Transcript DR George De Leon Brasil

As Comunidades Terapêuticas
e o Tratamento da
Dependência Química
GEORGE DE LEON Ph.D.
Apresentado na
Universidade Federal de São Paulo.
11 de dezembro de 2010
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Comunidade terapêutica (CT):
abordagem voltada para a recuperação
 Surgiu dos próprios usuários de substâncias.
 As CTs atendem dependentes quimicos em
estado mais grave; severidade da dependencia
de substâncias, disfunção psicológica e desvio
social.
 As CTs tratam do distúrbio da pessoa como um
todo e concentram-se em metas de recuperação:
mudanças no estilo de vida e na identidade.
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PLANO
 PARTE 1: PERSPECTIVA, ABORDAGEM E MODELO DA CT:
ELEMENTOS E COMPONENTES ESSENCIAIS
 PARTE 2: CT PARA POPULAÇÕES ESPECIAIS:
MODIFICAÇÕES E ADAPTAÇÕES
 PARTE 3: CT COMO TRATAMENTO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS: RESUMO DA PESQUISA DE AVALIAÇÃO
3
PARTE 1
A perspectiva da comunidade terapêutica
Quatro visões inter-relacionadas
Visão do Transtorno por Uso de Substâncias 
O abuso de drogas é um distúrbio da pessoa como um todo,
envolvendo algumas ou todas as áreas de funcionamento.
• Problemas cognitivos, comportamentais, emocionais,
médicos, sociais e espirituais
• A dependência física deve ser vista no contexto do
estado psicológico e do estilo de vida da pessoa
• O problema é a pessoa, não a droga
4
A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da pessoa 
Ao invés de padrões de uso de drogas, as pessoas são
diferenciadas de acordo com as dimensões da disfunção
psicológica e dos déficits sociais.
Algumas características comuns:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Baixa tolerância a frustração, desconforto, demora de gratificações
Baixa autoestima
Problemas com autoridade
Problemas com responsabilidade
Pouco controle dos impulsos
Irrealistas
Dificuldade em lidar com os sentimentos
Desonestidade, manipulação, autoengano
Culpa (si mesmo, os outros, a comunidade)
Déficits (leitura, escrita, atenção, comunicação)
5
A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da recuperação 
As metas do tratamento são mudanças globais no estilo de vida e
na identidade.
Alguns pressupostos sobre a recuperação:
• Recuperação é desenvolvimento da aprendizagem
• Autoajuda e autoajuda mútua
• Motivação
• Aprendizagem social
• O tratamento é um episódio no processo de recuperação
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A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da vida regrada
Alguns preceitos, crenças e valores como essenciais para a
recuperação de autoajuda, crescimento pessoal e vida
saudável.
Alguns exemplos:
•
Verdade/honestidade (em palavras e ações)
•
Aqui e agora (viver no presente)
•
Responsabilidade pessoal com a recuperação e o estilo de vida
•
Responsabilidade social (“Protetor de irmãos/irmãs”)
•
Ética de trabalho (independência econômica, padrões de excelência)
•
Código moral de comportamentos certos e errados
•
O interior da pessoa é “bom”, mas o comportamento pode ser “ruim”
7
A abordagem da CT:
comunidade como método
 O uso intencional da comunidade para
ensinar as pessoas a usar a comunidade
para mudar.
8
Comunidade como método
Quatro componentes inter-relacionados
 Comunidade é o contexto das relações entre
pares e funcionários e a rotina diária de
atividades.
 A comunidade define as expectativas para a
participação individual.
 A comunidade avalia o progresso individual em
satisfazer essas expectativas.
 A comunidade responde à medida que as
pessoas satisfazem às expectativas.
9
A comunidade, o indivíduo e o processo de
mudança
 As pessoas usam o contexto e as expectativas da
comunidade para aprender e mudar.
 Atender às expectativas da comunidade exige mudança
constante de comportamentos, atitudes e controle
emocional.
 Evitar corresponder ou ter dificuldade em corresponder às
expectativas da comunidade também resulta em
crescimento individual por meio de autoavaliação
constante, motivação renovada para aprender com
tentativa e erro e renovação do compromisso com o
processo de mudança.
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A comunidade, o indivíduo e o processo de
mudança
 Assim, na tentativa de atender às expectativas da
comunidade quanto à participação, os residentes
buscam suas metas individuais de socialização e
crescimento psicológico.
 Esse processo é resumido na frase: se você participar,
você vai mudar.
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Modelo de programa de CT
Componentes genéricos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Isolamento da comunidade
Ambiente da comunidade
Atividades da comunidade
Papéis e funções dos funcionários
Pares como exemplos
Um dia estruturado
Trabalho como educação e terapia
Formato de fases
Grupos de encontro de pares
Conceitos da CT de “recuperação e vida regrada”
Duração planejada do tratamento
Continuidade dos cuidados
Capacitação para conscientização e crescimento emocional
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Parte 2:
CT: POPULAÇÕES ESPECIAIS
A ABORDAGEM E O MODELO DA CT TÊM
SIDO ADAPTADOS E MODIFICADOS PARA VÁRIAS
POPULAÇÕES.
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Variantes de CTs
Ampliação do programa orientado pela perspectiva e
abordagem das CTs (a comunidade como método)
 CTs padrão: guiadas por perspectiva e método, mas podem
incorporar outras práticas baseadas em evidências para
melhorar a comunidade como método.
 CTs modificadas: guiadas pela perspectiva e método das CTs,
mas adaptadas para populações e ambientes especiais.
Incorporam serviços especiais (por exemplo, saúde mental,
medicação, entre outros serviços de saúde).
 Orientadas pela CT: não são guiadas pela perspectiva da CT
ou da comunidade como método. Usam elementos
selecionados da CT (ex.: encontro da comunidade, grupo de
apoio de pares, etc.), mas os principais serviços e práticas
não são específicos da CT.
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Atuais modificações do modelo da CT
 Tratamento
•
•
•
•
•
•
Componentes dos doze passos
Serviços de saúde mental
Outras práticas baseadas em evidências (CBT, MET, RPT, DBT)
Contrato de contingência
Farmacoterapia
Terapias familiares
 Serviços sociais e de saúde
•
•
•
•
Abordagens de serviços familiares
Cuidados primários de saúde e serviços médicos
Serviços pós-tratamento
Profissionais, educacionais, de moradia
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Aplicações atuais para populações e
ambientes especiais
Populações especiais
• Pacientes adolescentes e da Justiça da Infância e Juventude
• Mães e filhos viciados
• Usuários de substâncias presos
• Usuários de substâncias com doenças mentais
• Pacientes com Aids e soropositivos
• Usuários de substâncias idosos
• Pacientes mantidos com metadona
Ambientes especiais
• Prisões, cadeias, unidades correcionais comunitárias
•
Hospitais, clínicas-dia, clínicas de metadona
•
Abrigos para sem-teto, casas do meio do caminho, escolas
alternativas
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Resumo geral das modificações da CT
Práticas e elementos do programa para populações e
ambientes especiais:
 As metas do tratamento, a duração prevista do tratamento, a
flexibilidade da estrutura do programa e a intensidade das
interações entre pares, todos esses aspectos se adéquam de
acordo com as diferenças individuais.
 A implementação bem-sucedida dos modelos do programa da CT
em situações especiais exige a adaptação a metas,
procedimentos, pessoal, práticas gerais e restrições desses
ambientes.
 Os serviços e as intervenções especiais são integrados no
programa como complementares ao tratamento primário da CT
(comunidade como método).
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Diretrizes gerais de adaptações da CT
 Aderir à perspectiva de recuperação e vida regrada e à
abordagem fundamental — comunidade como método.
 Conservar os componentes básicos do modelo genérico,
incluindo sua organização social, estrutura de trabalho,
programação diária de reuniões, grupos, seminários e
atividades recreativas e fases do programa.
 Integrar conceitualmente a variedade de pessoal na
perspectiva e na abordagem da CT por meio de treinamento
intensivo, contínuo e cruzado.
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CT modificada: comorbidade
(ilustração)
Questões clínicas
As necessidades especiais dos usuários de
substâncias químicas com graves problemas
mentais concentram-se nos temas dos
sintomas da doença mental:
Fragilidade a interações sociais intensas
Nível geral de disfunção social
Menos tolerância a esquemas estruturados
Propensão à reclusão social
Necessidade de utilização adequada dos
serviços de saúde mental.
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CT modificada: comorbidade (ilustração)
Resumo das adaptações e modificações
As questões clínicas e as metas de tratamento dos pacientes
com comorbidade moldam as principais modificações.
 Importante atenção às diferenças individuais é evidenciada
na psicoterapia individual, no gerenciamento de casos e
nas atividades de treinamento de habilidades.
 Mais flexibilidade na rotina diária de atividades e no
formato de fases, uma estrutura de trabalho que demanda
menos.
 Uso rotineiro de medicamentos psicotrópicos padrão.
20
CT modificada: comorbidade (cont.)
Resumo das adaptações e modificações




Intensidade moderada do processo de grupo.
Maior foco em questões de saúde mental.
Maior utilização de formatos psicoeducacionais.
Treinamento cruzado intensivo de pessoal e acomodação
às características institucionais.
 Metas apropriadas para diagnóstico psiquiátrico de
comorbidades
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CT modificada: Pacientes da Justiça
Criminal (ilustração)
Questões clínicas
Foco das necessidades especiais em temas de
desvio criminoso + abuso de substâncias; mente
criminosa
 Baixa motivação intrínseca para mudar
 Motivos não relacionados à recuperação para a
procura de tratamento
 Necessidades e planos pós-soltura
 Diferenças de estilo de vida criminal
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CT modificada: Justiça Criminal (cont.)
Metas do tratamento
 Iniciar mudanças no estilo de vida e na
identidade
 Focar na mudança da mente criminosa.
 Reforçar a motivação intrínseca para mudar
(versus motivação extrínseca).
 Manter compromisso com os cuidados depois da
soltura.
 Focar na reinserção voltada para a recuperação.
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CT modificada: Pacientes da Justiça
Criminal (cont.)
Resumo das principais adaptações:
(CTs em estabelecimentos correcionais, por exemplo, foco em
segurança, meta da liberação antecipada, espaço físico e social
limitado, cultura da própria prisão/cadeia)
 Programas segregados: envolvimento limitado com a
população carcerária geral.
 Todo o pessoal com treinamento cruzado na teoria e
implementação do programa da CT (saúde mental e
correcional, administradores, conselheiros da CT,
assistentes sociais, etc.)
 Modelos de cuidados depois da soltura para uma
reinserção voltada à recuperação (exemplo: Sistema
Integrado Voltado para a Recuperação - ROIs)
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Parte 3
CT: Abordagem baseada em evidências
A CT é uma abordagem de tratamento eficaz e com
boa relação custo-benefício? O que dizem as
evidências de múltiplas fontes de pesquisa.
(Estudos de eficácia; estudos comparativos controlados;
estudos de custo-benefício e pesquisas de métodos
diferentes da CT)
25
Evidências:
Estudos de eficácia em campo
 O mais extenso corpo de pesquisa: mais de 5 mil pessoas
acompanhadas de 1 a 12 anos após o tratamento. (Estudos
norte-americanos)
 Estudos realizados por diferentes equipes de pesquisa, em
épocas diferentes (1969-2000).
 Os estudos avaliaram múltiplas variáveis de resultado com
instrumentos, acompanhamento e metodologia estatística
similares.
 Os resultados são surpreendentemente semelhantes,
apresentando conclusões “legais” com relação a perfis,
efeitos e retenção.
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Estudos de eficácia em campo
Principais perguntas e conclusões
 Quem se apresenta para tratamento? Os perfis de
admissão são os mais graves em relação a
outras modalidades.
 Quais são os resultados? As mudanças sociais e
psicológicas ocorrem durante e após o
tratamento.
 Os resultados têm relação com a “dose” de
tratamento? O tempo passado em tratamento
pressupõe resultados positivos de forma
consistente.
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Retenção e resultados
Success rates in a therapeutic community by months in treatment
100
90
80
Percent
70
60
1970-71 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment
50
40
30
1974 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment
20
10
0
N=18
N=10
N=23
N=32
N=16
N=35
N=33
<1
1-4
5-8
9-12
13-16
17+
Grad.
N=13
N=10
N=14
N=13
N=11
N=30
N=16
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RESULTADOS COMPORTAMENTAIS E
PSICOLÓGICOS: 5 ANOS APÓS TRATAMENTO EM CT
DEPENDENTES MASCULINOS DE OPIÁCEOS DESISTENTES (N=110)
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Eficácia em campo: três modalidades
 Os estudos sobre os resultados em campo
estabeleceram que as comparações não poderiam ser
feitas entre as três modalidades principais (CTs,
manutenção com metadona, tratamento ambulatorial).
Cada uma delas estava atendendo a pacientes
diferentes.
 No entanto, para os pacientes em estado mais grave, a
CT é o tratamento de escolha para produzir resultados
positivos.
30
Evidências de estudos controlados
 Há um número menor de estudos controlados.
 Vários deles são ensaios clínicos randomizados
controlados. Outros são ensaios clínicos com viés
mínimo (por exemplo, designação sequencial).
 Vários estudos são de CTs modificadas para
populações especiais em ambientes especiais (por
exemplo, comorbidades; CTs em prisões).
 Os resultados respaldam a conclusão de que as CTs são
eficazes em termos comparativos.
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CTs modificadas para populações especiais
PRINCIPAIS RESULTADOS e conclusões
 Fornecem bom custo-benefício em comparação
com as abordagens tradicionais em ambientes
correcionais, centros de saúde mental, abrigos.
 As melhoras ocorrem tanto no aspecto
comportamental (uso de drogas, criminalidade e
emprego) quanto na situação da saúde mental
(por exemplo, sintomas, reinternação, adesão
aos medicamentos, cuidados com a saúde).
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Evidências de estudos de custo-benefício
 As relações de custo-benefício variam entre US$ 4:1 e
US$ 13:1 em estudos que incluem comorbidades e
populações da Justiça Criminal.
 Os estudos respaldam a conclusão de que o tratamento
em CTs proporciona benefícios significativos de custo
para a sociedade, em especial no que diz respeito a
problemas mentais, saúde, emprego e criminalidade.
 “Benefícios colaterais” (ainda não estimados).De
recuperações em CTs, por exemplo, na saúde da família,
proteção dos filhos e efeitos da prevenção indireta.
33
Evidências indiretas
Princípios baseados em evidências nas CTs
 Embora as CTs tenham surgido fora das ciências
sociais e dos tratamentos de saúde mental
tradicionais, princípios familiares, sociais e
psicológicos são evidentes.
 Princípios da aprendizagem baseada em evidências
nas CTs:
• treinamento em papéis sociais,
• aprendizagem vicária,
• modificação do comportamento
 Esses são naturalisticamente mediados pela
comunidade como método.
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Evidências indiretas
(práticas e elementos da CT apoiados por pesquisas fora
da CT)
 Aconselhamento de pares; pares como exemplos,
monitoramento
 Conceitos de CBT, RPT, CT: tópicos em seminários de
pares/funcionários
 “Aliança terapêutica”: a relação do indivíduo com a
comunidade e não com um terapeuta específico:
 Aprimoramento motivacional: o processo de grupo foca na
identificação do problema e no desejo de mudar: exemplos
de vida que ilustram a motivação em atitudes e
comportamentos.
 Realização de metas: as etapas e fases do programa da CT
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Conclusão:
A CT é um tratamento baseado em evidências
 O “peso” das evidências de pesquisas de todas as fontes
respalda a conclusão de que a CT é um tratamento eficaz e
com boa relação custo-benefício para determinados
subgrupos de usuários de substâncias, particularmente
aqueles com graves problemas sociais, psicológicos e de
uso de drogas.
 Princípios e práticas sociais e psicológicos baseados em
evidências estão incorporados na comunidade como
método. (Evidências indiretas)
 Outras estratégias baseadas em evidências podem ser
incorporadas para melhorar, não substituir, a comunidade
como método, a principal abordagem.
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A CT: UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO
 A CT PARA TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA TEM
ORIGEM EM PROTÓTIPOS HISTÓRICOS ENCONTRADOS
EM TODAS AS FORMAS DE CURA COMUNITÁRIA.
 INEVITAVELMENTE, ESSAS COMUNIDADES
ALTERNATIVAS DESAPARECEM; ELAS SE DISSOLVEM
PELA IRRELEVÂNCIA, TRANSFORMAM-SE POR
COOPTAÇÃO OU SE DILUEM POR ASSIMILAÇÃO NAS
PRÁTICAS TRADICIONAIS.
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A CT: UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO
A CT CONTEMPORÂNEA PODE TRANSCENDER O DESTINO
DE SEUS PROTÓTIPOS HISTÓRICOS.
 A CT É UMA FORMA COMUNITÁRIA HÍBRIDA: NASCIDA DA
UNIÃO DE AUTOAJUDA E APOIO PÚBLICO.
O DESAFIO
 MANTER A CURA VITAL E OS INGREDIENTES DE ENSINAMENTO
DAS COMUNIDADES DE AUTOAJUDA, AGORA
RECONFIGURADOS EM UMA METODOLOGIA SOCIAL E
PSICOLÓGICA SISTEMÁTICA PARA TRANSFORMAR VIDAS.
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Referências sugeridas
Livros e capítulos
• De Leon, G. (2000). A Comunidade Terapeutica : Teoria,
Modelo e Método. São Paulo: Edições Loyola , 2009 3ª edição.
The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method. Nova
York: Springer Publishing Company. Nova York. E A
Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. São Paulo:
Edições Loyola, 2003. (Inglês e português)
• De Leon, G. (org.) (1997). Community as Method: Therapeutic
Communities for special populations and special settings
[Comunidade como Método: Comunidades Terapêuticas para
Populações e Ambientes Especiais]. Westport, Connecticut:
Greenwood Publishing Group, Inc.
• De Leon, G. (2004). Therapeutic communities [Comunidades
Terapêuticas]. Em M. Galanter, & H.D. Kleber (orgs.), The
American Psychiatric Publishing textbook of substance abuse
[Manual de Abuso de Substâncias da American Psychiatric
Publishing] (3a edição, pp. 485-501). Washington, DC:
39
American Psychiatric Publishing, Inc.
Referências sugeridas
Vídeos
• Stages of Recovery [Etapas da Recuperação] (2005).
Centro de Pesquisa de Criminalidade e Drogadição
(CCARTA) da Universidade da Califórnia, San Diego
(UCSD).
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 1 The Therapeutic Community Perspective;
The Therapeutic Community Training Series. Fundação
Amity Psycotherapy.net.
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 2. Community as Method; The Therapeutic
Community Training Series. Fundação Amity.
Psychotherapy.net
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 3 Components of a Generic Therapeutic
Community. The Therapeutic Community Training Series.
Fundação Amity.Psychotherapy.net
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