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Grand corps malade
Service de Réanimation Médicale
Centre Hospitalier Universitaire de Tours
ARCO, Tours, 24-01-09
Anne Bretagnol, Interne
FEMME 33 ANS
Anorexie mentale (2002)
Poids 31 kg/ taille 1,59 m/ IMC 12
Aménorrhée
Ostéoporose
Ulcère antral (2008)
Migraines
Allergies à la banane, la figue, l’œuf…
Célibataire sans enfant
Formation assistante comptable
16/11/08:Malaise à domicile:
chute + PC
Urgences
GSC 6/ T° 31,1°C / PA 123/67 mmHg/ FC 43 bpm
glycémie non réalisée avant resucrage SpO2 100%
Réveil après resucrage
Réanimation
Bio:Na 119 mmol/l CPK 2197 UI/l
Surveillance, réchauffement
Médecine
EN MEDECINE
Poids 30 kg/ Taille 1,59m/ IMC 11,8 kg/m²
PA 80/50 mmHg FC 110 bpm T° 38,4°C
Pneumopathie D -> fluoroquinolones
Contrat de poids et pose SNG sans débuter NE
J2: hypophosphorémie sévère 0,08 mmol/l
Phocytan SE
J3: dyspnée douleur thoracique palpitations
ECG
Transfert en Réanimation
EN REANIMATION
PA 145/82 mmHg/ FC 122 bpm/ FR 27/mn /
T°C 36,6°C/ GSC 15
Tachycardie régulière avec galop B3
Pas de signe d’insuffisance cardiaque
Bio: Na 137/ K 3,7/ Ph 0,22/ créat 45/ CPK 583
Troponine 0,08/ ASAT 90/ ALAT 71
ECG: T- de V2 à V5
Le 22/11/08 (J4):
ŒDEME AIGU PULMONAIRE
Restriction des apports/ diurétiques/ O2
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
Cardiopathie
hypokinétique
dilatée sévère
FeVG 24%
BILAN ENTREES/SORTIES
BIOLOGIE
BIOLOGIE
EVOLUTION
Poursuite de la recharge vitaminique et en oligo-éléments
Début d’une nutrition entérale
Limitation des apports hydriques
Perte de poids (27kg)
Normalisation de la phosphorémie
Amélioration des données échographiques
Persistance des anomalies ECG
Transfert en Médecine
EN MEDECINE
IMC 11 kg/m²
Alimentation PO + SNG
Prise de poids régulière
Pas de nouvel épisode d’ OAP
Palpitations → Holter-ECG normal
Retour à domicile le 30/12/2008 (35kg)
NOUVELLE ECHOGRAPHIE
CARDIAQUE
Récupération
d’une FeVG
correcte à 65%
Absence de
dilatation
cavitaire
DISCUSSION
CŒUR ET ANOREXIE
MENTALE
ANOREXIE MENTALE
• 3e maladie chronique de l’adolescence aux
USA
• Mortalité = 5%: suicide, complications
cardiaques de la dénutrition
• Diagnostic: amaigrissement >15% du poids
normal, anorexie, aménorrhée, absence de
symptôme psychotique, de pathologie
organique
ANOREXIE MENTALE
• Critères d’hospitalisation en réanimation:
– Poids (IMC<12kg/m2)
– Signes cardiaques (hypotension, bradycardie<40,
anomalies ECG, péricardite)
– Hypothermie<35°5C
– Ralentissement idéomoteur
– Anomalies biologiques:…
Tric L et al. Prise en charge de l’anorexie mentale en réanimation.
Réanimatio n 2004
COMPLICATIONS CARDIAQUES
• Bradycardie sinusale
• Allongement du QT et risque de torsade de
pointe
• Plus rarement: bloc sinoauriculaire, troubles
de la conduction auriculoventriculaire,
modification du segment ST, négativation
des ondes T, déviation axiale droite
• Hypotension artérielle fréquente < 90mm
Hg dans 50% cas
Tric L et al. Prise en charge de l’anorexie mentale en réanimation. Réanimation 2004
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
• Epanchement péricardique dans 19 à 26%
cas. Modéré et asymptomatique, régresse avec la
renutrition
• Prolapsus valvulaire mitral 13 à 60 % cas.
Rarement associé à une IM. Régresse avec la
renutrition.
• Réduction de la masse indexée du VG,
associée à une diminution inconstante du
débit cardiaque
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE EST UNE
COMPLICATION DE LA RENUTRITION
2 mécanismes:
-Expansion volémique trop brutale
-Déplétion phosphorée et hypophosphorémie
Tric L et al. Prise en charge de l’anorexie mentale en réanimation. Réanimation 2004
SYNDROME DE RENUTRITION
INAPROPPRIEE: CLINIQUE ET
BIOLOGIE
SYNDROME DE RENUTRITION
INAPPROPRIEE: FACTEURS DE
RISQUE
PROFONDEUR DE DENUTRITION
HYPOPHOSPHOREMIE
Crook M et al. The importance of the refeeding syndrom. Nutrition 2001
SYNDROME DE RENUTRITION
INAPPROPRIEE: RECOMMANDATIONS
NUTRITIONNELLES
Quand le BMI est <15: tendance à la rétention hydrosodée: restriction sodée
CARDIOPATHIES CARENTIELLES
Cause rare de cardiopathie dilatée
• Carence en vitamine B1 → Béri-Béri
humide
• Carence en sélénium, surtout si carence
protéique associée.
– Chine (régions séléniprives): prévention
cardiomyopathie endémique/ supplémentation
en Se
• Carence en zinc, en cuivre
CONCLUSION
• L’atteinte cardiaque dans l’anorexie
mentale n’est pas exceptionnelle.
• Mécanismes: -carentielle
- syndrome de renutrition
(hypophosphorémie)