Transcript Devamı - Rejyonal Anestezi Derneği

LOKAL ANESTEZİK TOKSİSİTESİNDE
LİPİD İNFÜZYONU
Prof. Dr. Aysun Yılmazlar
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
BURSA
İÇERİK
Lokal anestezik (LA) toksisitesi
(sıklık, önlem, tanı, tedavi)
LA tedavisi ve lipid uygulaması
Lipid etki mekanizması
Literatür bilgileri
Rehberler
LA TOKSİSİTE SIKLIĞI
 Periferik
rejyonal anestezide
7.5 - 20 / 10.000
 Epidural anestezide
1.2 - 11 / 10.000
LA TOKSİSİTESİ
“Rejyonal anestezinin katastrofik komplikasyonu”
 Önlem
 Tanı
 Tedavi
1980’ DEN BERİ LA TOKSİSİTE RİSKİ DÜŞÜK
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Farmakokinetik profil
Farmakodinamik profil
Maksimum doz
Amid veya ester tipi
Uygulama yeri
Adrenalin test doz
Bölünmüş doz
Aspirasyon testi
US
• Lipid infüzyonu
Lidokain plazma konsantrasyonu (g.mL-1
3025-
KVS depresyonu
20-
Solunum arresti
15-
Koma
105-
Konvülsiyonlar
Bilinç yitimi
Kas seğirmesi
Görme bozukluğu
Baş dönmesi, sersemlik
Dilde uyuşma
0-
Lokal anestezik toksisitesinin doza bağlı etkileri
1962 Russell ve Westfall


Ratlarda tiopental indüksiyonu
Pamuk çekirdeği veya mısır yağı içerikli solusyon
Anestezi
süresini kısaltmışlar
1974 Krieglstein
• Yağ solusyonu
• Tavşan kanında klorpromazin toksisitesini
engellemiş
• Toksikolojik tedavi
Drasner K, Reg Anesth PAin Med, 2010
Yağ solusyonları,
klorpromazin gibi diğer lipofilik ilaçlardan
kaynaklanan toksikolojik olaylarda terapötik
ajan olabilir mi??
Lipid resusitasyonu,
sistemik lokal anestezik toksisitesinde
etkili bir antidot tedavi olabilir mi ??
Drasner K, Reg Anesth PAin Med, 2010
LA TOKSİSİTESİ





Arteriel
Venöz
Sistemik absorbsiyon
Yüksek doz
Ardından kardiak kollaps
Mulroy MF, Reg Anesth Pain Med, 2010
LA TOKSİSİTESİ




Bupivakain
Ropivakain
Levobupivakain
Mepivakain
%20’lik Lipid Solusyonu




% 20 soya yağı
% 1.2 yumurta sarısı fosfolipidi
% 2.5 gliserin
Su
Felice KL et al, J Med Tox,2008
LA toksisitesinde İntravenöz Lipidin
etki mekanizmaları

Plazma lipid fazını uzatarak serbest ilaç
seviyesini düşürür (“lipid sink”)

Bupivakain karnitin asiltransferazı inhibe
eder, bu enzim ise yağ asitlerinin mitokondri
membranından geçişi inhibe eder, lipid bu
inhibisyonu engeller (“metabolik etki”)

Yağ asitleri myosit kalsiyum seviyesini artırır,
(“inotropik etki”)
Cave G et al, Ac Emerg Med, 2009
KARDİOTOKSİSİTE
“Bupivakain”



Malign aritmi
İletim bozukluğu
Myokard depresyonu
KARDİOTOKSİSİTE
“Bupivakain”






Na, CA, K kanal inhibisyonu
β-adrenerjik ve lisofosfotidat uyarılar ile
interferans
Otonomik sinir sistemi aktivasyonu
Mitokondrial membran potansiyeli kollapsı
Karnitin-asilkarnitin translokaz inhibisyonu
Oksidatif foforilizasyon için gerekli olan elektron
transportu inhibisyonu
Weinberg G, Anesthesiology, 2000
Anesthesiology, 2000
Weinberg G, Anesth Analg, 2008
Retrobulbar blok sonrası nöbet gelişen bir olguda
intravenöz lipid uygulaması
B. Yavaşcaoğlu, F.N. Kaya, G. Karataş, S. Türkcan, A. Yılmazlar, B. Özcan
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloj ve Reanimasyon AD
Anestezi Kış Sempozyumu, 2009
53y, E, Dekolman operasyonu
12.5 mg Bupivakain+50 mg Lidokain
Huzursuzluk, ajitasyon, konuşma bozukluğu, kovülsiyon
Midazolam, pentotal, %20 intralipid 1.5ml/kg
Şifa ve taburcu
LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ




Hava yolu kontrolü (I;B)
Konvulsiyon varsa benzodiazepin, düşük doz
propofol, tiopental. Gelecekte lipid
infüzyonu(I;B)
Kardiovaskuler kollaps varsa propofol
kontrendike(III;B). Konvülsiyon inatçı ise
düşük doz süksinilkolin (I;C)
Kardiak arrest varsa KPR
LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ




Adrenalin 10-100 mcg (IIa;C)
Vazopressin önerilmiyor(IIB;B)
Ca kanal blokeri ve β-adrenerjik reseptör
blokeri önerilmiyor(III;C)
Ventriküler aritmi varsa amiodarone(IIa;B)
Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010
LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ
Lipid tedavisi (IIa;B)
 Hava yolu kontrolünden sonra uygulanır
 1.5 ml/kg %20 Lipid bolus
 0.25 ml/kg/dk lipid infüzyonu en az 10 dak
(kardiak stabilite sonrası)
 Kardiak stabilite yoksa bir bolus daha,
ardından 0.5 ml/kg/dk
Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010
LA TOKSİSİTE TEDAVİSİ


Propofol lipid solusyonu yerini almaz (III;C)
Lipid tedavisi ve vazopressor tedavisine cevap
yoksa kardiopulmoner by-pass (IIa;C)
Weinberg G, Reg Anesth Pain Med, 2010
www.lipidresque.org
www.aagbi.org
Rejyonal anestezi uygulamalarının
yapıldığı alanlarda acil ilaç
dolaplarında mutlaka %20’lik intralipid
solusyonu ve kullanma protokolü
bulundurulmalıdır.
X
2010
Lokal anestezik
sonrası nöbet
Lokal anesteziği
durdur
O2 ve IV yol
Hava yolunu aç
H
Midazolam
Pentotal
H
%20 İntralipid 100 ml bolus

Lokal anestezik toksikasyonu
Malign Hipertermi gibi fatal

Ameliyathanelerde “Dantrolen” gibi
“%20’lik İntralipid” bulundurulmalıdır.

Ucuz, raf ömrü uzun
Corcoran W et al, Anesth Analg, 2006
Picard J et al. Anesthesia, 2006
Lipid tedavisi yan etkileri


Pulmoner hasar
Amilaz yükselmesi
Leskiw U et al, Cur Opin Anesthesia, 2009
Teşekkür ederim