Transcript PPT (55 diapozitive, 3 MB) despre Hepatita Virala C

HEPATITA VIRALA C –
PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA
IN ROMANIA
Laura Iliescu
Centrul de Medicina Interna IC Fundeni
VHB + VHC
1 milion decese / an
0.5 miliarde pacienti cu
infectie cronica
Cauze de deces boli infectioase : VHB (locul7) si VHC (locul 10)
BOLI INFECTIOASE
1. Infectii ap respirator
2. HIV/SIDA
3. Boli diareice
4. Tuberculoza
5. Malarie
6. Boli eruptive
7. Hepatita B
8. Pertussis
9. Tetanos Neonatal
10. Hepatita C
DECESE/AN
~ 3.5 mil
~ 3.0 mil
~ 2.2 mil
~ 2.0 mil
~ 1-3 mil
~ 888,000
~ 500,000 - 750,000
~ 355,000
~ 300,000
~ 250,000
WHO. Hepatitis B. 2002. Maynard JE, et al. In: Viral Hepatitis and Liver Disease. New York: Alan R. Liss, Inc. 1988. CDC.
Hepatita cronica VHC
Impactul la nivel global al bolilor hepatice cronice datorate
VHC este substantial
Hepatita cronica
VHC
Epidemiologie
Infectia cronica VHC reprezinta o problema majora de
sanatate pubilca, in intreaga lume existand 170 milioane
persoane infectate
- VHC
- 170 milioane subiecti (3%) din intreaga lume
- 5 milioane in Europa de Vest
- rata crescuta in Europa de Est
- prima cauza de transolant hepatic
- a doua cauza la nivel mondial si prima cauza in Europa de
cancer hepatic
Estimari globale VHC
Anti VHC
Pozitivi, %
Taiwan
0.13-16.9
Vietnam
4-9
China
2.1
Africa
1.6-13.8
Filipine
1.6
Tailanda
2.0
Japonia
0-5.1
Coreea Sud
Prevalenta Anti VHC:
1.4
India
0.0012-5.5
Rusia
1.3-5.3
USA
0.1
Inalta (≥ 8%)
Intermediara (2% to 8%)
Scazuta (< 2%)
Mast EE, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-33.
Custer B, et al. J Clin Gastroenterology. 2004;38(10 suppl):S158-S168.
VHC
Epidemiologie
Genotipurile VHC au semnificatie si importanta
clinica in stabilirea raspunsului la tratament si a
prognosticului
Distributia geografica a genotipurilor VHC este
variabila
GENOTIPURI VHC
Europe
8.9 million 1
(1.03%)
1, 2, 3
The Americas
13.1 million
(1.7%)
4
4
1
Africa
31.9 million
(5.3%)
4
4,5
3
3
Western Pacific
1, 3 62.2 million
(3.9%)
Asia: 6
1,3
Southeast Asia
Eastern
Mediterranean
21.3 million
(4.6%)
Genotip
World Health Organization. Hepatitis C: global prevalence: update. 2003. Farci P, et al.
Semin Liver Dis. 2000;20:103-126. Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16.
32.3 million
(2.15%)
Studiul ARSF : Prevalenta VHB, VHD, VHC, VHE
22 judete
- 22/42 judete (126.867,6 km2)
- 12.512.581 subiecti
Populatia studiata : 5678
- 4 categorii :
- populatie care se adreseaza pt evaluare medicala sau cu ALT (>x1.5N) =
5367
- risc scazut = 93 subjecti
- risc crescut = 174 subiecti
- studenti = 44 subiecti
ARSF
No.
sub
AgHBs
PCR
VHB
Anti
VHC
PCR
VHC
Anti
VHD
Anti
VHE
ALT
>2N
2.54
5.59%
-
4.56%
-
-
-
37.69%
Risc foarte
scazut
(studenti)
44
2.27%
0%
0%
0%
0%
12.5%
6.82%
Risc scazut
(medici si
asistente)
93
2.15%
0%
0%
13.98%
4.3%
Risc crescut
(hemodializa)
174
7.91%
0%
-
15%
Populatia
Generala
1,2% 1.075%
39.26% 20.69%
5-7 % din populatia tarii infectata cu HVC
~ 1 mil. persoane infectate
(95,5% GENOTIP 1)
ARSF
PCR
VHB
Anti
VHC
PCR
VHC
Anti
VHD
Anti
VHE
ALT
subiecti
AgHB
s
Studenti
44
2,27%
0%
0%
0%
0%
12.5%
6,82%
Populatia
Generala
2696
8,87%
-
7,67%
-
-
-
37,69%
Risc
scazut
93
2,15% 1,2%
1,07%
0
0
13,98%
4,3%
Risc
crescut
174
7,91%
39,26% 20,69%
0
0
15%
Nr.
>2N
VHC SURPRIZE
VIRUSOLOGIC
EPIDEMIOLOGIC
CLINIC
TERAPEUTIC
GLOBALIZAREA INFECTIEI CRONICE VHC
CONSECINTE EPIDEMIOLOGICE
170 -200 milioane peroane infectate VHC
27% ciroza hepatica
25% carcinom hepatocelular
JANSEN D., DDW 2009
Evoluţia naturală a infecţiei VHC
Infecţie
primară
Clearance
viral
Infecţie cronică
Asimptomatică
75%
Infecţie
persistentă
80-95%
Simptomatică
25%
Clearance al
infecţiei
5-20%
Infecţie
asimptomatică
20%
Ciroză
CHC
Progresia
Hepatitei Cronice C
Rata de progresie
Rapidă
Intermediară
5-10 ani
15-30 ani
Lentă
>30 ani
Ciroză
CHC 3-5%/an
Decompensare
5-10% /an
Decese 2-5%/an
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL AL INFECTIEI
VHC
Infectii noi
POOL ASTEPTAT
ANTI VHC
(dupa incidenta /100000)
Calculat dupa date
prevalenta%
15-20%
80-85%
ARN-VHC –
SURPRIZA
F1: 7.5%
ARN -VHC +
F2/3: 89,5%
HUARE Mg. et al., Hepatology 2008; 48: 1737.
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL
AL INFECTIEI VHC
Încărcătură virală pozitivă
DATE REALE SUA
80-85 % DIN Anti VHCpozitivI
Diagnostic < 25%
NON DIAGNOSTIC
75%
TRATATI 11%
NON RESPONDER
NETRATATI 89%
RESPONDER
RVS 10-50%
Lista de asteptare
RECADERE 50-60%
ASTEAPTA
NOI
TERAPII
RETRATAMENT
Donald Jansen, DDW 2009.
Post transplant
Psihopatii
Utilizatori droguri
Afectare hepatica usoara
Alte cauze :obezitate,DZ
necontrolat,boli
CV , anemie,
leucopenie, trombocitopenie
HETEROGENITATEA SPECTRULUI ACTUAL AL INFECTIEI
VHC IN ROMANIA
ANTI HCV
(+)
~5%
710.600
80-85%
INCARCATURA
VIRALA (+)
~ 568480-604010
DIAGNOSTIC
~ 30000
1.81%:
NOI INFECTII
8.64/100.000
1308/AN
INCARCATURA VIRALA (-)
~ 15-20%,
~142120-106590
MONITORIZARE
TRATATI
IN TRATAMENT
LISTA ASTEPTARE
CONTRAIND. TRAT
20.000 63,33%
6000 20%
3000 16.67%
1000
Al. Oproiu
VHC
Modalitati de transmitere
Transmitere VHC
Transmitere orizontala
• Transfuzii<1995
• droguri i.v.
Interventii chirurgicale
Stomatologie
Tatuaje, piercing
Acupunctura
Parenteral (i.m./i.v.)
Sexual (<10%)
Transmitere verticala
(materno-fetala)
6-8%
VHC
Noi modalitati
Epidemiology
de transmitere
Caile de transmitere variaza si s-au modificat in functie de
diferiti factori pt fiecare regiune geografica in parte :
nivel socio-economic
asigurarile de sanatate din fiecare tara
Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology 2002; 36:S93–98.
Dore GJ, Law M, MacDonald M, Kaldor JM. Epidemiology of hepatitis C virus infection in Australia. J Clin Virol 2003; 26: 171–84.
VHC
droguri injectabile
injectii cu materiale nesterile sau utilizate in comun
transfuzii
ocupational
perinatal
transmitere sexuala
necunoscut
Categorii de risc Ac VHC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TGP crescute
Boala hepatica neprecizata
Contacti familiali-sexuali pacienti VHC
Consumatori droguri
Hemodializati
Hemofilici
Receptori transfuzii<1991
Interventii chirurgicale, endoscopice, stomatologice-multiple
Personal medical (expunere la sange)
Contacte sexuale multiple neprotejate, BTS
Alte hepatite virale, HIV
Sarcina
ALTE
SIMPTOMATOLOGIE
Hepatita cronica VHC este silentioasa dpdv clinic
Simptomatologie nespecifica
Majoritatea manifestarilor nu apar decat in momentul in care se dezvolta ciroza hepatica
Pacientii suspectati a avea infectie cronica VHC vor fi testati pentru Ac-anti VHC
RNA-VHC va fi determinat la:
• pacientii cu Ac anti-VHC pozitivi
• pacientii evaluati in vederea tratamentului antiviral, utilizand o metoda cantitativa
• pacienti imunodeprimati cu afectare hepatica neexplicata, cu Ac anti-VHC negativi
SURPRIZE CLINICE
1. FAZA ACUTA ASIMPTOMATICA IN 80% CAZURI
2. MANIFESTARI EXTRAHEPATICE
CRIOGLOBULINEMIE MIXTA +++
GN MEMBRANO – PROLIFERATIVA ++
ARTRALGII ++
TIROIDITA AUTOIMUNA ++
PORPHIRIA CUTANEA TARDA –
LICHEN PLANUS ++
DIABET ZAHARAT +++
OBOSEALA ++
LIMFOM NONHODGKIN ±
Theresa Wright and M. Manns 2006
LOCALIZARI EXTRAHEPATICE
LIMFOCITE B
LIMFOCITE T
MONOCITE
CELULE DENDRITICE
MONONUCLEARE PERIFERICE
CELULE EPITELIU INTESTINAL
SNC
CASTILLO J., PARDO M., BARTOLONE J., 2004
DEFORGE S. et al., 2004
FORTON DM et al., 2004
Infectia HCV:
Manifestari Extrahepatice
Hematologic
Ocular
. Crioglobulinemia
• Ulcer corneean
• Uveite
• Sindrom Sjogren
• Anemia aplastica
• Trombocitopenie
• Non-Hodgkin limfom
Vascular
Dermatologic
• Porfiria cutanea tarda
• Lichen plan
• Vasculita necrotizanta cutanata
Renal
• Glomerulonefrita membranoasa
• Vasculita necrotizanta
• PAN
• PIF
Neuromuscular
• Mialgii
• Neuropatie periferica
• Artrite sero-/artralgii
Neurologic
Endocrine
• Tiroidita autoimuna
• Diabet zaharat
FENOMENE
AUTOIMUNE
• Sindrom CREST
• Granulom nespecific
• Autoanticorpi
Salivar
• Sialoadenite
Hadziyannis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1998.
TEST SCREENING: antiHCV
ALT(TGP) NU!
• sensibilitate redusă (multe hepatite cronice HCV evoluează cu TGP normale,
dar necesita tratament)
• specificitate minima (numeroase cauze de citoliza)
Screening
Beneficii
Costuri
Screening al populaţiei generale: probabil NU!...
..dar screening al persoanelor cu :
- risc expunere/expunere certă la HCV: DA!
- suferinţă hepatică de cauză incertă: DA!
Screening – Expunere HCV certă
1. Personal medical expus (ac contaminat cu sânge pacient):
implicaţii medicale şi sociale – accident de muncă!
RISC = 1,5-2% după
înţepătură
accidentală ac
contaminat
Screening – Expunere HCV certă
2. Copiii mamelor HCV+
RISC = 4% (15-20% dacă mama este si
HIV+)
Screening – Categorii la risc pentru expunere HCV
Toxicomanii – emergenţa unei categorii de risc şi în România
RISC = 10-20%
pentru fiecare an de
toxicomanie
Screening – Categorii la risc pentru expunere HCV
Persoane cu transfuzii înainte de 1993
Hemodializaţi
Partener sexual HCV+/- comportament sexual dezordonat
RISC = 1,5-6% dintre
partenerii sexuali ai celor
infectaţi HCV+
Screening – Afecţiune hepatică de cauză incertă
Valori crescute ale ALT
• O singura data: de evaluat indicaţia în contextul stării prezente
a pacientului
• Doua sau mai multe determinari: obligatoriu !
« Valul » de pacienti prilejuit de
programul national de evaluare
Screening – la cerere
Aprox. 10% dintre infecţiile HCV sunt astfel descoperite
Testare anonimă şi gratuită în unele state, împreună
cu testarea HIV
+
Consiliere dacă test pozitiv
EVALUARE PACIENTI ANTI-HCV
POZITIVI
Dacă antiHCV+, care sunt următorii paşi?
Confirmarea
infecţiei
NU
Reluarea anamnezei
Consiliere
DA
COMPLETARE
BILANŢ
Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV
ATENŢIE!
Prezenta antiHCV  infecţie HCV
Confirmarea diagnosticului de infecţie HCV
antiHCV+
RNA-HCV (–) (2 în 6 luni)
RNA-HCV (+) (60-90%)
RIBA +
Infecţie HCV
Infecţie HCV
vindecată
RIBA -
Test antiHCV
fals pozitiv
Bilanţul pacientului cu hepatită HCV:
are indicaţie de terapie antivirala?
Severitatea afectiunii:
-morfologic: rolul PBH pentru evaluarea fibrozei
(teste noi: fibroscan, fibrotest, fibromax)
- risc carcinom hepatic: alfafetoproteina, imagistica
-sindrom hipertensiune portală (varice esofagiene)
- manifestari extrahepatice (citopenii…)
Bilanţul pacientului cu hepatita HCV:
are indicaţie de terapie antivirala?
Patologie asociată ce poate schimba conduita:
- coinfecţii HBV, HIV;
- afecţiuni extrahepatice (mai ales neoplazice, cardiace,
tiroidiene);
- tratamente cronice care pot interfera cu terapia
antiHCV
Contraindicaţii terapie
• Afectare Hepatică severa:
• Afectări Extrahepatice: anemie, trombocitopenie severe
• Alte afecţiuni ce pot fi agravate: coronariene, tiroidiene severe, boli autoimune,
neoplazii
+ REFUZUL PACIENTULUI – informare corectă
TERAPIA: condusă de specialist
Interferon pegilat + ribavirină
Tratamentul Hepatitei Cronice C
Criterii de includere in terapie
 ALT crescute/normale
 Ac anti HVC+
 ARN-VHC DETECTABIL
 PBH- modificari evolutive (Metavir>A2F1)
 FibroScan / FibroMax
 Varsta – nu exista limita varsta; fara comorbiditati majore
 Manifestari extrahepatice (Vasculita crioglobulinemica, Glomerulonefrita cu virus
C)
Nedecontate de CNAS:
• FIBROTEST- Inflamatia(A) si Fibroza(F)
• FIBROSCAN- Fibroza
In ultima perioda s-au obtinut progrese importante in tratamentul
hepatitei cronice VHC
Tratmentul HC VHC
PI + PegIFN/RBV
(6-12 mos)[8-10]
100
70-75
SVR (%)
80
PegIFN/ribavirin
(6-12 mos)[6,7]
Interferon/
ribavirin
(6-12 mos)[3,4]
60
Standard
40
interferon
Standard (12-18 mos)[2,3]
interferon
15-20
[1]
(6
mos)
20
38-43
50-60
PegIFN
monotherapy
(6-12 mos)[5,6]
25-30
8-12
0
1991
1995
1998
2001
2011
1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:16661672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352:1426-1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492.
5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et
al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J
Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.
TERAPIA ANTIVHC
NOI MEDICAMENTE ANTIVHC
MOLECULE MICI
inhibitori proteaza (PI)
inhibitori polimeraza (Pol I)
Mai avem nevoie de IFN RBV?
IFN protejeaza impotiva aparitiei rezistetei la PI
RBV scade rate recaderilor
Concluzii
1. In ciuda progreselor obtinute in preventie si terapie,
virusurile hepatitice reprezinta o problema majora de
sanatate publica si trebuie sa fie o prioritate in fiecare tara
2. In ultimii 10 ani au aparut modificari importante in
epidemiologia virusurilor hepatitice
Concluzii
3. Incidenta si prevalenta infectiei VHC raman ridicate in
anumite regiuni datorita absentei unui vaccin si a unui
tratament antiviral care sa determine eradicarea intr-un
procent ridicat
4. Sunt necesare programe noi mai eficiente de preventie,
de screening , de cresterea adresabilitatii si nu in ultimul
rand de tratament
Concluzii
5. Pentru anumite situaţii/categorii de risc testarea antiHCV
este obligatorie: toxicomani, expunere profesională, copii
mame infectate, tratamente injectabile multiple 1980-95,
partener HCV pozitiv
6. Un test anti HCV pozitiv nu inseamna infecţie actuală cu
HCV: trebuie evaluat!
7. Consilierea pacienţilor cu HCV este un element important
al îngrijirii lor corecte
Concluzii
8. Tratamentul antiviral este regula îngrijirii acestor pacienţi,
abţinerea de la tratament – excepţia.
9. Pacientul care nu a răspuns / nu a putut urma tratamentul
trebuie monitorizat în continuare pentru riscul de evoluţie
severă / în aşteptarea unor antivirale noi.
10. Nu exista loc sigur unde sa ne ascundem de virusuri !