Transcript Document 1293276

1996
ÚJ LEHETŐSÉGEK
Amnioinfusio
Intraamnialis
surfactant
Direct magzati
steroid
„Táncolni kell
Uram, a zene
majd csak
megjön
magától”
Kazantsakis
AZ INTRAUTERIN MAGZATI STEROID KEZELÉS ELŐNYEI

A hatás nem függ a steroid placentáris
transferétől és metabolizmusától

Az adott dózis pontosabban szabályozható


A steroidok kedvező hatásukat gyorsabban
fejtik ki (8 - 10 óra)
Nincs anyai mellékhatás
Szükség esetén és amennyiben a feltételei
adottak - amnioinfúzió alkalmazása
Direkt magzati steroid kezelés
indikációja

24-32. gest. hét

1500g-nál kisebb magzati súly

A koraszülés várhatóan 24 órán belül lezajlik
(fájástevékenység, anatómiai lelet)

Az anyai steroid profilaxis kontraindikált
(súlyos diabetes, praeeclampsia, stb.)

Súlyos intrauterin retardatio

A magzat intrauterin veszélyeztetettsége miatt
szülésindukciót kell végezni és korábban az anya nem
részesült steroid profilaxisban
„Bírálni , gáncsolni könnyű,
alkotni, méltányolni nehéz”
Destouches
„Alkonyatkor ha a
nap lefelé halad,
jelentősen megnő a
törpék árnyéka”
„Ha fát ültettél,
légy türelmes.
Nem húzhatod ki minden nap a földből,
hogy megnézd, mennyit nőtt a gyökere.”
Direct magzati steroid kezelés
24 – 32 hét (i.e. burokrepedés)
No.
100
Születési súly átlag
(g)
1053,8
(530 – 1720)
28 napos túlélés
88 %
I.u. retardatio, súlyos praeeclampsia
60
1125,3
(410 – 1750)
86,66 %
Direkt szteroid kezelés
• Szignifikánsan csökkenti:
– súlyos IRDS
– intraventricularis vérzést
– átlagos gépi lélegeztetési időt
– mortalitást
Direkt fetalis betamethasone hatása a magzati
tüdőperfúzióra
steroid
NaCl
steroid
Előtt
2 perc 4 perc 8 perc 10 perc 4 óra
8 óra
26 óra
MAGZATI TÜDŐ PERFÚZIÓJÁNAK VÁLTOZÁSA
A DIRECT STEROID KEZELÉS UTÁN
kezelés előtt
ÚJ LEHETŐSÉGEK
Amnioinfusio
Intraamnialis
surfactant
Direct magzati
steroid
Intraamnialis surfactans
indikációja
 24-32. terhességi hét
 Minimális magzatvíz
 Terhességet be kell fejezni rövid időn
belül (szülésindukció)
 1500g alatti a magzat becsült súlya
INTRAAMNIALIS SURFACTANT
ADÁSÁNAK MÓDSZERE

UH vizsgálat

Magzati légzőmozgások indukálása
(anyának adott aminophyllin infúzióval)

Transzabdominális behatolásból a magzat
szájüregéhez vezetett tűn keresztül
100 mg/b.tskg dózisban természetes
surfactant adása
Burokrepedés
Nőgyógyászati
vizsgálat
• méhszáj tágassága
• cervix állapota
• cervicalis
váladékvétel
(leoltás)
Konzervatív
kezelés
nincs
Általános
vizsgálat
• RR, vizelet,
testsúly
• Hőmérséklet
• Vérvétel
(vérkép fvs
CRP )
Ultrahang
CTG
• Magzat
– nagysága
– i.u. állapota
– fekvése
– fejlődési
rendell.
• Magzatvíz
mennyisége
• Lepényi
anomália
• fájástevékenység
• magzati
szívfrekvencia
Előrehaladott szülés (méhszáj >2cm)
Láz – infekcio
Amnionitis
Foetális distress
Fejlődési rendellenesség
igen
Szülés
Konzervatív
kezelés
(22?) 23-32 hét
• Béta mimeticum infúzió (24 óra)
• Steroid profilaxis
– Anyai
– magzati (anyai kontraindikált
szülés 12 órán belül)
• Antibiotikum i.v – per os
• Szigorú ellenőrzés
anyai
hőmérséklet 4-6 óra
CRP
fehérvéjsejt
magzati CTG (2x/nap)
UH naponta
– magzatvíz mennyisége
< 4cm AFI
amnioinfúzió
– magzat állapota
(pulmonális hypoplasia?)
33-35 hét
• Tüdő érettség
– L/S
– Hab teszt
Éretlen
Érett
• Béta mimetikum • Szülésindukció
24 óra
• Steroid
• Antibiotikum
48 óra múlva
vagy
35. hét
Szülésindukció
Neonatologiai
háttér
KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI
ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK
1. Magasabb súlykategória elérése in utero
2. IRDS profilaxis
3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása
CTG lelet alapján
ASPHYXIA ASPHYXIA NÉLKÜL
Súlyos intracranialis
vérzés
30%
5%
Exitus (2 éven belül)
47%
14%
KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNÉL
FIGYELEMBE VEENDŐ SZEMPONTOK






A koraszülött magzatok szülési stresszre való adaptációja
rossz (<1500 g / < 32 hét)
Fájások alatt csökken az uterinális vérátfolyás - intermittáló
hypoxia
Képlékeny magzati koponya - fokozott intracranialis
nyomásnövekedés
A fokozott intracranialis nyomásnövekedés könnyen vezethet
lokális agyi ischaemia, hypoxia, mikrotrauma kialakulásához
Gyakoriak a patológiás fájásformák (koordinációs zavarok) és
a fájásgyengeség
Az éretlenség miatt gyakoribb a hypoxia és az agyvérzés
KÍMÉLETES SZÜLÉSVEZETÉS
ALAPVETŐ KÖVETELMÉNYE
HYPOXIA- TRAUMA
MEGELŐZÉSE
ELKERÜLÉSE
KORAI FELISMERÉSE
KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI
ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK
1. Magasabb súlykategória elérése in utero
2. IRDS profilaxis
3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása
4. A szülésvezetés módjának megválasztása
Spontán
Császármetszés
Transzverzális
Corporalis –
longitudinalis
TEENDŐK HÜVELYI SZÜLÉSNÉL KORASZÜLÉS ESETÉN
1. Oldalra fektetés
(uteroplacentaris keringés befolyásolása)
2. Cardiotocographos ellenőrzés
(hypoxia, asphyxia korai kiszűrése)
3. Megfelelő anaesthesia biztosítása
(PDA)
4. Nagy korai gátmetszés
5. Koponya kézzel irányított, lassú megszületése
6. Neonatológus jelenléte, a magzat azonnali
ellátása
CSÁSZÁRMETSZÉS INDIKÁCIÓI
MEDENCEVÉGŰ FEKVÉS ESETÉN
ÁLTALÁNOS SZABÁLY:
Medencevégű fekvés
+
Bármilyen egyéb szövődmény
=
CSÁSZÁRMETSZÉS
MEDENCEVÉGŰ FEKVÉSBEN ELHELYEZKEDŐ
MAGZATOK SÚLYKATEGÓRIA SZERINT
41 %
500 -999
gramm
15 %
5%
1500 -1999 2500 -2999
gramm
gramm
2%
>= 3000
gramm
CORPORALIS, LONGITUDINALIS
CSÁSZÁRMETSZÉS
1. Az 1500 gramm alatti és/vagy 32. terhességi
hétnél fiatalabb medencevégű magzatoknál
idő előtti burokrepedés esetén
2. Kedvezőtlen anatómiai leletnél
(kifejtetlen cervix, zárt nyakcsatorna)
A CSÁSZÁRMETSZÉS ELŐNYEI
KORASZÜLÉSEKNÉL




Jobb az újszülött szülést követő
állapota, nagyobb a túlélés aránya
Kíméletesebb a magzat kiemelése
Elkerülhetők az egyéb sérülések,
suffusiok
Kisebb a későbbi károsodások
(idegrendszeri, stb) előfordulása
A CSÁSZÁRMETSZÉS KEDVEZŐTLEN
HATÁSA
A megelőző fájások nélkül elvégzett császármetszés
hajlamosít az IRDS kialakulására
 Mechanikus hatás hiánya
 Magzati fej kompressziójának hiánya
 Magzatvíz aspiráció
 Placentaris transfusio elmaradása
Sectio caesarea
gyakorisága néhány országban a 2000-es évek elején
WHO 1985-ös ajánlása:
„A császármetszés gyakorisága:
10-15%.”
Chile
40
Brazília
40
36
Olaszország
31
Portugália
Németország
23,1
Magyarország
22,9
22
USA
21,4
Anglia
21
Ausztria
18,8
Dánia
17,2
Románia
17
Svédország
15
Oroszország
14,8
Horvátország
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Sectio caesarea
gyakoriságának alakulása a világban, 2000-2001.
USA
24-25%
1982 – 4%
2002 – 26%
2006 – 29%
Ausztrália
21% (26 hét alatt minden esetben)
UK
22%
1972 – 4%
Latin-Amerika:
közkórház
magánkórház
12-28%
35-85%
Chile, Brazília 40%
Császármetszés gyakorisága
Magyarországon 1989-2006 között
25,00
20,00
15,00 11,0
10,00
12,7 13,7
14,9 15,8
21,7 23,2
20,1
17,6 18,9
28,6
5,00
0,00
1989
1994
1995 1996
1997
1998 1999
2000
2001 2002
2006
Sectio caesarea
gyakoriságának alakulása hazánk
különböző intézeteiben (%)
1999-2002
2004
szélső értékek
Egyetemi klinikák:
28,4-30,4
25,2–37,8
Megyei kórházak:
20,3-23,2
18,8–30,0
Városi kórházak:
18,5-20,8
12,5–35,9
Fővárosi kórházak:
Átlag:
2006
21,3-23,6
17,0–39,4
21,3-23,6
28,6
26,1
Császármetszések
emelkedésének okai
Medencevégű fekvés – koraszülés
41%
500-999 g
33,3%
15%
1500-1999 g
27,8%
5%
2%
2500-2999 g
14%
8,8%
>=3000 g
6,7%
Sectio caesarea
Média:
– „Császárveszély a szülészeteken”
– „Császármetszésért több pénzt kap az intézet is
(OEP)
– Olyan császármetszést is elszámolnak
amit el sem végeztek
– Kérésre végeznek sectiót
terminus előtt
Császármetszések
emelkedésének okai
Diagnosztikus módszerek fejlődése
- intrauterin
- szülés alatt
Cardiotocograph
Magzati distress
Szülésindukció
Pulzoxymeter !?
Sectio
Császármetszések
emelkedésének okai
A szülések az idősebb kor felé tolódtak el és
nőtt a primiparák aránya
Jelenlegi átlagéletkor:
26 év <
Egyetemet végzettek:
29 év
Növekedett a 30-35 év felettiek aránya:
•1985 óta a 35 év feletti szülőnők aránya
megkétszereződött
(USA: a 30 évnél idősebbek aránya 25% feletti)
Császármetszések
emelkedésének okai
Medencevégű fekvés – érett magzat
• spontán szülés - szövődmények
– köldökzsinór-előesés
– fájásgyengeség
– szülési trauma
Egyszerű fartartás + szövődmény =
sectio
• császármetszés?
– Londoni nő nőgyógyászok 31%-a sectioval szülne
– Londoni férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél
sectiot
– dán nő nőgyógyászok 1,4%-a szülne sectioval
– svéd férfi nőgyógyászok 8%-a végezne feleségénél sectiot
– svéd szülésznők 96%-a a hüvelyi szülést választaná
Császármetszések
emelkedésének okai
Asszisztált reprodukciós technikák
• 1500 – 2000 újszülött/év
• iker- vagy többes terhesség
• koraszülés
Császármetszések
emelkedésének okai
A műtét biztonságosan végezhető
•
•
•
•
narkózis
PDA – spinal anaesthesia
antibiotikumok
transfusio
Császármetszések
emelkedésének okai
Előzetes császármetszésen átesettek
száma emekedett.
A „császármetszés – még egyszer
császármetszés” elvet sokan
vallják – helytelenül.
(Anglia: 44%)
Császármetszések
emelkedésének okai
„Műhibaperrel” való fenyegetettség
Defenzív szemlélet – jogi következmények
1552. Hamburg
Wert: női ruhába öltözve szülést vezetett
megégették
1749.: szicíliai orvost halálra ítéltek,
mert halott terhesnél nem végezte
el a magzat kiemelését
Ma jobb a helyzet
csak feljelentik az orvost
Császármetszések
emelkedésének okai
Profilaktikus szemlélet
„Minden olyan esetben elvégezzük amikor
a magzatot jobb állapotban
segítjük a világra”
Zoltán
Császármetszések
emelkedésének okai
Általános elv – javul a perinatális mortalitás.
70,00
60,00
59,80
50,00
47,80
40,00
35,60
30,00
20,10
20,00
24,67
23,20
21,70
26,11 26,10
28,60
18,90
11,00
10,10
14,60 13,70 9,80 9,71 9,07 8,90 8,71 8,34
6,18
7,40 7,00
10,00
0,50 0,92
Perinatális mortalitás (ezrelék)
6
20
0
5
20
0
4
20
0
3
20
0
2
20
0
1
20
0
0
20
0
9
19
9
5
19
9
9
19
8
0
19
7
0
19
5
19
3
5
0,00
Császármetszések aránya(%)
A császármetszések és a perinatális mortalitás alakulása 1935-től napjainkig
Perinatalis mortalitas alakulása
Magyarországon (ezrelék)
25
20
20,4
13,8 12,8
15
10
11,1 10,56 10,1 9,78
10,73
9,8 9,71 9,07 8,9
9,25
7,00
5
0
1985
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2006
Miért nem csinál
császármetszést?
Miért csinál
császármetszést?
Szemét orvosok!
Benne lesztek a
Fókuszban!
Sectiot! Sectiot!
Feljelentem!
A hüvelyi szülés mindenáron való
erőltetése azért, hogy a császármetszést
csökkentsük, nem mehet a magzat rovására,
nem fokozhatja
a magzati
kockázatot.
KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI
ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK
1. Magasabb súlykategória elérése in utero
2. IRDS profilaxis
3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása
4. A szülésvezetés módjának megválasztása
5. Optimális anaesthesia biztosítása
PDA
Spinal
Spinal anesztézia
CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN

Gyors anesztéziát biztosít

Nem szükséges narkotikum adása
PDA
Kedvező hatás a lepényi keringésre
Csökkenti a félelmet és a stresszt
csökken az anyai katekolamin-szint
megelőzi az anyai hyperventillációs
alkalózist
elmarad a kompenzatorikus
metabolikus acidosis
nem jön létre perifériás vazokonstrictio
A hüvely és gát izomzatának relaxációjával elősegíti a kíméletes
szülésvezetést
Szükség esetén ideális anaesthesia császármetszéshez
KORASZÜLÖTT MAGZATOK TÚLÉLÉSI
ESÉLYÉT NÖVELŐ LEHETŐSÉGEK
1. Magasabb súlykategória elérése in utero
2. IRDS profilaxis
3. A szülés folyamatos, intenzív monitorizálása
4. A szülésvezetés módjának megválasztása
5. Optimális anaesthesia biztosítása
6. Azonnali intenzív ellátás, a postnatalis
szövődmények megelőzése
KORASZÜLÉSEK VEZETÉSÉNEK
FELTÉTELEI
1. Személyi feltételek

Koraszülés vezetésében jártas szakember

Anaesthesiológiai háttér

Magas színtű neonatológiai háttér

A császármetszés bármely időpontban
történő elvégzéséhez megfelelő team álljon
rendelkezésre
KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES
INTÉZETEKBEN
< 750g
Intézet
750-999g
Halálozás
Halálozás
%
%
%
%
Klinikák
46,91
57,23
52,88
23,2
Megyei kórházak
29,56
75,0
28,95
35,79
Városi kórházak
10,56
90,0
5,98
82,14
Fővárosi kórházak
12,97
80,2
12,18
48,20
KORASZÜLÖTTEK ARÁNYA AZ EGYES
INTÉZETEKBEN
1000-1499g
Intézet
< 1499g
Halálozás
Halálozás
%
%
%
%
Klinikák
50,86
7,3
50,72
20,65
Megyei kórházak
31,31
13,9
30,39
31,0
Városi kórházak
7,25
32,6
7,4
59,77
Fővárosi kórházak
10,58
22,36
11,49
42,32
Koraszülések vezetése csak olyan
intézetben történhet, ahol
maradéktalanul adottak az ehhez
szükséges személyi és tárgyi
feltételek !
„Az életnek értéket csak a szolgálat ad,
amellyel az emberek ügye felé
fordulunk.”
(Márai)
„ Amikor az asszony szül
fájdalma van mert eljött az órája.
De amikor megszülte
gyermekét nem emlékszik
többé a gyötrelmekre
az öröme miatt, hogy
ember született
a világra”
„Minden az életért van,
minden az életnek van alárendelve,
az élet önmagában is abszolút érték.”
A jövő generáció minősége a szülészeti
tevékenységen
múlik !
A szülészet felelős :
 Magzatért
 Anyáért
 Családért
 Társadalomért
„ tartsd az orvost tiszteletben, hogy
rendelkezésedre álljon. Művészete olyan, hogy
felemelheti fejét és még a nagyok között is
csodálatraméltó ”