẫu thuật
• Chấn thương (chấn
thương nặng hay vết
thương chi dưới)
• Bệnh lý nội khoa cấp tính
• Bất động, liệt 2 chi dưới
• Bệnh lý viêm đại tràng
• Hội chứng thận hư
• Ung thư (đang tiến triển
• RL tăng sinh tuỷ
hay tiềm ẩn)
• Điều trị ung thư
• Tiểu hemoglobin kịch phát về đêm
• Chén ép tĩnh mạch
• Béo phì
• Tiền sử TT-HKTM
• Catheter ngầm TM trung tâm
• Tuổi càng cao
• Giảm TC tiên phát hay mắc phải
• Có thai/sau sinh
• Hút thuốc
Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
TÇn sè
n
%
PhÉu thuËt vïng tiÓu khung
12
12.0
PhÉu thuËt chØnh hình
0
0.0
PhÉu thuËt æ bông
3
3.0
PhÉu thuËt vïng kh¸c
2
2.0
BÊt ®éng
2
2.0
Bã bét
2
2.0
Suy tim
1
1.0
TBMM n·o
4
4.0
TÜnh t¹i
4
4.0
NhiÔm trïng
2
2.0
ChÝch ma tóy
2
2.0
Lµm thñ thuËt tÜnh m¹ch
2
2.0
TiÒn sử n¹o hót thai
4
4.0
đang mang thai
8
8.0
Dïng thuèc tr¸nh thai
1
1.0
Hót thuèc l¸
29
29.0
Suy tÜnh m¹ch
0
0.0
T¾c tÜnh m¹ch
10
10.0
HiÖn ®ang ung th
10
10.0
Kh«ng râ yÕu tè nguy c¬
63
63.0
TiÒn sử phÉu
thuËt (17%)
NHÓM NGUY CƠ TỪ
NGHIÊN CỨU
HKTMS CHI DƯỚI
CÓ TRIỆU CHỨNG
TẠI HÀ NỘI
ChÊn th¬ng (4%)
TiÒn sử bÊt
®éng do c¸c
nguyªn
nh©n(9%)
TiÒn sử can
thiÖp m¹ch (6%)
TiÒn sử liªn quan
s¶n khoa (13%)
GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt,
TS. Đinh Thu H¬ng, 2004
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Các triệu chứng và dấu hiệu kinh điển:
đau bắp chân, cảm giác nặng chân,
sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của
tĩnh mạch và dấu hiệu Homan
– Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cậy để ra quyết định chẩn
đoán
– 50% BN không có các dấu hiệu/triệu
chứng này
• Wells đưa ra mô hình đánh giá khả
năng mắc HKTMS dựa vào khám lâm
sàng + các YTNC.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in
clinical management. Lancet 1997;350 (9094):1795-8.
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG
MẮC PHẢI HKTMSCD
Mô hình lâm sàng tiên đoán xác suất mắc phải HKTMS chi dưới
Điểm
số
Điểm số Wells
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều trị tạm
thời)
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động chi dưới
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước
+1
+1
+1
Dấu hiệu lâm sàng*
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ tĩnh mạch sâu
Sưng toàn bộ chi dưới
Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày 10 cm)
Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng
Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn)
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là chẩn đoán HKTMS
Tổng điểm
+1
+1
+1
+1
+1
-2
Khả năng HKTMS
Tần suất hiện mắc
<2
Ít có khả năng
5,5% (95% CI: 3,8 - 7,6%)
≥2
Có khả năng
27,9% (95% CI: 23,9 - 31,8%)
Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
<1
1-2
>2
5,0% (95% CI: 4,0 - 8,0%)
17% (95% CI: 13 - 23%)
53% (95%CI: 44 - 61%)
20
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các
yếu tố nguy cơ trong chấn đoán HKTMS. Sử dụng
sơ đồ chẩn đoán HKTMS bao gồm các thành phần:
khả năng lâm sàng, xét nghiệm D-Dimer và siêu âm
Doppler.
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng
chẩn đoán và dự phòng TTHKTM
• Xét nghiệm D-Dimer có giá trị chẩn đoán loại trừ cao
TTHKTM.
• Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép có giá trị chẩn
đoán cao HKTMS.
• Siêu âm Doppler âm tính trên BN có xác suất mắc
TTHKTM thấp, loại trừ HKTMS.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HKTMSCD
• Các cơ sở điều trị nên phát triển và đào tạo kỹ
thuật viên siêu âm Doppler giúp chẩn đoán HKTMS
vì đây là phương pháp không xâm lấn, dễ thực hiện
và cho kết quả đáng tin cậy, không gây biến chứng
với chi phí chấp nhận được.
• Chụp CT tĩnh mạch chi dưới nên được thực hiện
cùng lúc với CT mạch máu phổi trong lúc chẩn
đoán TTP để phát hiện HKTMS chi dưới.
• Bệnh sử và khám lâm sàng trong chẩn đoán TT –
X
HKTM có độ nhạy thấp và không đặc hiệu.
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMS
Nghi ngờ HKTMS
Xác suất lâm sàng*
Xác suất lâm sàng
trung bình hoặc cao
Xác suất lâm sàng thấp
Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
Dương tính
Dương tính
Âm tính
Loại trừ
HKTMS
Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới
Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới
Âm tính
Chẩn đoán xác Xét nghiệm D-dimer/huyết thanh
định có HKTMS**
Dương tính
Âm tính
Âm tính
Dương tính
Loại trừ HKTMS
Loại trừ HKTMS
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
* Mô hình đánh giá của Wells
** Tiến hành điều trị HKTMS bằng chống đông
Làm lại siêu âm Doppler
Dương tính
Chẩn đoán xác
định có HKTMS**
Âm tính
Loại trừ HKTMS
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN TTP
• Phối hợp khám lâm sàng, tiền sử, bệnh sử và các yếu tố nguy
cơ trong chấn đoán TTP. Sử dụng sơ đồ chẩn đoán TTP để
chẩn đoán xác định TTP
• Xác suất nguy cơ gặp TTHKTM có giá trị định hướng chẩn đoán
và dự phòng TTP
• D-Dimer âm tính đi kèm với xác suất mắc trên lâm sàng thấp có
thể giúp loại trừ TTP
• Chụp thông khí/tưới máu chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ
định dùng thuốc cản quang (VD suy thận) hoặc dị ứng đã biết
với thuốc cản quang. Xác suất thông khí-tưới máu cao mới có
giá trị chẩn đoán xác định TTP. Với xác suất thấp hoặc trung
bình, cần phối hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng khác (DDimer, siêu âm Doppler…)
THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ
THUYÊN TẮC PHỔI
Triệu chứng và Dấu hiệu
Điểm số
Các triệu chứng & dấu hiệu lâm sàng của HKTMS (tối thiểu là
3,0
sưng chân và đau khi sờ nắn tĩnh mạch sâu)
Chẩn đoán khác ít có khả năng xảy ra hơn là chẩn đoán thuyên
3,0
tắc phổi
Nhịp tim trên 100 lần/phút
1,5
Bất động hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước
1,5
Tiền sử HKTMS/thuyên tắc phổi
1,5
Ho ra máu
1,0
Bệnh ác tính (đang điều trị, đã điều trị trong vòng 6 tháng trước
1,0
hoặc điều trị tạm thời)
Xác suất cao
Xác suất trung bình
Xác suất thấp
>6
2-6
<2
Có khả năng TTP >4
Không có khả năng TTP < 4
Nghi ngờ TTP
SƠ ĐỒ
Đánh giá lâm sàng (theo
mô hình xác suất)
CHẨN
Có khả năng
Ít khả năng
ĐOÁN
THUYÊN
Dương tính
Chụp CTscan
mạch máu phổi
Dương tính
TẮC
Âm tính
Âm tính
Siêu âm Doppler
mạch máu
PHỔI
Dương tính
Âm tính
Có khả năng TTP và
D-Dimer (+)
Sơ đồ này có thể
thêm chụp thông
khí-tưới máu (V/Q
scan)
Xét nghiệm
D-Dimer
Ít khả năng TTP
hay D-Dimer (-)
Làm lại siêu âm
sau 1 tuần
Dương tính
Điều trị TTP
Âm tính
Loại trừ TTP
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI CẤP
NGUY CƠ TỬ VONG
SỚM LIÊN QUAN ĐẾN
THUYÊN TẮC PHỔI
CAO
RL chức
năng
thất phải
Tổn
thương
cơ tim
Khả năng
phân tầng
điều trị
Tiêu huyết
khối
Lấy huyết
khối
(+)
(+)
3 – 15%
-
+
+
-
+
+
THẤP
-
-
-
TRUNG
BÌNH
< 1%
CAO
LÂM SÀNG
Sốc, tụt áp
+
> 15 %
K
H
Ô
N
G
CÁC DẤU ẤN NGUY CƠ
Nhập viện
điều trị
Sớm ra
viện, hoặc
điều trị tại
nhà
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN
HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TRÊN BN
HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH
PHẦN II
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ
ĐIỀU TRỊ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
1
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
• Thuốc lựa chọn ngay khi chẩn đoán xác định
– Heparin TLPT thấp tiêm dưới da;
– hoặc Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch
– hoặc Heparin không phân đoạn tiêm dưới da có theo
dõi
– hoặc Fondaparinux tiêm dưới da ;
• Thời gian điều trị ít nhất 5 ngày tới khi kết quả xét
nghiệm INR đạt ngưỡng ≥ 2 trong vòng 24 giờ
• Thuốc kháng Vitamin K (VTK) đường uống đươc dùng
phối hợp ngay từ ngày điều trị đầu tiên
• Bệnh nhân có mức độ nghi ngờ cao bị HKTMSCD được
khuyến cáo điều trị chống đông trong khi chờ kết quả
của các thăm dò chẩn đoán
THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
• Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp không phải
diện rộng: bắt đầu điều trị bằng Heparin TLPT
thấp hơn là Heparin không phân đoạn đường tĩnh
mạch.
• Bệnh nhân bị thuyên tắc phổi diện rộng, nếu có
trở ngại về hấp thu khi dùng đường dưới da,
hoặc đang cân nhắc hay có kế hoạch điều trị tiêu
huyết khối: bắt đầu điều trị bằng Heparin không
phân đoạn truyền tĩnh mạch hơn là Heparin TLPT
thấp hay Fondaparinux.
HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN TRUYỀN TĨNH MẠCH
• Bắt đầu bằng tiêm bolus tĩnh mạch Heparin
x
80UI/kg (hay 5000 UI),
• sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu
là 18 U/kg/giờ (hay 1300 UI/giờ),
• rồi hiệu chỉnh liều để đạt đuợc và duy trì thời gian
kéo dài thomboplastin riêng phần hoạt hoá (aPTT)
tương ứng với mức độ heparin trong huyết
tương từ 0.3 đến 0.7 UI/ ml anti Xa hoạt hóa .
Phác đồ sử dụng Heparin đường tĩnh mạch
(Raschke, 1993)
aPTT
Liều ban đầu
aPTT < 35 giây
(<1,2 x chứng)
aPTT 35-59 giây
(1,2-1,9 x chứng)
aPTT 60-89 giây
(2,0-2,9 x chứng)
aPTT 90-100 giây
(3,0-3,3 x chứng)
aPTT > 100 giây
(>3,3 x chứng)
Liều heparin
80 UI/kg bolus (5.000 UI, tối đa là
10.000 UI), sau đó truyền tĩnh mạch 18
UI/kg (1.000-1.500 UI/giờ).
80 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 4 UI/kg/h
40 UI/kg bolus, sau đó tăng truyền tĩnh
mạch 2 UI/kg/h
Không thay đổi liều
Giảm liều truyền xuống 3 UI/kg/giờ
Ngưng truyền tĩnh mạch 1 giờ, sau đó
giảm liều truyền TM xuống 4 UI/kg/giờ
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
• Liều dùng: tiêm dưới da một hay hai lần mỗi
ngày, liều khuyến cáo được sử dụng theo nhà
sản xuất.
• Thời gian: từ 7 – 14 ngày, hoặc đến khi điều trị
kháng Vitamin K đạt đích INR 2 – 3.
• Không cần thiết phải theo dõi yếu tố anti Xa một
cách thường quy .
• Nếu bệnh nhân bị suy thận nặng kèm theo, chỉnh
liều Heparin TLPT thấp theo khuyến cáo của nhà
sản xuất, hoặc thay thế bằng Heparin không phân
đoạn.
Các Heparin TLPT thấp phổ biến
 Enoxaparin 1,0 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày .
 Nadroparin 0,1 ml/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.
 Tinzaparin 175 UI anti-Xa/kg tiêm dưới da 1 lần/ngày.
Fondaparinux
Tiêm dưới da 1 lần/ngày :
 5 mg với BN cân nặng dưới 50 kg,
 7,5 mg với BN cân nặng từ 50 – 100 kg,
 10 mg với BN cân nặng trên 100 kg
THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (1)
• BN thuyên tắc phổi cấp có rối loạn về huyết động:
chỉ định điều trị tiêu huyết khối không trì hoãn trừ
khi có chống chỉ định tuyệt đối do nguy cơ chảy
máu.
• BN thuyên tắc phổi cấp chọn lọc, có nguy cơ cao,
chưa có tụt huyết áp, và có nguy cơ chảy máu
thấp: có thể điều trị tiêu huyết khối.
• BN HKTMSCD chọn lọc, vị trí HK ở đoạn gần, lan
rộng (như HKTM vùng chậu đùi, triệu chứng < 14
ngày, toàn trạng tốt, tiên lượng tuổi thọ ≥ 1 năm)
và có nguy cơ chảy máu thấp: chỉ định tiêu huyết
khối qua ống thông hoặc đường toàn thân.
THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI (2)
• Với BN thuyên tắc phổi: thuốc tiêu huyết khối
đường tĩnh mạch ngoại biên được khuyến cáo hơn
là đặt catheter động mạch phổi , và chỉ nên truyền
tĩnh mạch trong thời gian ngắn (khoảng 2 giờ).
• Tôn trọng tuyệt đối các chống chỉ định. Dừng
truyền Heparin không phân đoạn trước khi sử
dụng tiêu huyết khối.
• Sau khi tiêu huyết khối thành công: BN được chỉ
định điều trị chống đông với liều và thời gian
tương tự như ở BN không điều trị bằng tiêu huyết
khối
LẤY HKTM BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA
• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: nguy cơ cao rối
loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết
khối, hoặc đang ở trong tình trạng lâm sàng
trầm trọng, không đủ thời gian để liệu pháp điều
trị tiêu huyết khối có hiệu lực → lấy huyết khối
bằng catheter có thể được chỉ định và thực hiện
bởi nhóm can thiệp giàu kinh nghiệm
• BN HKTMSCD cấp không được khuyến cáo điều
x
trị bằng phương pháp lấy HKTM đường ống
thông qua da đơn độc.
PHẪU THUẬT LẤY HKTM
• BN thuyên tắc phổi chọn lọc: có nguy cơ cao rối
loạn huyết động, không thể chỉ định tiêu huyết
khối do nguy cơ chảy máu, hoặc đang ở trong
tình trạng lâm sàng trầm trọng, không đủ thời
gian để liệu pháp điều trị tiêu huyết khối có hiệu
lực.
• BN HKTMSCD chọn lọc: bị HKTM cấp vùng đùi
chậu, triệu chứng < 7 ngày, toàn trạng tốt, tiên
lượng sống ≥ 1 năm.
• Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân được khuyến cáo
điều trị chống đông với liều và thời gian tương tự
như ở BN không điều trị bằng phẫu thuật.
ĐẶT LƯỚI LỌC (FILTER) TMC DƯỚI
• BN bị HKTMSCD/TTP KHÔNG được khuyến cáo sử
dụng thường quy phương pháp đặt lưới lọc tĩnh
mạch chủ phối hợp với điều trị thuốc chống đông.
• Đặt filter tĩnh mạch chủ dưới được chỉ định trong
trường hợp BN bị HKTMSCD cấp đoạn gần
và/hoặc thuyên tắc phổi cấp nhưng không sử dụng
được liệu pháp chống đông do nguy cơ chảy máu
cao.
• Ngay khi nguy cơ chảy máu giảm hoặc được giải
quyết, nên khởi động ngay liệu pháp chống đông
thường quy.
BẤT ĐỘNG
• Bệnh nhân bị HKTMSCD cấp được khuyến
cáo đứng dậy và đi lại sớm nhất nếu có thể,
hơn là nằm bất động trên giường.
2
ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP
VÀ THUYÊN TẮC PHỔI
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1)
• BN bị HKTMSCD/TTP thứ phát do nguyên nhân
tạm thời: thời gian điều trị kháng Vitamin K : 3
tháng.
• BN bị HKTMSCD/TMP vô căn: ít nhất 3 tháng.
• BN bị HKTMSCD vô căn lần đầu, ở vị trí gần, nguy
cơ chảy máu không có hoặc rất thấp, và có khả
năng theo dõi tiến trình điều trị thuốc chống đông:
điều trị kéo dài.
• BN bị HKTMSCD/TTP vô căn tái phát: điều trị kéo
dài.
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2)
• BN bị HKTMSCD/TTP và ung thư: điều trị Heparin
TLPT thấp từ 3 đến 6 tháng trong liệu trình điều trị
chống đông lâu dài. Điều trị chống đông bằng
kháng vitamin K hoặc Heparin TLPT thấp nên
được chỉ định kéo dài (vô hạn định) hoặc đến khi
tình trạng ung thư được giải quyết .
• Với từng bệnh nhân được chỉ định điều trị kháng
vitamin K kéo dài, cần định kỳ đánh giá lại lợi ích
và nguy cơ của việc điều trị liên tục thuốc chống
đông đường uống.
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K
• Liều kháng vitamin K cần được hiệu chỉnh và duy
trì sao cho ngưỡng INR đạt được từ 2,0 đến 3,0
trong mọi giai đoạn điều trị. Ngưỡng trên 3,0
không được khuyến cáo.
• Với những bệnh nhân bị HKTMSCD/TTP vô căn và
không có điều kiện xét nghiệm INR thường xuyên,
sau 3 tháng đầu điều trị kháng vitamin K tích cực
(với ngưỡng INR từ 2,0 – 3,0), tiếp tục dùng thuốc
chống đông với ngưỡng INR thấp hơn (từ 1,5 –
1,9), hơn là dừng điều trị.
3
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT
KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
TẤT ÁP LỰC VÀ BĂNG CHUN
TRONG DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG HẬU HUYẾT KHỐI
• BN bị HKTMSCD đoạn gần có triệu chứng: khuyến
cáo sử dụng tất chun với áp lực mắt cá chân trung
bình từ 30 - 40 mmHg nếu có thể.
• Điều trị áp lực có thể gồm cả băng chun trong giai
đoạn cấp tính, nên được bắt đầu càng sớm càng tốt
ngay sau khi điều trị thuốc chống đông và duy trì
lâu dài nếu bệnh nhân có triệu chứng của hội
chứng hậu huyết khối. (Tuy nhiên cũng cần xét tới
khả năng gây trở ngại, khó chịu cho BN và tính sẵn
có của liệu pháp tại địa phương).
ĐIỀU TRỊ LOÉT CHI DƯỚI
DO NG/NHÂN TĨNH MẠCH
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
• BN bị loét tĩnh mạch chi dưới có thể sử dụng
Pentoxifylline 400 mg đường uống 3 lần/ngày, phối
hợp với điều trị tại chỗ và băng ép và/ hoặc áp lực
hơi ngắt quãng .
• BN bị loét tĩnh mạch mạn tính có thể bổ sung
rutosides, dưới dạng vi hạt phức hợp flavonoid tinh
chế dùng đường uống, hoặc sulodexide tiêm bắp sau
đó dùng đường uống, phối hợp với điều trị tại chỗ
và băng ép.
4
ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI
DO THUYÊN TẮC PHỔI MẠN TÍNH
Tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc mạch phổi
mạn tính (CTEPH: Chronic ThromboEmbolic
Pulmonary Hypertension)
• Tất cả những BN tăng áp lực ĐMP mạn tính do
huyết khối cần được điều trị kháng vitamin K lâu
dài với ngưỡng INR mục tiêu từ 2.0 đến 3.0.
• Với những BN chọn lọc, bị tăng áp lực ĐMP do
huyết khối mạn tính, phẫu thuật mở động mạch
phổi lấy huyết khối được chỉ định và thực hiện
bởi nhóm bác sỹ giàu kinh nghiệm.
• BN không thể phẫu thuật nên được điều trị tại
một cơ sở chuyên sâu về tăng áp lực ĐMP. Tại đó
bệnh nhân sẽ được đánh giá để lựa chọn các
biện pháp điều trị thay thế như thuốc giãn mạch
hay can thiệp nong động mạch phổi.
PHẦN III
KHUYẾN CÁO 2011 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM
VỀ
DỰ PHÒNG
THUYÊN TẮC - HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
BƯỚC 1:
Đánh giá nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM của bệnh
nhân nhập viện.
BƯỚC 2:
Đánh giá nguy cơ chảy máu, các chống chỉ định điều
trị thuốc chống đông.
BƯỚC 3:
Tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích và nguy cơ
của điều trị dự phòng bằng thuốc chống đông.
BƯỚC 4:
Lựa chọn các biện pháp dự phòng phù hợp: biện
pháp dược lý, biện pháp cơ học.
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG TT - HKTM
• CÁC BIỆN PHÁP DƯỢC LÝ
– Heparin TLPT thấp (VD: enoxaparin, dalteparin)
– Heparin không phân đoạn liều thấp.
– Fondaparinuxa
– Kháng Vitamin K (VD: warfarin, sintrom)
• CÁC BIỆN PHÁP CƠ HỌC
– Áp lực hơi ngắt quãng
– Tất áp lực y khoa.
– Băng chun áp lực.
aFondaparinux
chưa được FDA chấp thuận dự phòng TT-HKTM trên BN nội khoa.
Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG CƠ HỌC
• Các biện pháp cơ học để điều trị dự phòng thuyên
tắc - HKTM nên được:
– chỉ định đầu tiên cho BN có nguy cơ chảy máu
cao,
– hoặc phối hợp với các thuốc chống đông dự
phòng HKTM cho BN nguy cơ cao hoặc rất cao.
Khi nguy cơ chảy máu giảm, cần dùng lại chống
đông với liều phù hợp.
• Khi chỉ định các biện pháp cơ học để dự phòng
HKTM cần chú ý lựa chọn biện pháp phù hợp với
từng bệnh nhân cụ thể, cũng như sự tuân thủ điều
trị của bệnh nhân.
ASPIRIN
• Aspirin KHÔNG được khuyến cáo dùng đơn độc
x
trong điều trị dự phòng thuyên tắc - HKTM ở bất
kỳ đối tượng bệnh nhân nào .
CHỨC NĂNG THẬN VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
• Cần đánh giá chức năng thận trước khi chỉ định
và lựa chọn liều điều trị dự phòng HKTM của các
thuốc chống đông sau: Heparin TLPT thấp,
Fondaparinux hoặc một thuốc chống đông khác
được đào thải qua thận, đặc biệt ở người cao
tuổi, bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có
nguy cơ chảy máu cao.
• Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể mà
lựa chọn một trong các biện pháp sau: tránh lựa
chọn thuốc chống đông độc với thận, sử dụng
liều thấp, theo dõi liều dùng thuốc và hiệu quả
dự phòng chống đông.
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG
CCĐ TUYỆT ĐỐI
- Suy thận nặng
- Suy gan nặng
- Xuất huyết não
- Tình trạng xuất huyết đang tiến
triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ
dày tá tràng)
- Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu,
nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do
heparin
- Dị ứng thuốc chống đông
-Rối loạn đông máu bẩm sinh hay
mắc phải.
CCĐ TƯƠNG ĐỐI
- Chọc dò tuỷ sống
- Đang dùng các thuốc chống đông
(ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin
với INR >2…)
- Số lượng tiều cầu <100.000/mm3
- Tăng huyết áp nặng chưa được
kiểm soát
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não,
phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất
huyết nội nhãn cầu
Không dùng chống đông khi có 1
Trì hoãn sử dụng chống đông cho
trong các yếu tố nêu trên . Nên lựa
đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm
chọn phương pháp dự phòng cơ học
1
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM
Ở BỆNH NHÂN NỘI
KHOA
YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN
NỘI KHOA NHẬP ViỆN
Những điều kiện nội khoa cấp tính được thừa nhận là
YTNC chính:
1. Nhồi máu cơ tim (24% nguy cơ HKTMS)
2. Suy tim mất bù (40% nguy cơ HKTMS)
3. Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy cơ HKTMS)
4. Tổn thương tủy sống (~ 100% nguy cơ HKTMS)
5. Điều trị trong khoa Hồi sức tích cực (13-33% nguy cơ
HKTMS trong đó ½ là HKTMS đoạn gần)
6. Catheter TMTT (25 – 46% nguy cơ HKTMS)
7. Ung thư
Haas, S. Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002;
Pendleton, R. Amer J Hemat 2005.
Tất cả Bn nội khoa nên được đánh gia 1một
cách thường quy và xem xét dự phòng TT-HK
Mô hình đánh giá nguy cơ
BN > 40 t. có bệnh nội khoa cấp và giảm vận động?
Không
Có
BN có tình trạng bệnh lý/bệnh nội khoa
nào dưới đây?
BN sẵn có 1 trong các yếu tố nguy cơ
nào dưới đây?
Có chứng cứ y khoa trên BN bệnh nội
Các bệnh lý có chứng cứ y học
khoa cấp
 NMCT cấp
 Tiền sử TT-HK
Không có chứng
 Suy tim cấp – NYHA III/IV
 Tiền sử bệnh ác tính
cứ về lợi ích của
 Ung thư đang tiến triển cần điều trị
 Bệnh NT cấp có biến chứng
Không
điều
trị dự phòng.
 NT năng/NT huyết
 Tuổi > 75 t.
không
Tuy nhiên, BN nên
 Bệnh hô hấp (suy hô hấp có/không có
Đồng thuận dựa trên các chứng cứ
thông khí cơ học; đợt cấp của suy hô
mạnh trên các tình huống khác
được xem xét dự
hấp mạn)
 Bất động kéo dài
phòng căn cứ trên
 Bệnh thấp (gồm viêm khớp cấp hai chi
 Tuổi > 60 t.
từng trường hợp
dưới, chèn ép tủy sống)
 Giãn TM
cụ thể
 Đột quỵ do thiếu máu cục bộ
 Béo phì
 Liệt ½ người
 Hóoc môn thay thế
 Thai kỳ /sau sinh
Bệnh lý chỉ nhận được sự đồng thuận
 HC thận hư
 RL viêm gây bất động
 Mất nước
 Bệnh viêm đại tràng
 Thrombophilia hay thrombocytosis
Có
Có
Có bị chống chỉ định dự phòng TT-HK?
Không
Có
Dự phòng TT-HK theo
PP cơ học: băng ép
tăng dần hay IPC
LMWH (enoxaparin 40 mg/d hay dalteparin 5,000 IU/d
hay UFH (5,000 IU q 8 h)
(LMWH nên được sử dụng vì an tòan hơn)
Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2005;94:750-9.
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHO TỪNG BỆNH NHÂN
ĐỐI VỚI CÁC BỆNH NHÂN NỘI KHOA VÀO VIỆN
Nhóm nguy cơ đang phơi nhiễm
 Đột quỵ do thiếu máu cục bộ gây liệt ½ người
 COPD mất bù cấp có đặt thông khí nhân tạo
3
2

NMCT
 Suy tim theo phân độ NYHA III + IV
 COPD mất bù cấp không có máy thở
 Nhiễm trùng huyết
 Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: nằm liệt giường

2
1
Nguy cơ thấp
0
Nhiễm trùng/bệnh viêm cấp: không nằm liệt giường
 Đặt catheter tĩnh mạch TTâm hay TM cửa
1
Không nguy cơ cấp
0

Nguy cơ cao
3
0
1
2
3
Nhóm nguy cơ đã mắc

Không có
nguy cơ
nền
Mất nước
 Đa HC hay đa TC
 Giãn TM
 TS HKTM gia đình
0  Điều trị bằng
hormon thay thế
 Béo phì

Tuổi  65 t.
 Có thai
 Dùng ngừa thai uống
 HC thận hư
1  HC tăng sinh tủy
 2 nguy cơ từ nhóm 1
 Thrombophilia
 Tiền sử TT-HK
 Bệnh ác tính

2
hay
  3 nguy cơ từ
nhóm 1
  2 nguy cơ từ
nhóm 2
3
COPD = chronic obstructive pulmonary disease;
Lutz L, et al. Med Welt. 2002;53:231-4.
BỆNH NHÂN UNG THƯ (1)
• BN ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự
phòng HKTM một cách hệ thống, tương ứng với
từng loại phẫu thuật.
• BN ung thư phải nằm liệt giường được khuyến
cáo điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống,
như các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ
cao.
BỆNH NHÂN UNG THƯ (2)
• Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hoặc
hormon không được khuyến cáo điều trị chống
đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng
tiên phát thuyên tắc - HKTM.
• Bệnh nhân ung thư không được khuyến cáo
điều trị dự phòng tiên phát thuyên tắc - HKTM
một cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lượng
sống.
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
(1)
• Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều trị tích cực
được khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ
HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện
pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết
các trường hợp.
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có
nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa,
sau phẫu thuật chung), được khuyến cáo điều trị
chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp
hoặc Heparin không phân đoạn liều thấp.
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
(2)
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy
cơ HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu
thuật chỉnh hình), được khuyến cáo điều trị chống
đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp .
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy
cơ chảy máu cao được khuyến cáo sử dụng các biện
pháp dự phòng chống đông cơ học tối ưu (với tất áp
lực và/hoặc áp lực hơi ngắt quãng) ít nhất tới khi
nguy cơ chảy máu giảm. Lúc đó, có thể cân nhắc
phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự
phòng huyết khối.
2
DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC - HKTM
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI
KHOA
NGUY
CƠ
LOẠI P.THUẬT
C
A
O
1. PT. thay khớp
háng hoặc khớp
gối.
C
A
O
1. PT.gãy xương
hông
2. Chấn thương
lớn.
2. Phẫu thuật khác
+ TS thuyên tắc
HKTM hoặc ung
thư tiến triển
BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
THỜI GIAN
- Enoxaparin 40 mg/ngày
- Dalteparin 5000UI/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau
PT.
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày
6 – 24 h sau PT
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
NGOẠI TRỪ
thay khớp
háng có thể
28 – 35
ngày
- Enoxaparin 40 mg/ngày
- Dalteparin 5000UI/ngày
- Heparin 5000UI x 3 lần/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau
PT.
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày
6 – 24 h sau PT
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
NGOẠI TRỪ
thay khớp
háng có thể
28 – 35
ngày
NGUY
CƠ
C
A
O
T
H
Ấ
P
H
Ơ
N
LOẠI P.THUẬT
1. PT.lớn (*)
VÀ tuổi > 40
Các phẫu thuật
khác
BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
THỜI GIAN
- Enoxaparin 20 mg/ngày
- Dalteparin 2500UI/ngày
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau
PT.
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực
hơi ngắt quãng
5 – 10 ngày
NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**):
- Enoxaparin 20 mg/ngày
- Dalteparin 2500UI/ngày
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày
12h trước PT hoặc 12 – 24h sau
PT.
VÀ Tất áp lực y khoa
Tới khi ra
viện
(*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút
(**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đông máu, điều trị oestrogen, có
thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì
Xin ch©n thµnh
c¶m ¬n!
@ Tunglam garden
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (1)
(không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
THẤP: Phẫu thuật nhỏ trên
- Không điều trị dự phòng bằng
BN < 40 tuổi không kèm yếu thuốc
tố nguy cơ
- Khuyến khích đi lại sớm
TRUNG BÌNH:
- Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút)
trên BN có kèm yếu tố nguy
cơ
- Phẫu thuật nhỏ trên BN 4060 tuổi không kèm yếu tố
nguy cơ
- Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút)
trên BN < 40 tuổi không kèm
yếu tố nguy cơ
- BN nội khoa phải nằm bất
động (không tự đi lại được
trong phạm vi 10 m)
NHÓM
I
- Heparin không phân đoạn liều
thấp 5.000-7.500 UI 2 lần/ngày.
-Heparin TLPT thấp .
-VD: Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ng
-Fondaparinux
I
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và
có sẵn tại địa phương) nếu chống
chỉ định dùng thuốc.
- Thời gian điều trị: đến khi xuất
viện hay đi lại được.
II
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2)
(không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
CAO:
NHÓM
I
- Phẫu thuật nhỏ trên BN
- Heparin TLPT thấp.
> 60 tuổi hay có kèm yếu
VD: enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày
tố nguy cơ
- Heparin không phân đoạn 5.000-
- Phẫu thuật lớn trên BN > 7500 UI, 3 lần/ngày
40 tuổi hoặc kèm yếu tố
- Fondaparinux
nguy cơ
- Thời gian điều trị bằng thuốc: cho
- Gãy xương hay phẫu
đến khi xuất viện hay đi lại được
thuật chỉnh hình vùng
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và
chậu, háng hay chi dưới
có sẵn tại địa phương) phối hợp
với biện pháp dùng thuốc
II
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3)
(không phải PT chấn thương chỉnh hình)
MỨC ĐỘ NGUY CƠ
CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG
RẤT CAO
NHÓM
I
- Phẫu thuật lớn trên BN
- Heparin TLPT thấp.
> 40 tuổi kèm tiền sử
VD: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. -
TTHKTM, ung thư hay
- Thời gian điều trị có thể kéo dài
có trạng thái tăng đông
đến 28 ngày.
(như bệnh di truyền gây
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có
thiếu hụt yếu tố Leiden,
sẵn tại địa phương) phối hợp với
protein S hay C…)
biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2)
II
Ghi chú: các phẫu thuật trong bảng này bao gồm phẫu thuật chung, tiết
niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa
hay sản khoa .