Transcript La vaccination contre l`hépatite B en France

La vaccination contre
l’hépatite B en France
Daniel Lévy-Bruhl
Institut de Veille Sanitaire
2ème journée COREVIH Bretagne
10/04/2014
Historique des stratégies de vaccination
contre l’hépatite B en France
• 1982 : Recommandation vaccination groupes à risque
• 1991 : Vaccination obligatoire personnels de santé
• 1992 : Recommandation OMS vaccination nourrissons et/ou préadolescents dans les pays faible endémicité
• 1995 : Intégration dans calendrier du nourrisson
(+ rattrapage des pré-adolescents pendant 10 ans)
• Campagnes de vaccination en milieu scolaire, interrompues en 1998
• 2002 : Recommandation vaccination systématique enfants <13 ans, en
privilégiant vaccination des nourrissons, schéma 3 doses
• 2009 : rattrapage jusqu’à 15 ans et possibilité de schéma 2 doses pour
les adolescents
Vaccination Hépatite B en France
Couverture vaccinale par tranches d’âge 1994-97
% 100
82
80
80
59
60
40
29
37
35
27
19
20
7
0
0-1
2-9
10-15
16-20 21-24 25-34
Age
Source SOFRES medical/GSK
35-44 45-54
> 54
Association entre vaccination hépatite B et
atteintes neurologiques démyélinisantes ?
• Plusieurs centaines de notifications d’atteintes neurologiques dans les
suites de la vaccination
• Simple reflet de la couverture vaccinale élevée chez l’adulte jeune ou
conséquence d’un sur-risque vaccinal ?
• Aucune des études françaises ne permettait d’affirmer l’existence d’une
association (OR entre 1,2 et 2,2; tests statistiques non significatifs + biais
enquêtes K/T)
• Les études menées à l’étranger jusqu’en 2004 ont conclu à une
estimation du risque relatif entre 0,7 et 1,3
• Etude de Hernan (2004) concluait à une association significative mais
nombreux problèmes méthodologiques
• Le CTV et le CSHPF ont invariablement réaffirmé la pertinence de la
stratégie triple nourrissons / pré-adolescents / adultes à risque
• Conclusions très proches de la Commission « Dartigues », 2002, de la
conférence de consensus Anaes/Inserm (2003), de l’audition
publique Afssaps/Anaes/Inserm (2004)
Couverture vaccinale hépatite B "3 doses"
à 24 mois, 1998-2011, France
80
Couverture (%)
70
Mars 2008 : remboursement
vaccin hexavalent
60
50
40
30
20
10
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
0
Source: L. Fonteneau, JP. Guthmann. Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS
CV Hépatite B 1ère dose en fonction de l’âge
et de l’année de naissance
Source Echantillon généraliste des bénéficiaires CNAM-TS/InVs
Couverture hépatite B « 3 doses » chez
l’enfant de 6 à 15 ans
Année d’enquête
Couverture vaccinale hépatite B « 3 doses »
GSM (6 ans)
CM2 (11 ans)
2000-2001
62 %
33 %
2001-2002
2002-2003
33,5%
2003-2004
42 %
39 %
2004-2005
2005-2006
2007-2008
2008-2009
Source: Drees, DGSCO, InVS
3ème (15 ans)
38 %
46 %
43 %
Données de couverture vaccinale :
exemples de populations à risque
Professionnels de santé
• 87% généralistes vaccinés en 1999 (Inpes, Baromètre santé 1999)
• Professionnels hospitaliers: CV mal connue.
Contexte AES: CV à 99% en 2000 à l’AP-HP
(Caillard, Hygiènes 2003, 11)
Usagers de drogue
• 43 % des usagers auraient reçu au moins une dose de vaccin (Coquelicot
2004) (Jauffret-Roustide :, BMC ID 2009)
• Enquêtes ponctuelles (centre Marmottan), couverture ≥ 3 doses
cohorte 1999 : 45,3%
cohorte 2001 : 21,7%
(Sclafer, BEH 2003)
Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
• Enquête Press Gay 2004 : 63 % de sujets vaccinés
• Enquête Net Gay Baromètre 2009 : 60 % de sujets vaccinés
Résultats du baromètres santé médecins 2009
Évolution des opinions sur la vaccination contre l’hépatite B (%)
1993
(n=494)
1994
(n=1013)
1998
(n=2073)
2003
(n=2057)
2009
(n=2083)
-
52
39
9
51
45
4
59
38
3
68
31
1
97
3
0
89
9
2
77
20
3
79
21
0
-
94
6
0
Pour les nourrissons
Très favorable / plutôt favorable
Plutôt pas et pas du tout favorable
Nsp
Pour les adolescents
Très favorable / plutôt favorable
Plutôt pas et pas du tout favorable
Nsp
Pour les adultes à risque
Très favorable / plutôt favorable
Plutôt pas et pas du tout favorable
Nsp
-
-
-
Résultats de l’enquête Nicolle 2006
« Grand public » - Inpes / InVS
Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles
PréSujets à
adolescents
risque
37,8 73,2
54,7
94,7
35,4
13,7
7,2
5,9
Nourrissons
Tout à fait justifiée
Plutôt justifiée
Plutôt pas justifiée
Pas du tout justifiée
Ne se prononce pas
31,4
23,3
22,0
14,6
8,7
Nombre de cas d’hepatites B diagnostiqués
par les médecins Sentinelles 1991-2004
Promotion de la
vaccination
50
Nombre de cas
40
30
20
10
0
1991
1993
1995
1997
Années
Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707
1999
2001
2003
Impact de la vaccination
sur les hépatites B professionnelles
à l’Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004
Nb d'hépatites B
50
40
Obligation
professionnelle
30
20
10
0
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Années
Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira
Nombre de transplantations pour hépatites B
fulminantes - France, 1990-2003
Cas
25
Promotion de la
vaccination
20
15
10
5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel
Incidence et principales caractéristiques
des hépatites B aiguës
• 1 218 cas déclarés
• médiane d’âge : 38 ans
• 45 hépatites fulminantes (4%)
• 18 greffées, 14 décès
• 7 hépatites aiguës chez des nouveau-nés de mère AgHBs+
• 53 % des cas avec ≥ une exposition correspondant à une
indication vaccinale (> 80% / avec une exposition documentée)
•Source : Denise Antona, InVS, Déclaration Obligatoire VHB 2003-2011
Hépatite B aiguë (DO 2003-2010)
Expositions à risque ≤ 6 mois au diagnostic
• Parmi les 1 083 déclarations avec informations disponibles
• aucune exposition
31 %
• une ou plusieurs expositions potentielles
69 %
– exposition sexuelle
40 %
– voyage en pays haute endémicité
21 %
– exposition familiale ou périnatale
8%
– séjour en institutions psychiatriques
4%
– usage de drogues
3%
•Source : InVS, DO VHB 2003-2010
•Impact de la mise à disposition du vaccin et/ou de la
formation du personnel sur la couverture vaccinale
contre l’hépatite B des consultants des CDAG
Etude ANRS FORMVAC
•Odile Launay, William Tosini, Yann Le Strat, Judith Danan, Jennifer Réveillon,
•Leila Kara, Sylvie Quelet, Stéphane Lévy, Elisabeth Bouvet, Daniel Lévy-Bruhl,
•pour le groupe d’étude ANRS FORMVAC
16•16
Etude ANRS FORMVAC : Contexte
• En France, stratégie de vaccination contre l’hépatite B repose sur:
- identification et vaccination des personnes à risque élevé d’exposition
- vaccination des nourrissons + rattrapage des enfants et des adolescents
• Depuis 1999, compétence des consultations de dépistage anonyme
et gratuit (CDAG) étendue au dépistage et à prévention de l’hépatite B
• Des enquêtes exploratoires ont montré :
- proportion importante consultants en CDAG à risque d’exposition VHB
- sans marqueurs sérologiques d’immunité vis-à-vis de l’hépatite B
- vaccination insuffisamment proposée
• Etude CDAG de Bichat 2007: seuls 31 % des sujets à risque vaccinés
• Etude CDAG Hôpital Avicenne (93) 2001: prescription de vaccin hépatite
B à 12,5 % des sujets à risque non immuns
17•17
Etude ANRS FORMVAC: Objectifs
• Objectif principal :
Comparaison de l’impact de 3 interventions destinées à améliorer l’adhésion (au
moins 1 dose de vaccin) et la couverture vaccinale (au moins 2 doses) contre
l'hépatite B des consultants à risque vus en CDAG
- Formation des médecins et infirmières des CDAG vis-à-vis du VHB et de
sa vaccination
- Mise à disposition gratuite du vaccin dans les CDAG,
- Formation et mise à disposition du vaccin.
• Objectif secondaire :
Recherche de facteurs associés à l’adhésion et à la couverture vaccinale
18•18
Etude ANRS FORMVAC : Méthodologie (1/3)
• Etude prospective, réalisée en France métropolitaine, dans un échantillon
aléatoire de CDAG ne disposant pas de vaccin contre le VHB (+ CDAG
témoins pour vérifier l’absence d’évolution hors intervention)
• Etude de type avant/après, permettant de comparer l’impact de chaque
intervention et leur éventuelle interaction
- Phase 1 : mesure de l’adhésion à la vaccination VHB et de la couverture
vaccinale chez les consultants à risque (inclusion + contact téléphonique à 3
mois), sans modification des pratiques
- Phase 2: Répartition aléatoire des CDAG en 3 groupes:
Groupe A-Form : Formation des médecins et infirmières des CDAG
Groupe B-Vac : Mise à disposition gracieuse du vaccin dans les CDAG
Groupe C-FormVac : Association des 2 interventions
- Phase 3: Mêmes modalités que phase 1
19•19
Etude ANRS FORMVAC : Méthodologie (2/3)
• Critères d’inclusion :
− > 18 ans,
− non immunisé VHB (Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs négatifs),
− à risque élevé d’infection par le VHB (cf calendrier vaccinal),
− signature du consentement et accord pour levée de l’anonymat,
• Suivi des participants :
− A l’inclusion : données sociodémographiques, facteurs de risque
d’exposition VHB, délivrance d’une ordonnance de vaccination pour
l’hépatite B
− Questionnaire téléphonique réalisé 3 mois après l’inclusion : nombre de
doses de vaccin reçues (+ date et lieux de vaccination), le cas échéant,
raisons de non vaccination
• Evaluation de la formation par un questionnaire Médecin et IDE : pour les
professionnels de santé en ayant bénéficié
20•20
Etude ANRS FORMVAC : Formation
Formation des équipes médicales et soignantes des CDAG des
groupes A FORM et C-FORM VAC sur l’hépatite B et la vaccination:
– 1 jour de formation organisé au CRIPS :
Formation d’un médecin et un(e) IDE de chaque CDAG
Déroulement de la formation :
1. Données médicales et biologiques sur l’hépatite B
2. SEP et vaccination anti-hépatite B
3. Echanges en groupe sur les difficultés rencontrées dans
la pratique professionnelle
– Formation d’une journée sur site (dans chaque CDAG)
21
Etude ANRS FORMVAC : Résultats
 Calendrier:
- phase 1 : Sept 2009 – Mars 2010
- phase 2: Sept 2010 – Octobre 2010
- phase 3 : Sept 2010 – Mars 2011
 CDAG participantes:
- 17 CDAG ayant accepté de participer à l’étude,
- 5 exclus à l’issue de la phase 1 en raison d’inclusions < 30,
- 12 CDAG participantes (4 dans chaque groupe)
 Population incluse:
- Phase 1: 872 consultants inclus :
709 contactés à M3 (163 perdus de vue, soit 18,7%)
- Phase 3 : 809 consultants inclus,
619 contactés à M3 (190 perdus de vue, soit 23,5%)
22•22
Etude ANRS FORMVAC : Caractéristiques populations
Phase 1
(n= 709)
Phase 3
(n= 619)
Phase 3
(n= 619)
Multi partenariat
574
(81.3%)
508
(83.1%)
Pratiques
homo bisexuelles
p=0.009
92
(13.1%)
111
(18.3%)
Partenaire sexuel
sujet infecté
8
(1.2%)
6
(1%)
Toxicomane
Utilisant des
drogues
49
(7.0%)
38
(6.4%)
Voyage /résidence
pays endémicité
moyenne forte
(p=0,7)
214
(30.5%)
78
(29.7%)
Entourage infecté
VHB
19
(2.7%)
8
(1.3%)
Risque
professionnel
62
(8.9%)
37
23•23
(6.3%)
Facteurs de risque
Sexe
Femmes
283 (40.3%)
391 (64.1%)
Hommes
419 (59,7%)
219 (35.9 %)
Couverture
Sociale
Aucune
16 (2.3%)
5 (0.8%)
Mutuelle
431 (63.1%)
406 (66.7%)
AME
1 (0.2 %)
2 (0.3%)
CMU
25 (3.7%)
31 (5.1%)
Autres
9 (1.3%)
5 (0.8%)
Endémie VHB du
pays d’Origine
<2%( faible )
Phase 1
(n= 709)
580 (84.7%)
511 (85.9%)
2-7%( moyenne)
45 (6.6%)
37 (6.2%)
> 7% (haute)
60 (8.8%)
47 (7.9%)
Résultats: Adhésion vaccinale selon le type d’intervention
Adhésion Vaccinale Phase 1 vs phase 3
100,0%
p<0.001
183
p<0.001
90,0%
254
Adhésion Vaccinale
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
85,8%
269
75,6%
182
Adhésion vaccinale
Phase 1
Adhésion vaccinale
phase 3
p=0.15
30,0%
235
20,0%
10,0%
14,9% 19,8%
14,0%
205
17,1%
0,0%
A-Form
B-Vac
C-FormVac
 Pas d’augmentation dans le groupe A-Form
Augmentation de 61,6% de l’adhésion vaccinale pour le groupe B-Vac
 Augmentation de 68,7% pour le groupe C FormVAC
 Groupe C FormVAC > groupe B VAC (IRR= 1.14 [1.02 ;1.26], p=0.017)
24
Couverture vaccinale selon le type d’intervention
Couverture Vaccinale Phase 1 vs phase 3
60,0%
Couverture vaccinale
p<0.001
p<0.001
50,0%
48,8%
40,0%
41,0%
30,0%
p=0.62
20,0%
couverture vaccinale
Phase 1
couverture vaccinale
Phase 3
10,0%
8,6%
8,8%
9,4%
11,2%
0,0%
A-Form
B-Vac
C-FormVac
 Pas d’augmentation dans le groupe A-Form
Augmentation de 39,4% de la couverture vaccinale pour le groupe B-Vac
 Augmentation de 30,9% pour le groupe C FormVAC
 Pas de différence entre les Groupe C FormVAC et groupe B VAC (p = 0,92)
25
Facteurs associés à l’adhésion/couverture vaccinale
En analyse multivariée, les facteurs associés à l’adhésion vaccinale en
phase 1 après ajustement sur l’âge (p=0,09) introduit comme une
variable continue sous forme d’un polynôme fractionnaire sont:
- délivrance d’une ordonnance de vaccination (p < 0,001)
- être originaire d’un pays de moyenne ou forte endémicité VHB (p=0,02)
- avoir de multiples partenaire sexuels (p=0,05)
- avoir un partenaire sexuel infecté par le VHB (p=0,01)
L’adhésion en phase 1 ne différait pas selon les groupes: 8,6 %, 9,4% et
11,2% (p =0,8)
Pas de facteur lié à l’adhésion ni à la couverture en phase 3, groupe CFormVAC
26•26
Raisons de non Vaccination
n=709
n=619
n=709
n=619
Comparaisons selon les groupes en cours
•27
Conclusions - Discussion
• Mise à disposition gratuite du vaccin dans les CDAG associée ou non
à une formation de l’équipe du CDAG permet d’augmenter de façon
significative l’adhésion et la couverture vaccinale dans une population
d’adultes à risque.
• Adhésion meilleure pour C-FormVac que pour B-Vac mais couverture
comparable
• Conséquence d’une compliance à la 2ème dose moins bonne pour CFormVac (47,8 %) que pour B-VAC (64,6 %)
• Bénéfice transitoire de l’association des 2 interventions
• La formation isolée, même dans des conditions « idéales », n’a pas
d’impact sur la vaccination (analyse des pre/post tests en cours)
• Ces données plaident en faveur de la mise à disposition de vaccins
contre le VHB dans les CDAG dans le cadre de la politique de
vaccination française de l’adulte à risque d’exposition.
28•28
Remerciements
CDAG Participants:
CH de Troyes (Dr. Bica) - APMS - DGDSS de Nîmes (Dr Brosson) CH La Grave Toulouse (Dr. Spenatto) - CH Pontchaillou Rennes (Dr. Soula )
CHR Metz-Thionville (Dr. Truchetet), - Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (Dr.
Schmit) - Hôpital Edouard Herriot Lyon (Dr. Gilg) - CH Georges Renon de Niort
(Dr. Michel Lapine) - Hôpital Hôtel Dieu Lyon (Dr. Trepo) - CH de Gonesse (Dr.
Vandemeulebroucke) – CH de Saint-Nazaire (Dr. Michau) - Hôpital Pasteur de
Colmar (Dr. Mulberg) - Hôpital Morvan de Brest (Pr. Misery)
CHU Le Tourville Nantes (Dr. Bonnet) – CH La Roche sur Yon (Dr. Esnault ) Centre de prophylaxie des MST de Besançon (Dr . Courtieu) - Unité d'Action
Sociale de Melun (Dr. Cerfontaine)
ANRS : Setty Allam, Véronique Doré, Isabelle Porteret , Ventzislava PetrovSanchez .
CRIPS : Dr. Stéphane Lévy, Joana Houdayer
•
CIC BT505 : Yvette Hénin, Judith Danan, Jennifer Réveillon, Isabelle Sadler,
Naouel Nedjaai
29•29
En conclusion…
• Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour
les jeunes parents
• Réticences envers la vaccination du nourrisson semblent en partie
levées par la facilité de la vaccination
• A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de
la population
• Urgence épidémiologique persistante d’augmenter la couverture
des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins
vaccinés sont dans la période à risque…
• Et que le virus circule toujours
• Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en
faveur de contraintes d’”opportunité” plus que réelle opposition