Transcript CA LÂM SÀNG - Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh viện

Khoa Truyền nhiễm
Bệnh viện Bạch Mai
16.8.2013
HÀNH CHÍNH
 Bệnh nhân: T.Q.T.
Nam
58 tuổi
 Nghề nghiệp: Buôn bán
 Địa chỉ: Trường thi – TP Nam định – Tỉnh Nam định
 Vào Khoa Cấp cứu: 2/4/2013
 Vào Khoa Truyền nhiễm: 3/4/2013
 Lý do vào viện: Sốt – Vàng da – Rối loạn ý thức
BỆNH SỬ
Bệnh ngày thứ 7:
 Khởi đầu: mệt, ngấy sốt không rõ nhiệt độ, ho ít
đờm trắng. Ở nhà 2 ngày, khám và điều trị kháng
sinh 5 ngày (Viêm phế quản?) không đỡ.
 Ngày thứ 7: sốt nóng 39 - 400C liên tục, ý thức lơ
mơ, chậm chạp, có lúc giật ngắn  vào cấp cứu.
Tiền sử
 Bản thân
 Hút thuốc lá 1 bao/ngày x 30 năm
 Giun chui ống mật 10 năm trước điều trị nội khoa tại
BV tỉnh, ổn định
 Uống rượu không thường xuyên
 Gia đình: Không có gì đặc biệt
 Dịch tễ học
 10 năm nay qua lại, sống ở Angola và Việt nam, không
bị bệnh hay đau ốm gì.
 Đợt này mới về Việt Nam 11 ngày trước.
KHÁM VÀO CẤP CỨU
 Ý thức hơi chậm chạp, Glasgow 14đ.
 Da, củng mạc vàng.
 M: 120l/phút. HA: 130/80mmHg. Thở 20 l/phút, SpO2:
95%. Nhiệt độ 38,5 0C.
 Tim nhanh, đều, không tiếng thổi
 Phổi: vài ran nổ 2 đáy
 Bụng mềm. Gan 3cm DBS, rung gan (-). Lách không
sờ thấy
 Hội chứng màng não (-). Không liệt khư trú
XÉT NGHIỆM
Hồng cầu: 4,43 T/l
Hb: 153g/l
Bạch cầu: 13,3 G/l
Tiểu cầu: 20,3 G/l
 US: 7,5 Creatinin: 69
Glucose: 7,5
Na/K/Cl: 130/3,7/96
 Bilirubin TP/TT/GT: 116/ 111,5/ 4,5
 AST/ALT: 30/32
 SA bụng: Gan P to 15cm. Đường mật bt. Túi mật co
nhỏ
 Xquang phổi: mờ nhẹ 2 bên đáy
 CTM:
 Chẩn đoán Khoa Cấp cứu: TD Nhiễm trùng đường
mật -- chuyển Khoa Tiêu hóa.
 Bệnh nhân Glasgow 13 đ
 Khó thở 26 – 30 lần/phút. SpO2 94% (O2: 4l/phút).
Phổi nhiều ran rít, ran ngáy
 M: 130 l/ph, Sốt 39.5 0C, HA 130/80mmHg
 Da, củng mạc vàng. Gan to 3cm DBS --
chuyển khoa Hồi sức tích cực
XÉT NGHIỆM
 Chụp C.T. Scan sọ: bình thường
 Chọc DNT: Dịch trong, áp lực tăng nhẹ.
Protein: 0,72g/l TB: 20BC/mm3 (lympho 60%)
 Sau khi khai thác yếu tố dịch tễ: Chỉ định XN
KSTSR: Kết quả (+) cho Artesunat 60mg  chuyển
khoa Truyền nhiễm
KHÁM TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM
 BN kích thích vật vã, Glasgow 13đ
 Nhiệt độ 390C, M: 110 lần/phút, HA 130/80 mmHg
 Khó thở, nhịp thở 26 CK/phút, SpO2 96% (thở oxy
kính 4 lít/phút)
 Niêm mạc hồng, da củng mạc mắt vàng, không
xuất huyết dưới da
 Tim nhịp đều
 Phổi RRPN rõ, ran nổ 2 bên
 Bụng mềm, gan to 3 cm dưới bờ sườn, lách
không to
XÉT NGHIỆM
 Hồng cầu 3,82 T/l; Hb 131 g/l; Bạch cầu 9,16G/l; Tiểu
cầu 8 G/l
 PT 42,3%; D-dimer 44,468; fibrinogen 1,776; nghiệm
pháp rượu (+) (điểm DIC = 6)
 Ure 19,8 mmol/l; creatinin 135 mmol/l; glucose 3,6
mmol/l; Na/K/Cl: 134/4,6/104
 CRP 16mg/dl; Procalciton >120;
 Albumin: 19,6g/l
 AST/ALT: 125/45;
 ProBNP: 1181.
Bilirubin TP/TT: 178/121
CVP: +20cm H2O
 Khí máu: pH 7,311; pCO2 24; pO2 84,9 (Oxy 4l/p)
 KSTSR: P. falciparum T (++++) = 376.470 KST/mm3
 Chẩn đoán: Sốt rét nặng biến chứng (Não,
gan, thận,DIC)/Viêm phổi -TD NTH
 Chỉ định điều trị:
 Thuốc sốt rét: Artesunate 60 mg x 2 ống/ngày +
Dalacin C 1200 mg/ngày
 Kháng sinh
 Truyền khối tiểu cầu máy, Lovenox
 Truyền dịch, albumin, lợi tiểu, thở oxy
 HA tụt 70/40 mmHg, SpO2 88%: Đặt NKQ, thở
máy, dobutamin, noradrenalin
DIỄN BIẾN (7 ngày đầu)
Ngày XN
3/4
4/4
5/4
6/4
7/4
8/4
9/4
Hồng cầu
3,82
4,03
3,51
2,88
2,78
3,02
2,98
Hb
131
137
121
93
96
103
97
Tiểu cầu
8
8
51
29
40
50
103
Bạch cầu
9,16
15.0
18,57
12,57
7,35
7,14
7,75
Tỷ lệ PT
42,3
54,2
78,2
78,2
80,3
68,9
60,9
D-dimer
44,47
17,97
4.334
4,334
6,479
4,356
Ure
19,8
19,3
19,2
18,5
4,6
5,8
5,7
Creatinnin
135
172
168
153
73
61
64
KSTSR/mm3
(++++)
376.470
(++++)
329.411
(++++)
8%HC.N
(++++)
6%HC.N
(++++)
134.814
(++++)
64.380
Artesunat
Clindamycin
+
+
+
+
+
+
+
Meropenem
3g
+
+
+
+
+
+
+
Điều trị khác
Khối TC
V.Mạch
NKQ-TM
TC máy
Khối HC
Khối HC
Khối HC
DIỄN BIẾN (ngày thứ 8-14)
Ngày XN
10/4
11/4
12/4)
13/4
14/4
Hồng cầu
3,03
2,82
3,11
2,48
2,48
2,81
Hb (g/L)
100
90
101
79
76
88
Tiểu cầu
104
133
129
180
209
214
KSTSR/mm3
++++
52.558
++++
41.103
++++
19.668
+++
2.560
+++
296
Âm tính
Âm tính
Quinin
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Khối HC
Khối HC
Doxycyclin
Meropenem
+
+
Điều trị khác
An thần
TM
Khối HC
15/4
16/4
Khối HC
X-quang phổi
(16/4/2013)
DIỄN BIẾN (ngày thứ15-21)
Ngày XN
17/4
18/4
19/4
20/4
Hồng cầu
3,01
2,74
2,64
Hb
93
85
Tiểu cầu
210
254
Ciprobay
0,8g
+
Primaquin
Meropenem
3g
Điều trị
khác
22/4
23/4
2,63
3,14
3,2
81
82
100
100
318
340
467
549
Âm tính
KSTSR
+
21/4
Âm tính
Âm tính
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Khối HC
Cai thở
máy
Khối HC
X-quang phổi
Bệnh nhân ra viện
(2/5/2013)
BÀI HỌC KINH NGHIỆM
1. Khai thác yếu tố dịch tễ: Angola là vùng dịch tễ lưu
hành bệnh sốt rét. (Nhiều công dân Việt nam đang
sống, lao động tại Angola trở về).
2. Theo dõi lượng KSTSR hàng ngày -- phát hiện
thất bại điều trị.
3. Phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên ngành: Truyền
nhiễm, Vi sinh, Hồi sức, Huyết học, Dược lâm
sàng, Dinh dưỡng….
4. Hội chẩn với các chuyên gia của WHO, Viện Sốt
rét KST trung ương
Cập nhật
THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ SỐT RÉT
KHÁNG THUỐC
THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VÀ SỐT RÉT
KHÁNG THUỐC
1. Dấu hiệu hiệu thất bại điều trị sớm (BYT -2009):
1.
2.
3.
4.
Xuất hiện thêm dấu hiệu nguy hiểm ở ngày D1, D2, D3
KSTSR ngày D2 >D1
Còn KSTSR ngày D3 và nhiệt độ nách >37,5oC
KSTSR ngày D3 > 25% ngày D0
2. Kháng Artemisinin: (WHO: B.cáo khg.thuốc SR 2000-2012)
1.
2.
3.
4.
Điều trị 7 ngày còn KSTSR trong máu
Nồng độ dihydroartemisinin trong máu bình thường.
Thời gian đào thải KTSR kéo dài
Giảm nhạy cảm invitro với dihydroartemisinin
ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI KHÔNG ĐỒNG NGHĨA VỚI
KHÁNG THUỐC! (WHO - 2010)
1. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị:
1.
2.
Điều trị sớm (điều trị muộn tăng tử vong)
Điều trị đúng (pha 1ml NaBiCa 5%, 5ml NaCl 0,9%)
2. Thất bại điều trị do:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Liều dùng không đúng
Chất lượng thuốc kém
Không tuân thủ điều trị
Tương tác thuốc khác
Không hấp thu được thuốc (nôn, ỉa chảy đào thải nhanh, biến
đổi sinh học của tiền chất kém…)
Chẩn đoán sai
KHÁNG THUỐC
Xác định kháng thuốc SR
1. Đánh giá lâm sàng
1.
2.
3.
4.
Đang điều trị - xuất hiện dấu hiệu nặng lên
KSTSR ngày D2>D0
Còn KSTSR ngày D3 và nhiệt độ > 37,5oC
KSTSR ngày D3 > 25% D0
2. Xác định genotyp: phân biệt tái phát và tái nhiễm
3. Xác định tính nhạy cảm của KSTSR khi nuôi cấy
4. Các marker phân tử của KSTSR: thấy gen kháng thuốc
XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN !