DR George De Leon Brasil
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Transcript DR George De Leon Brasil
As Comunidades Terapêuticas
e o Tratamento da
Dependência Química
GEORGE DE LEON Ph.D.
Apresentado na
Universidade Federal de São Paulo.
11 de dezembro de 2010
1
Comunidade terapêutica (CT):
abordagem voltada para a recuperação
Surgiu dos próprios usuários de substâncias.
As CTs atendem dependentes quimicos em
estado mais grave; severidade da dependencia
de substâncias, disfunção psicológica e desvio
social.
As CTs tratam do distúrbio da pessoa como um
todo e concentram-se em metas de recuperação:
mudanças no estilo de vida e na identidade.
2
PLANO
PARTE 1: PERSPECTIVA, ABORDAGEM E MODELO DA CT:
ELEMENTOS E COMPONENTES ESSENCIAIS
PARTE 2: CT PARA POPULAÇÕES ESPECIAIS:
MODIFICAÇÕES E ADAPTAÇÕES
PARTE 3: CT COMO TRATAMENTO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS: RESUMO DA PESQUISA DE AVALIAÇÃO
3
PARTE 1
A perspectiva da comunidade terapêutica
Quatro visões inter-relacionadas
Visão do Transtorno por Uso de Substâncias
O abuso de drogas é um distúrbio da pessoa como um todo,
envolvendo algumas ou todas as áreas de funcionamento.
• Problemas cognitivos, comportamentais, emocionais,
médicos, sociais e espirituais
• A dependência física deve ser vista no contexto do
estado psicológico e do estilo de vida da pessoa
• O problema é a pessoa, não a droga
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A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da pessoa
Ao invés de padrões de uso de drogas, as pessoas são
diferenciadas de acordo com as dimensões da disfunção
psicológica e dos déficits sociais.
Algumas características comuns:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Baixa tolerância a frustração, desconforto, demora de gratificações
Baixa autoestima
Problemas com autoridade
Problemas com responsabilidade
Pouco controle dos impulsos
Irrealistas
Dificuldade em lidar com os sentimentos
Desonestidade, manipulação, autoengano
Culpa (si mesmo, os outros, a comunidade)
Déficits (leitura, escrita, atenção, comunicação)
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A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da recuperação
As metas do tratamento são mudanças globais no estilo de vida e
na identidade.
Alguns pressupostos sobre a recuperação:
• Recuperação é desenvolvimento da aprendizagem
• Autoajuda e autoajuda mútua
• Motivação
• Aprendizagem social
• O tratamento é um episódio no processo de recuperação
6
A perspectiva da comunidade terapêutica
Visão da vida regrada
Alguns preceitos, crenças e valores como essenciais para a
recuperação de autoajuda, crescimento pessoal e vida
saudável.
Alguns exemplos:
•
Verdade/honestidade (em palavras e ações)
•
Aqui e agora (viver no presente)
•
Responsabilidade pessoal com a recuperação e o estilo de vida
•
Responsabilidade social (“Protetor de irmãos/irmãs”)
•
Ética de trabalho (independência econômica, padrões de excelência)
•
Código moral de comportamentos certos e errados
•
O interior da pessoa é “bom”, mas o comportamento pode ser “ruim”
7
A abordagem da CT:
comunidade como método
O uso intencional da comunidade para
ensinar as pessoas a usar a comunidade
para mudar.
8
Comunidade como método
Quatro componentes inter-relacionados
Comunidade é o contexto das relações entre
pares e funcionários e a rotina diária de
atividades.
A comunidade define as expectativas para a
participação individual.
A comunidade avalia o progresso individual em
satisfazer essas expectativas.
A comunidade responde à medida que as
pessoas satisfazem às expectativas.
9
A comunidade, o indivíduo e o processo de
mudança
As pessoas usam o contexto e as expectativas da
comunidade para aprender e mudar.
Atender às expectativas da comunidade exige mudança
constante de comportamentos, atitudes e controle
emocional.
Evitar corresponder ou ter dificuldade em corresponder às
expectativas da comunidade também resulta em
crescimento individual por meio de autoavaliação
constante, motivação renovada para aprender com
tentativa e erro e renovação do compromisso com o
processo de mudança.
10
A comunidade, o indivíduo e o processo de
mudança
Assim, na tentativa de atender às expectativas da
comunidade quanto à participação, os residentes
buscam suas metas individuais de socialização e
crescimento psicológico.
Esse processo é resumido na frase: se você participar,
você vai mudar.
11
Modelo de programa de CT
Componentes genéricos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Isolamento da comunidade
Ambiente da comunidade
Atividades da comunidade
Papéis e funções dos funcionários
Pares como exemplos
Um dia estruturado
Trabalho como educação e terapia
Formato de fases
Grupos de encontro de pares
Conceitos da CT de “recuperação e vida regrada”
Duração planejada do tratamento
Continuidade dos cuidados
Capacitação para conscientização e crescimento emocional
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Parte 2:
CT: POPULAÇÕES ESPECIAIS
A ABORDAGEM E O MODELO DA CT TÊM
SIDO ADAPTADOS E MODIFICADOS PARA VÁRIAS
POPULAÇÕES.
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Variantes de CTs
Ampliação do programa orientado pela perspectiva e
abordagem das CTs (a comunidade como método)
CTs padrão: guiadas por perspectiva e método, mas podem
incorporar outras práticas baseadas em evidências para
melhorar a comunidade como método.
CTs modificadas: guiadas pela perspectiva e método das CTs,
mas adaptadas para populações e ambientes especiais.
Incorporam serviços especiais (por exemplo, saúde mental,
medicação, entre outros serviços de saúde).
Orientadas pela CT: não são guiadas pela perspectiva da CT
ou da comunidade como método. Usam elementos
selecionados da CT (ex.: encontro da comunidade, grupo de
apoio de pares, etc.), mas os principais serviços e práticas
não são específicos da CT.
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Atuais modificações do modelo da CT
Tratamento
•
•
•
•
•
•
Componentes dos doze passos
Serviços de saúde mental
Outras práticas baseadas em evidências (CBT, MET, RPT, DBT)
Contrato de contingência
Farmacoterapia
Terapias familiares
Serviços sociais e de saúde
•
•
•
•
Abordagens de serviços familiares
Cuidados primários de saúde e serviços médicos
Serviços pós-tratamento
Profissionais, educacionais, de moradia
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Aplicações atuais para populações e
ambientes especiais
Populações especiais
• Pacientes adolescentes e da Justiça da Infância e Juventude
• Mães e filhos viciados
• Usuários de substâncias presos
• Usuários de substâncias com doenças mentais
• Pacientes com Aids e soropositivos
• Usuários de substâncias idosos
• Pacientes mantidos com metadona
Ambientes especiais
• Prisões, cadeias, unidades correcionais comunitárias
•
Hospitais, clínicas-dia, clínicas de metadona
•
Abrigos para sem-teto, casas do meio do caminho, escolas
alternativas
16
Resumo geral das modificações da CT
Práticas e elementos do programa para populações e
ambientes especiais:
As metas do tratamento, a duração prevista do tratamento, a
flexibilidade da estrutura do programa e a intensidade das
interações entre pares, todos esses aspectos se adéquam de
acordo com as diferenças individuais.
A implementação bem-sucedida dos modelos do programa da CT
em situações especiais exige a adaptação a metas,
procedimentos, pessoal, práticas gerais e restrições desses
ambientes.
Os serviços e as intervenções especiais são integrados no
programa como complementares ao tratamento primário da CT
(comunidade como método).
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Diretrizes gerais de adaptações da CT
Aderir à perspectiva de recuperação e vida regrada e à
abordagem fundamental — comunidade como método.
Conservar os componentes básicos do modelo genérico,
incluindo sua organização social, estrutura de trabalho,
programação diária de reuniões, grupos, seminários e
atividades recreativas e fases do programa.
Integrar conceitualmente a variedade de pessoal na
perspectiva e na abordagem da CT por meio de treinamento
intensivo, contínuo e cruzado.
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CT modificada: comorbidade
(ilustração)
Questões clínicas
As necessidades especiais dos usuários de
substâncias químicas com graves problemas
mentais concentram-se nos temas dos
sintomas da doença mental:
Fragilidade a interações sociais intensas
Nível geral de disfunção social
Menos tolerância a esquemas estruturados
Propensão à reclusão social
Necessidade de utilização adequada dos
serviços de saúde mental.
19
CT modificada: comorbidade (ilustração)
Resumo das adaptações e modificações
As questões clínicas e as metas de tratamento dos pacientes
com comorbidade moldam as principais modificações.
Importante atenção às diferenças individuais é evidenciada
na psicoterapia individual, no gerenciamento de casos e
nas atividades de treinamento de habilidades.
Mais flexibilidade na rotina diária de atividades e no
formato de fases, uma estrutura de trabalho que demanda
menos.
Uso rotineiro de medicamentos psicotrópicos padrão.
20
CT modificada: comorbidade (cont.)
Resumo das adaptações e modificações
Intensidade moderada do processo de grupo.
Maior foco em questões de saúde mental.
Maior utilização de formatos psicoeducacionais.
Treinamento cruzado intensivo de pessoal e acomodação
às características institucionais.
Metas apropriadas para diagnóstico psiquiátrico de
comorbidades
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CT modificada: Pacientes da Justiça
Criminal (ilustração)
Questões clínicas
Foco das necessidades especiais em temas de
desvio criminoso + abuso de substâncias; mente
criminosa
Baixa motivação intrínseca para mudar
Motivos não relacionados à recuperação para a
procura de tratamento
Necessidades e planos pós-soltura
Diferenças de estilo de vida criminal
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CT modificada: Justiça Criminal (cont.)
Metas do tratamento
Iniciar mudanças no estilo de vida e na
identidade
Focar na mudança da mente criminosa.
Reforçar a motivação intrínseca para mudar
(versus motivação extrínseca).
Manter compromisso com os cuidados depois da
soltura.
Focar na reinserção voltada para a recuperação.
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CT modificada: Pacientes da Justiça
Criminal (cont.)
Resumo das principais adaptações:
(CTs em estabelecimentos correcionais, por exemplo, foco em
segurança, meta da liberação antecipada, espaço físico e social
limitado, cultura da própria prisão/cadeia)
Programas segregados: envolvimento limitado com a
população carcerária geral.
Todo o pessoal com treinamento cruzado na teoria e
implementação do programa da CT (saúde mental e
correcional, administradores, conselheiros da CT,
assistentes sociais, etc.)
Modelos de cuidados depois da soltura para uma
reinserção voltada à recuperação (exemplo: Sistema
Integrado Voltado para a Recuperação - ROIs)
24
Parte 3
CT: Abordagem baseada em evidências
A CT é uma abordagem de tratamento eficaz e com
boa relação custo-benefício? O que dizem as
evidências de múltiplas fontes de pesquisa.
(Estudos de eficácia; estudos comparativos controlados;
estudos de custo-benefício e pesquisas de métodos
diferentes da CT)
25
Evidências:
Estudos de eficácia em campo
O mais extenso corpo de pesquisa: mais de 5 mil pessoas
acompanhadas de 1 a 12 anos após o tratamento. (Estudos
norte-americanos)
Estudos realizados por diferentes equipes de pesquisa, em
épocas diferentes (1969-2000).
Os estudos avaliaram múltiplas variáveis de resultado com
instrumentos, acompanhamento e metodologia estatística
similares.
Os resultados são surpreendentemente semelhantes,
apresentando conclusões “legais” com relação a perfis,
efeitos e retenção.
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Estudos de eficácia em campo
Principais perguntas e conclusões
Quem se apresenta para tratamento? Os perfis de
admissão são os mais graves em relação a
outras modalidades.
Quais são os resultados? As mudanças sociais e
psicológicas ocorrem durante e após o
tratamento.
Os resultados têm relação com a “dose” de
tratamento? O tempo passado em tratamento
pressupõe resultados positivos de forma
consistente.
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Retenção e resultados
Success rates in a therapeutic community by months in treatment
100
90
80
Percent
70
60
1970-71 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment
50
40
30
1974 Cohort
2 Cumulative years
post-treatment
20
10
0
N=18
N=10
N=23
N=32
N=16
N=35
N=33
<1
1-4
5-8
9-12
13-16
17+
Grad.
N=13
N=10
N=14
N=13
N=11
N=30
N=16
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RESULTADOS COMPORTAMENTAIS E
PSICOLÓGICOS: 5 ANOS APÓS TRATAMENTO EM CT
DEPENDENTES MASCULINOS DE OPIÁCEOS DESISTENTES (N=110)
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Eficácia em campo: três modalidades
Os estudos sobre os resultados em campo
estabeleceram que as comparações não poderiam ser
feitas entre as três modalidades principais (CTs,
manutenção com metadona, tratamento ambulatorial).
Cada uma delas estava atendendo a pacientes
diferentes.
No entanto, para os pacientes em estado mais grave, a
CT é o tratamento de escolha para produzir resultados
positivos.
30
Evidências de estudos controlados
Há um número menor de estudos controlados.
Vários deles são ensaios clínicos randomizados
controlados. Outros são ensaios clínicos com viés
mínimo (por exemplo, designação sequencial).
Vários estudos são de CTs modificadas para
populações especiais em ambientes especiais (por
exemplo, comorbidades; CTs em prisões).
Os resultados respaldam a conclusão de que as CTs são
eficazes em termos comparativos.
31
CTs modificadas para populações especiais
PRINCIPAIS RESULTADOS e conclusões
Fornecem bom custo-benefício em comparação
com as abordagens tradicionais em ambientes
correcionais, centros de saúde mental, abrigos.
As melhoras ocorrem tanto no aspecto
comportamental (uso de drogas, criminalidade e
emprego) quanto na situação da saúde mental
(por exemplo, sintomas, reinternação, adesão
aos medicamentos, cuidados com a saúde).
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Evidências de estudos de custo-benefício
As relações de custo-benefício variam entre US$ 4:1 e
US$ 13:1 em estudos que incluem comorbidades e
populações da Justiça Criminal.
Os estudos respaldam a conclusão de que o tratamento
em CTs proporciona benefícios significativos de custo
para a sociedade, em especial no que diz respeito a
problemas mentais, saúde, emprego e criminalidade.
“Benefícios colaterais” (ainda não estimados).De
recuperações em CTs, por exemplo, na saúde da família,
proteção dos filhos e efeitos da prevenção indireta.
33
Evidências indiretas
Princípios baseados em evidências nas CTs
Embora as CTs tenham surgido fora das ciências
sociais e dos tratamentos de saúde mental
tradicionais, princípios familiares, sociais e
psicológicos são evidentes.
Princípios da aprendizagem baseada em evidências
nas CTs:
• treinamento em papéis sociais,
• aprendizagem vicária,
• modificação do comportamento
Esses são naturalisticamente mediados pela
comunidade como método.
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Evidências indiretas
(práticas e elementos da CT apoiados por pesquisas fora
da CT)
Aconselhamento de pares; pares como exemplos,
monitoramento
Conceitos de CBT, RPT, CT: tópicos em seminários de
pares/funcionários
“Aliança terapêutica”: a relação do indivíduo com a
comunidade e não com um terapeuta específico:
Aprimoramento motivacional: o processo de grupo foca na
identificação do problema e no desejo de mudar: exemplos
de vida que ilustram a motivação em atitudes e
comportamentos.
Realização de metas: as etapas e fases do programa da CT
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Conclusão:
A CT é um tratamento baseado em evidências
O “peso” das evidências de pesquisas de todas as fontes
respalda a conclusão de que a CT é um tratamento eficaz e
com boa relação custo-benefício para determinados
subgrupos de usuários de substâncias, particularmente
aqueles com graves problemas sociais, psicológicos e de
uso de drogas.
Princípios e práticas sociais e psicológicos baseados em
evidências estão incorporados na comunidade como
método. (Evidências indiretas)
Outras estratégias baseadas em evidências podem ser
incorporadas para melhorar, não substituir, a comunidade
como método, a principal abordagem.
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A CT: UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO
A CT PARA TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA TEM
ORIGEM EM PROTÓTIPOS HISTÓRICOS ENCONTRADOS
EM TODAS AS FORMAS DE CURA COMUNITÁRIA.
INEVITAVELMENTE, ESSAS COMUNIDADES
ALTERNATIVAS DESAPARECEM; ELAS SE DISSOLVEM
PELA IRRELEVÂNCIA, TRANSFORMAM-SE POR
COOPTAÇÃO OU SE DILUEM POR ASSIMILAÇÃO NAS
PRÁTICAS TRADICIONAIS.
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A CT: UMA EXPERIÊNCIA EM EVOLUÇÃO
A CT CONTEMPORÂNEA PODE TRANSCENDER O DESTINO
DE SEUS PROTÓTIPOS HISTÓRICOS.
A CT É UMA FORMA COMUNITÁRIA HÍBRIDA: NASCIDA DA
UNIÃO DE AUTOAJUDA E APOIO PÚBLICO.
O DESAFIO
MANTER A CURA VITAL E OS INGREDIENTES DE ENSINAMENTO
DAS COMUNIDADES DE AUTOAJUDA, AGORA
RECONFIGURADOS EM UMA METODOLOGIA SOCIAL E
PSICOLÓGICA SISTEMÁTICA PARA TRANSFORMAR VIDAS.
38
Referências sugeridas
Livros e capítulos
• De Leon, G. (2000). A Comunidade Terapeutica : Teoria,
Modelo e Método. São Paulo: Edições Loyola , 2009 3ª edição.
The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method. Nova
York: Springer Publishing Company. Nova York. E A
Comunidade Terapêutica: Teoria, Modelo e Método. São Paulo:
Edições Loyola, 2003. (Inglês e português)
• De Leon, G. (org.) (1997). Community as Method: Therapeutic
Communities for special populations and special settings
[Comunidade como Método: Comunidades Terapêuticas para
Populações e Ambientes Especiais]. Westport, Connecticut:
Greenwood Publishing Group, Inc.
• De Leon, G. (2004). Therapeutic communities [Comunidades
Terapêuticas]. Em M. Galanter, & H.D. Kleber (orgs.), The
American Psychiatric Publishing textbook of substance abuse
[Manual de Abuso de Substâncias da American Psychiatric
Publishing] (3a edição, pp. 485-501). Washington, DC:
39
American Psychiatric Publishing, Inc.
Referências sugeridas
Vídeos
• Stages of Recovery [Etapas da Recuperação] (2005).
Centro de Pesquisa de Criminalidade e Drogadição
(CCARTA) da Universidade da Califórnia, San Diego
(UCSD).
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 1 The Therapeutic Community Perspective;
The Therapeutic Community Training Series. Fundação
Amity Psycotherapy.net.
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 2. Community as Method; The Therapeutic
Community Training Series. Fundação Amity.
Psychotherapy.net
• The Therapeutic Community [A Comunidade Terapêutica]:
(2005) Volume 3 Components of a Generic Therapeutic
Community. The Therapeutic Community Training Series.
Fundação Amity.Psychotherapy.net
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