Transcript Chirurgische Therapie - Gastroenterologie/Hepatologie
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
Chirurgische Therapie
Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St. Gallen
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie NEOPLASTISCH, epithelial
Benigne Intraduktal papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste)
Pathologie
Borderline Intraduktal papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid pseudopapilläre Neoplasie
NICHTNEOPLASTISCH, epithelial
Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom
NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial
Maligne Intraduktal papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom
NEOPLASTISCH, nichtepithelial
Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Pseudozyste parasitäre Zyste Kosmahl M, Virchows Arch 2004
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Klinische Signifikanz
zunehmend
: Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS
Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
Neoplasien
•intraduktal papillär-muzinös (IPMN) •muzinös-zystisch (MCN) •serös-mikrozystisch (SCN) •solid-pseudopapillär (SPN)
90% Benigne Läsionen
•Pseudozyste
10%
Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology 2001 Grützmann et al., Der Chirurg 2010
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zystische Pankreasläsionen
5 Grützmann et al., Der Chirurg 2010
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab!
SCN MCN SPN IPMN Pseudozyste keine Operation Operation Operation differenziertes Vorgehen differenziertes Vorgehen 6 Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
MD-IPMN, gemischtes IPMN
: Malignitätsrisiko 57-92%
- Resektion
, ibs. Pankreasgangdilatation
MCN
: hohes Malignitätspotential, junge Patienten
- Resektion
Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008 Grützmann et al., Der Chirurg 2010
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Tanaka Pancreatology 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 9 29.04.2020
Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013 Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnostik IPMN
Brambs Chirurg 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnostik IPMN
142 Pat. (82 m, 60w): 92 50 benigne / high-grade Dysplasie Karzinom CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN
Fritz et al., Br J Surg, 2011
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Risikofaktoren für maligne IPMN
12 Fritz et al., BJS 2011 Z ‘ graggen et al., Ann Surg 1997 Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pathologie IPMN
IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!
Esposito Chirurg 2012
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Histologische Stadien im Seitengang und Hauptgang-IPMN
14 Wente et al., Der Chirurg 2009 29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
IPMN - Prognose
Wente et al., Der Chirurg 2009
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab Problem: Ausgangslage unklar!!
16 Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion retrospective study, n=156
Schmidt et al. Ann Surg 2007
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential!
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Fritz Surgery 2012
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 20 Chirurgie einzig kurative Option Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Pankreaschirurgie die einzige kurative Option Whipple ´ s procedure Left resection Enucleation Segment resection
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Resektion von IPMN
Ziel: R0 Resektion Nicht-invasive IPMN Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie Invasive IPMN Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Chirurgie des IPMN
Wente et al., Der Chirurg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie 34% PanIN 1 (n=72) 21% PanIN 2 (n=44) 7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
PanIN – frühe Läsionen-
X
Schlussfolgerung:
Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie?
Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Zusammenfassung Neoplasien
•Zystische Läsionen
immer
abklären / im Auge behalten •Workup durch Spezialisten / Erfahrung •Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig •Standard aktuell: Sendai Kriterien •Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen •Differenzierte Aufklärung des Patienten •Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver •Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?
26 Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pseudozysten Pankreas
Diagnose: •Anamnese •Bildgebung /EUS 27 29.04.2020
Referent / Bereich
29.04.2020
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie
: •Symptomatik •Komplikationen •Therapieversagen interventioneller Methoden •Voraussetzung: •kein akutes Stadium •Ausgereifte Zystenwand Referent / Bereich 28
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pseudozysten Pankreas
Chirurgische Therapie
: •Drainierende Verfahren •Pseudozystojejunostomie •(resezierendes Verfahren) 29.04.2020
29 Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Pseudozysten Pankreas
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Schlussfolgerung:
Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt 29.04.2020
Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie 31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
29.04.2020
Referent / Bereich
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Enukleation
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Enukleation
Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141 Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses
Schlussfolgerung:
Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009
Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie
Diagnose IPMN
36 IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur
64% (32/50) 20%
der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009 29.04.2020