Transcript Caso clínico. LES y embarazo

Caso clínico
Nefropatía lúpica y embarazo
Dr Hernán Trimarchi
Enfermedad actual
Paciente de 25 años con diagnóstico de lupus
eritematoso sistémico con compromiso cutáneo y
mucoso a quien durante seguimiento en otro
Hospital se le detecta proteinuria de 3, 77 gramos
en 24 horas. En la consulta refiere amenorrea de
60 días, por lo que se solicita test de embarazo,
siendo positivo.
Venia recibiendo tratamiento con
hidroxicloroquina 200 mg/dia y MPDN 8 mg/dia,
que es aumentada a 10 mg por dia en esa visita
• Es derivada a nuestro hospital para evaluación
y tratamiento
• En la primera visita cursa 14 semana de
embarazo
Analítica de laboratorio
HTO 37, Hb 12, GB 6700, urea 0,23 g/l,
creatinina 1,02 mg%, proteinuria de 24 hs: 4
grs/24 hs, C3 :79 mg/dl, C4 :5 mg/dl
FAN positivo 1/500, anti DNA +, Anti RNP +,
anti Sm +
¿Como debe ser esta paciente
evaluada( biopsia /analítica) y tratada?
¿COMO EVALÚA UD LA FUNCIÓN RENAL?
A <<< caídas del clearance,
>>> variaciones de Cr
DAÑO
A >>> caídas del clearance,
< variaciones de Cr
ORINA COMPLETA
HEMATURIA DISMÓRFICA
CLEARANCE DE CREATININA
¿PRESIÓN ARTERIAL?
¿PESO?
¿EDEMAS?
ALBUMINEMIA
HEMOGRAMA CON PLAQUETAS
LDH
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS
¿HIPERTENSA PREVIA?
¿EMBARAZOS PREVIOS?
¿ABORTOS ESPONTÁNEOS?
ANTICOAGULANTE LÚPICO
¿PROTEINURIA PREVIA?
BETA 2 GLICOPROTEÍNA
ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL
ECODOPPLER RENAL
¿COMPLEMENTO PREVIO?
SEDIMENTO URINARIO
SEDIMENTO URINARIO
PASOS A SEGUIR: ¿BIOPSIA SÍ O BIOPSIA NO?
BIOPSIA RENAL
Biopsia renal y embarazo
Si bien existen pocas indicaciones para realizar una biopsia renal
durante el embarazo,
este procedimiento puede ser llevado a cabo en forma segura
en mujeres con buen control de la presión arterial y de la coagulación.
Se indica en general si hay un deterioro inexplicable en la función renal o
sindrome nefrótico sintomático que ocurre antes de la semana 32 de
gestación.
Hay quienes no la indican,
otros no pasada la semana 20,
y otros que la realizan hasta la semana 32.
antiRNP +
ENFOQUE CLÍNICO
CLASE III-IV
vs
CLASE V
vs
Con o sin
PREECLAMPSIA
ACS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
CLASE III-IV
antiDNA +
PROTEINURIA
FAN+ (1/580) ¿patrón?
HIPOCOMPLEMENTEMIA
antiSm +
C3: 79
C4: 5
antiRNP +
¿Hematuria?
CLASE V
antiDNA +
PROTEINURIA
FAN+ (1/580)
HIPOCOMPLEMENTEMIA
C3: 79
C4: 5
antiSm +
antiRNP +
En un estudio randomizado de 42 pacientes
con nefropatía membranosa lúpica,
el C3 bajo, el C4 bajo, y la presencia de anti-DNA bicatenario
estuvo presente en 3, 3, y 9 pacientes, respectivamente (7, 7, y 21 %).
Austin HA 3rd; Illei GG; Braun MJ; Balow JE J Am Soc Nephrol. 2009 20:901-11
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS
PREECLAMPSIA
VEGF
La preeclampsia es una complicación frecuente de la paciente lúpica
embarazada, ocurriendo en alrededor del 13% de los pacientes lúpicos.
Entre las mujeres con enfermedad renal la incidencia puede llegar al 66%.
A veces no es fácil diferenciar preeclampsia de nefritis lúpica.
Más aún, la preeclampsia es más frecuente en sujetos con anticuerpos
antifosfolipídicos, diabetes mellitus, o episodios previos de preeclampsia.
La trombocitopenia y la hipertensión previas pueden ser factores de riesgo
para desarrollar preeclampsia.
La preeclampsia puede superponerse a la nefritis lúpica.
En gral ocurre después de la semana 20.
La nefritis lúpica se asocia con proteinuria y/o sedimento urinario activo
(hematuria, leucocituria y cilindros),
mientras que sólo la proteinuria se ve en la preeclampsia.
Las recaídas del lupus se asocian en general a hipocomplementemia y
títulos elevados de acs anti-DNA.
En la preeclampsia, el complemento suele estar normal o alto.
Trombocitopenia, elevación de las transaminasas, ácido úrico y LDH son
más prominentes en la preeclampsia.
Sin embargo, la trombocitopenia se puede ver asociada a anticuerpos
antifosfolipídicos, PTT o PTI, las que a su vez pueden complicar el
embarazo de una paciente con lupus.
CLASE III O CLASE IV
CLASE V
¿¿Anticuerpos antifosfolipídicos??
¿TRATAR O NO TRATAR?
¿QUÉ HALLAZGOS SOPESAR PARA TRATAR
LA NEFRITIS LÚPICA
EN EL EMBARAZO?
HISTOLÓGICOS
CLÍNICOS
LABORATORIO
Hay dos preguntas que necesitan hacerse cuando una paciente
con enfermedad renal se embaraza:
¿Cuál es el efecto del embarazo sobre la enfermedad renal?
¿Cuál es el efecto de la enfermedad renal sobre el embarazo?
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL
Cuando se considera el efecto del embarazo sobre al enfermedad renal,
es importante distinguir entre cambios clínicos con efectos agudos
y posibles alteraciones a largo plazo sobre la enfermedad renal.
Por ejemplo, el grado de proteinuria aumenta en el 50% de los pacientes
con enfermedad renal y la hipertensión se agrava en el 25% de los casos.
La hipertensión severa puede llevar a injuria en la madre, parto prematuro,
o afecciones fetales.
Un empeoramiento del edema puede observarse en mujeres nefróticas.
Estos cambios suelen mejorar o resolverse luego del parto.
La función renal puede declinar en las embarazadas con enfermedad renal,
determinada en parte por la severidad de la enfermedad renal subyacente:
El embarazo se asocia con una declinación definitiva en la función renal
hasta el 10% en mujeres con filtrado glomerular normal o ligeramente
disminuído (creatinina <1.5 mg/dL).
En algunos casos la declinación es transitoria.
Un estudio evaluó 360 mujeres con GN crónicas y función renal normal:
171 se embarazaron mientras que el resto no.
Luego de un seguimiento a 30 años, no hubo diferencias en la sobrevida
renal entre ambos grupos.
Los pacientes con hipertensión tuvieron mayor incidencia de enfermedad
renal progresiva independiente del embarazo.
El pronóstico fue diferente en mujeres con IRC moderada (creatinina entre
1.5 y 2.9 mg/dL).
En este sentido la creatinina tiende a declinar modestamente en la
primera mitad del embarazo (por hiperfiltración), y luego tiende a elevarse
sobre el nivel basal hacia el final del embarazo.
Tratar el lupus activo durante el embarazo se asocia con algunos problemas:
Las drogas usadas pueden cruzar la placenta y dañar al feto.
Por lo tanto, los riesgos y beneficios del tratamiento durante el embarazo
deben ser constantemente sopesados contra los riesgos de daño que la
actividad del lupus pueda provocar sobre la madre o el feto.
El tratamiento de la madre con acs antifosfolipídicos positivos
es muy importante por el riesgo de:
muerte fetal,
bajo peso al nacer,
y complicaciones maternas relacionadas con un aumento
en el riesgo de trombosis arteriales o venosas.
ENFERMEDAD RENAL
Los Pacientes con daño renal al momento del embarazo presentan mayor
riesgo de complicaciones locales y sistémicas.
Los signos de una recaída renal incluyen:
Reactivación del sedimento urinario
Aumento de la creatinina plasmática
Por el contrario, un aumento aislado de la proteinuria es un hallazgo común
de probable origen hemodinámico en todas las glomerulopatías durante el
embarazo, y no necesariamente implica una recativación lúpica.
NEFRITIS LÚPICA
El embarazo en mujeres con nefritis lúpica se asocia con una mayor
frecuencia de abortos (hasta 75%) y con empeoramiento de las
manifestaciones tanto renales como extrarenales.
Si bien la incidencia no es elevada, pueden existir exacerbaciones severas.
Como resultado, durante la preconcepción se debe aconsejar a la mujer con
nefritis lúpica a postponer la búsqueda de embarazo hasta que se defina la
inactividad de la enfermedad por al menos 6 meses.
Pacientes con hipertensión preexistente, proteinuria, y azotemia están con
un riesgo aumentado de recaídas.
Características asociadas con mayor riesgo materno-fetal:
Hipertensión pulmonar severa (> 50mm Hg)
Enfermedad pulmonar restrictiva (CVF <1 litro)
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal crónica (creatinina >2.8 mg/dL)
Historia de preeclampsia severa o HELLP
ACV en los 6 meses previos
Recaída lúpica dentro de los 6 meses previos
En resumen:
Creatinina elevada > 1.5 mg/dL e
hipertensión
son los mayores factores de riesgo para determinar
la exacerbación de la enfermedad renal subyacente.
El tipo de enfermedad renal también es importante:
Progresión más rápida en glomerulonefritis membranoproliferativa,
Glomerulosclerosis focal y nefropatía por reflujo.
Lupus.
EXACERBACIÓN DEL LUPUS—
Ocurre en el 50% de las pacientes lúpicas durante el embarazo.
La frecuencia es indistinta del trimestre,
y a menudo en el postparto inmediato.
Aparece como síntomas constitucionales, enfermedad renal,
o afectación de piel y articulaciones.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS —
Hay 2 tópicos relacionados al tratamiento de mujeres que se embarazan:
Monitoreo de la actividad de la enfermedad en los pacientes
tanto sintomáticos como asintomáticos;
y el tratamiento de la enfermedad activa.
Monitoreo —
Madres: Evaluar la actividad de la enfermedad al menos 1 vez por trimestre,
y con mayor frecuencia si existe lupus activo. —
Examen físico, TA, función renal: VFG; sedimento, proteinuria, hemograma
con plaquetas, colagenograma, acs antifosfolipídicos y complemento.
En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos en altos
títulos sin antecedentes clínicos ( abortos recurrentes,
trombosis venosas o arteriales): AAS – Heparina
¿TRATAR O NO TRATAR?
¿QUÉ TRATAR?
¿CON QUÉ TRATAR?
Las drogas tÍpicamente empleadas para tratar pacientes con lupus
se pueden dividir en 3 categorías:
CONTRAINDICADAS
BAJO RIESGO PARA EL FETO
PROBABLEMENTE SEGURAS
Drogas con bajo riesgo de daño —
AINES, glucocorticoides y azatioprina presentan bajo riesgo de causar daño
fetal, pero su uso se justifica si es necesario para controlar las
manifestaciones del
lupus durante el embarazo.
AINES: El uso de AINES o AAS periconcepción o en etapas tempranas del
embarazo pueden interferir con la implantación, por lo que trata de evitarlos
en este período.
Una excepción sería la dosis baja de aspirina como antiagregante en casos
de Acs antifosfolipídicos asociados al lupus.
Glucocorticoides: son relativamente seguros.
Prednisona, prednisolona y metilprednisolona cruzan la placenta a bajas
concentraciones mientras que la dexametasona y la betametasona llegan
al feto en altas concentraciones.
Estudios animales han demostrado labios leporinos en neonatos
expuestos a esteroides in útero.
Ruptura prematura de membranas
HTA materna y sobrepeso (Bajo consumo de sal, ejercicio
Diabetes gestacional
Retardo del crecimiento intrauterino
Osteoporosis materna (calcio y vitamina D)
Azatioprina — Utilizar con cautela.
Drogas probablemente seguras —
AINES luego de la 8va semana y antimaláricos en el embarazo son
probablemente seguros.
AINES en el primer trimestre tardío y en segundo y tercer trimestres:
Son en general seguros, pero deben discontinuarse en el tercer trimestre.
El uso de AINES puede causar cierre prematuro del ductus arterioso e
interferir con el trabajo de parto.
Antimaláricos: Su seguridad es incierta.
Si bien existe considerable experiencia con estas drogas para la profilaxis
malárica, ha habido reportes de óculo y ototoxicidad en tres chicos cuya
madre lúpica tuvo exposición a los antimaláricos durante los embarazos.
Sin embargo, muchos estudios observacionales de chicos cuyas madres
recibieron antimaláricos durante el embarazo sugieren que estas drogas
son seguras.
Los pacientes que discontinuan la hidroxicloroquinea antes o durante el
embarazo tienen mayor riesgo de padecer exacerbaciones del lupus.
La azatioprina puede reemplazar al micofenolato antes y durante el
embarazo.
Los esteroides pueden emplearse a dosis bajas para controlar la
enfermedad en casos sin exacerbaciones como mantenimiento.
La Ciclofosfamida no debería emplearse en el embarazo, por riesgo
elevado de daño fetal grave.
El Metotrexate es teratogénico.
Se desaconseja el uso de agentes biológicos como anti-TNF, rituximab,
o coestimuladores T-B como el abatacept.
La warfarina es teratogénica.
La heparina es segura pero debe suspenderse preparto para reducir el
riesgo de hemorragias perinatales.
Los pacientes con una recaída lúpica deben ser tratados con prednisona,
antihipertensivos si corresponde (hidralazina, metildopa, y BCC).
De existir trombocitopenia en el lupus —
Multicausal:
Autoinmune, toxemia, anticuerpos
antifosfolípidos:
Corticoides, gamaglobulina iv.
BIOPSIA
ANALÍTICA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO