Transcript est trujillo2013 - CMP

Ciencia y Valores
al Servicio de la Salud
CIENCIA, DOCENCIA Y DECENCIA
MANEJO ETS (ITS) 2013

Dr CIRO MAGUIÑA VARGAS
 Medico infectologo Tropicalista
 Dermatologo
 Profesor Principal UP Cayetano Heredia
 Miembro Academia Nacional de Medicina
 Ex decano COLEGIO MEDICO DEL
PERU
 Vicerrector de Investigación UPCH
3
4
QUE ?????? Pig MAS
LESIONES CARA Y PIEL
33 Agentes ets
Profesor de Cajamarca que
falleció
Prevalencia estimada de las principales ETS
VIH (560,000)
Hepatitis B (750,000)
Clamydia (2 millones)
HPV (Warts) (20 millones)
Herpes (45 millones)
Kaiser Foundation, 1998
AW-593 1-28-1999
Epidemiología ETS ( ITS?

Cada año, ocurren alrededor de 333
millones de casos de ETS a nivel mundial
Significa que diariamente, cerca de
685,000 personas están infectados con una
ETS (gonorrea, sifilis, clamidia,
trichomoniasis).
Elevada prevalencia en Africa, Asia, y
Latinoamérica (esp. en la zona Caribe)
Nuevos casos de ETS
E. Europa y Asia central
18 millón
Norteamericana
14 millón
W. Europa
17 millón
N. Africa y Medio Oriente
10 million
Latinoamérica y
el Caribe
38 millón
Global total: 340 millón
E. Asia y Pacifico
22 millón
S y SE Asia
151 millón
Sub-Saharan Africa
69 millón
Australia
1 millón
ETS y VIH

ETS ulcerativas y no ulcerativas
incrementan la transmisión del VIH en 2-9
veces (rupturas de barreras protectoras y mayor
concentración de células blancos en lugar de inflamación)

Ulceras genitales en general (sífilis, herpes,
Chancroide, Donavanosis) incrementan
transmisión 3.3 - 18.2 veces (promedio 4.7)

La sífilis es una de las infecciones de
transmisión sexual que, superada solamente
por el VIH/SIDA, ha tenido efectos
devastadores en la humanidad y aún
constituye un problema de salud. La evolución
histórica de esta enfermedad a partir de 2 vertientes que
intentan brindarle una explicación científica: la primera es
la que sitúa el origen de la sífilis en las Américas y que
fue posteriormente llevada por los conquistadores
españoles al continente europeo, y la otra es la teoría
que plantea un origen común que la sitúa en Europa, Cercano Oriente y
África
En el Perú, la prevalencia de VIH en población general es de
0,2%, pero se reconocen algunos grupos con prevalencias
altas. La epidemia del VIH está concentrada en
la población de HSH, un grupo que tiene una
prevalencia que se acerca al 14% a nivel
nacional. Otros grupos de elevada prevalencia son las
trabajadoras sexuales, con prevalencias de 0,6% a 2%
dependiendo de los estudios y las personas con infecciones
de transmisión sexual, quienes tienen una prevalencia de
3%10. Además existen diferencias dentro del país. Si bien
Lima concentra 70% de los casos notificados, los
estudios poblacionales muestran tasas altas de
VIH e ITS en ciudades de la selva
1. Carcamo C, Hughes J, Garcia P, Campos P, Garnett G, White P, et al.
Sexually transmitted disease (STD). prevalences from the 2002 National
Household-Based General Population Survey of young urban adults in
Peru. In: 15th ISSTDR Congress. Otawa: International Society of Sexually
Transmitted Diseases Research; 2003. Abstract 0589.
 Las
infecciones de transmisión sexual
(ITS) son muy frecuentes en nuestro
país. Estudios recientes demuestran
que en población joven, casi una de
cada diez mujeres tienen infección por
Chlamydia trachomatis, tres de cada
diez, vaginosis bacteriana y la
prevalencia de herpes es casi 24%.
ETS > 30 agentes
 Las
ETS causadas por más de 30
agentes, continúan siendo un problema
de salud pública en el mundo; son más
frecuentes en adultos jóvenes, solteros
y del área urbana, pero sin que nadie
con vida sexual activa esté exento de
sufrirlas.
Estudios seroprevalenccia de STD
PERÚ
T.
C.
Population Year n pallidum trachomatis HSV-2 Ref
Men
1992
Women
1992
Pregnant w. 1996
Pregnant w. 1997
CSW
1992
285
205
3566
3450
400
1.8%
1.5%
1.2%
1.7%
19%
2.8%
14.1%
7.7%
21.5%
57%
82%
(1) Certificados de salud (Sanchez et al, AJPH 1996)
(2) Vigilancia centinela en gestantes (PROCETSS)
(3) Sanchez et al (Sex Transm Diseases 1998)
(1)
(1)
(2)
(2)
(3)
Prevalencia de ITS en areas rurales
PERÚ, 2000
Population
T.
pallidum
Pucallpa
Tarapoto
Ayacucho
Puno Aymara
Puno Quechua
Ancash
Huancavelica
Julcan (Trujillo)
García et al, 2004
4.2%
3.8%
4%
0%
4.2%
0%
0%
T.
vaginalis Cervicitis
VB
8%
3.8%
2.5%
26%
34%
14%
21%
21%
22%
29%
17%
43%
39%
30%
38%
56%
18%
40%
28%
36%
28%
40%
28%
44%
HTLV-1: DIFERENTES PATRONES
PATOGÉNICOS Y CLÍNICOS
Enfermedades
inflamatorias
TSP/HAM
Uveitis
Sindrome
Sjogren
Tiroiditis
Alveolitis
Neoplasias
ATLL
Infecciones oportunistas
- Sarna
HTLV-1
noruega
Strongyloides
-Tuberculosis
-Dermatitis
infectiva
-Oniconicosis
-Coinfección
con VIH
HTLV-I entre TSC en Lima, Perú
Prevalencia de HTLV-I relacionada con el tiempo
TSC
18
Porcentaje prevalencia
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<1
1-2
3-6
Años como TSC
Gotuzzo et al.
>6
HLTV-I EN MUJERES SANAS EN PERU
(n= 568)
Grupos Etnicos
• Africano-Americano
• Quechua
• Mestizo
Edad
• < 30 años
• 31-40 años
• 41-50 años
C. Sánchez-Palacios. Int J of Inf Dis 2003
• > 50 años
2.6%
2.5%
2.3%
1.5%
2.3%
3.2%
4.1%
MAGNITUD ETS
 PROBLEMA
DE SALUD
PUBLICA
915,000
nuevos infectados
por día a la largo del mundo.
Gonorrhea — Rates: United States, 1970–2002 and
the Healthy People 2010 objective
Rate (per 100,000 population)
500
Gonorrhea
2010 Objective
400
300
200
100
0
1970
73
76
79
82
85
88
91
94
97
Note: The Healthy People 2010 objective for gonorrhea is 19.0 cases per
100,000 population.
2000
Impacto de control de ETS en
infección por VIH

Kinshasa, Zaire: Estudio (intervención) en
trabajadores sexuales mostró que un
programa de intervención de promoción de
condones y tratamiento regular para ETS
tienen un impacto en la disminución en
el numero de nuevas infecciones por
VIH-1 (Laga, Michael, et al. Condom promotion, sexually transmitted
diseases treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female
Zairian sex workers. Lancet 1994;344:246-48)
EFECTO DEL VIH EN LA HISTORIA NATURAL
Y RESPUESTA TERAPEUTICA DE LAS ETS
PAPILOMA VIRUS HUMANO
 Las
verrugas genitales son más
prevalentes en seropositivos VIH

Respuestas retardadas a podofilina, nitrógeno
líquido o interferón intralesional.
 Verrugas genitales recurrentes
 Neoplasia intraepitelial del cérvix ocurre con alta
frecuencia en mujeres coinfectadas con VIH y
HPV
ETS QUE AFECTAN EL CURSO
DE LA INFECCION POR VIH
 Aceleran
o empeoran la evolución
de la infección por VIH
– Tuberculosis
–HTLV-I
– Herpes simplex
MANEJO SINDROMICO

Estrategia para lograr un manejo eficaz,
que ofrezca soluciones inmediatas,
accesible, seguro, adaptable a las
condiciones particulares de cada región,
simple, barato, que disminuya la
automedicación, que disminuya la
transmisión o la reinfección, que permita
la consejería de los pacientes y el uso
racional de los recursos,
ETS

Este manejo entonces agrupa las ETS
sintomáticas por sindromes, utiliza
flujogramas y aplica tratamientos para los
patógenos causales más frecuentes
conocidos o estimados en cada región, con
medicamentos con una eficacia mayor del
95% y preferiblemente en monodosis para
garantizar su cumplimiento.
SINDROMES ITS
Ulcera Genital
 Descarga Uretral
 Descarga Vaginal
 Dolor Abdominal bajo
 Otros sindromes: bubón inguinal ,

ULCERA GENITAL





De todas las ETS, la asociación entre úlcera genital e infección por
VIH es la más fuerte.
Aumenta la infectividad del caso índice al aumentar la salida del
virus.
Linfocitos, el blanco primario del VIH, infiltran prominentemente las
ulceras genitales.
Se ha aislado el VIH de la base de úlceras genitales en prostitutas
infectadas en Kenya.
Pacientes con úlcera
genital tienen 7 veces mayor riesgo
de infección por VIH comparados con pacientes con
uretritis.Asociación significativa entre seropositividad para
Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, HSV-2, cervicitis por
Chlamydia trachomatis y vaginitis por Trichomonas con infección por
VIH.
Etiologia de UG: Perú
43%
HSV-2
HSV-2
None
Syphilis
Chancroid
Sanchez J et al. Sex Transm Dis 2002;29:559
TRATAMIENTO DEL SINDROME
DE ULCERA GENITAL
 Penicilina
G Benzitinica 2, 4millones
UI IM la mitad en cada glúteo
más
Ciprofloxacina 500mg VO en dosis
única (o Azitromicina 1g VO en
dosis única para gestantes, mujeres que
dan de lactar y en menores de 16 años).
Causas de UG
 Herpes
simplex virus type 2 (HSV-2)
 Siphilis
– Caused by Treponema pallidum

Chancroide
– Caused by Haemophilus ducreyi
 Trauma
 LGV,
 Donovanosis ( raro )
EFECTO DEL VIH EN LA HISTORIA NATURAL
Y RESPUESTA TERAPEUTICA DE LAS ETS
SIFILIS
 Progresión
rápida de sífilis temprana a
neurosífilis en meses en vez de años o
décadas.Sífilis secundaria seronegativa probada
por biopsia. Progresiva a neurosifilis a pesar del
tratamiento estándar (también en seronegativos a
VIH). Falla al tratamiento con PNC Benzatiniza
(2´4 millones UI) en pacientes con sífilis
secundaria de quienes se aisló el Treponema del
LCR antes del tratamiento.
Sifilis primaria y secundaria

Adultos: P Benzatinica 2¨400,000 IM una
dosis.
 Niños: 50,000 Ux K IM una dosis
 Alergia: Doxiciclina 200 mg x 14 dias

Ceftriaxone 1gr im/ ev x 8-10 dias

Azitromicina 2gr oral x una dosis
TRATAMIENTO SIFILIS TEMPRANA
(SIFILIS PRIMARIA, SECUNDARIA, LATENTE
TEMPRANA)
Elección (incluidas gestantes)
 PENICILINA BENZATINICA G. 2.4 millones
unidades IM una sola dosis.
Alternativas (alérgicos a penicilina no gestantes)
 DOXICICLINA 100 mg 2vd x 14 días
 CEFTRIAXONE 1gr iv/im x 14 días
NIÑOS: PENICILINA BENZATÍNICA 50,000
unidades/Kg/ IM una sola dosis.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)
TRATAMIENTO SIFILIS TARDIA
( Sífilis latente tardía, Sífilis Terciaria)
Elección (incluidas gestantes)
 PENICILINA BENZATINICA G 2.4 millones
unidades IM semanal por 3 semanas.
Alternativa ( alérgicos a penicilina no gestantes)
 DOXICICLINA 100 mg oral 2vd x 28 días
 TETRACICLINA 500mg oral 4vd x 28 días

NIÑOS: PENICILINA BENZATÍNICA 50,000 unidades/Kg/
IM semanal por 3 semanas.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 (RR-12)
TRATAMIENTO NEUROSIFILIS
Elección:
PENICILINA CRISTALINA G 3- 4 millones UI c /4
hrs. EV. (Dt: 18- 24 millones día) por 10-14 días
Alternativa:
PENICILINA PROCAÍNICA 2.4 millones unidades IM
dia más Probenecid 500 mg oral 4 vd por 10-14 dias.
Alérgicos:
CEFTRIAXONE 2 gr diario IM/EV 10-14 días.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)
CHANCROIDE

TERAPIA :
 ERITROMICINA : 500 tres xd x 7 d.
 CIPROFLOXACINA : 500 dos x d x 3d
 CEFTRIAXONE : 250 mg IM x I d.
 AZITROMICINA :1 gr oral.
DONOVANOSIS

Ciprofloxacina :750 mg cada 12 horas x 3
semanas
 Doxiciclina 100 mg 2 x d x 3 semanas
 Cotrimoxazol(f) 2 x d x 3 semanas
 Eritromicina: 500 mg x 4 x d x 3 semanas
 Azitromicina 1 gr x semana x tres semanas
LINFOGRANULOMA
TRATAMIENTO
Elección:
 DOXICICLINA 100 mg 2 vd x 21 días
Alternativo:
 ERITROMICINA 500 mg oral 4vd x 21 días.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)
Symptomatic Genital Herpes
Represents the “Tip of the Iceberg”
9.2%
Iceberg represents
persons with
HSV-2 antibody
90.8%
Unrecognized
and asymptomatic
infection
Fleming DT, et al. N Engl J Med. 1997;337:1105.
Recognized
infection
Vesiculas Herpes genital
HERPES VIRUS GENITAL

Primer episodio:
 ACYCLOVIR : 400 mg tres x dia x 7-10
días
 Acyclovir 200 mg x 5x d x 7-10 d.
 Famcyclovir 250 mg tres x d . 7- 10 d.
 Valacyclovir: 1 gr oral 2 x d x 7-10 d.
HERPES Virus Hominis
terapia ev

EL ACYCLOVIR ENDOVENOSO EN:
 Infección severa primaria
 2.- Meningitis aseptica
 3.- Encefalitis
 4.- Enfermedad diseminada o invasiva
mucocutanea
 Dosis. Acyclovir 5 mg/Kg cada 8 horas
Herpes Virus Hominis severo
(Encefalitis, neumonitis,etc)

5 -10 mg x kg cada 8 horas x 2-7 dias y
luego pasar a via oral
 Depende de la gravedad.
 HERPES NEONATAL: 20 mg x k cada 8
horas ev : 21 dias ( Diseminada, SNC) y
14 dias( Piel y mucosas)
gonorrea
TRATAMIENTO DEL
SINDROME DE DESCARGA
URETRAL

Ciprofloxacina 500 mg VO en dosis única
más
Azitromicina 1g VO en dosis única (o Doxiciclina
100mg VO cada 12 horas (D y C) por 7 días.
 Uretritis persistente o recurrente
– Metronidazol 2g VO en dosis única
más
Eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 7 días
GONOCOCO







A) E. gonococica no diseminada(
Cervix,Uretra, Recto):
Ciprofloxacina 500 mg oral una dosis
Cefixime 400 mg oral una dosis
Ofloxacina 400 mg oral una dosis
Levofloxacina 250 mg oral una dosis
Gatifloxacina 400 una dosis, Norfloxacina 800
mg una dosis, Lomefloxacina 400 mg una dosis.
Ceftriaxone : 125 mg IM una dosis Otras GND:
GONORREA TRATAMIENTO
Elección(Uretra, cérvix, recto, faringe)
 CEFTRIAXONA 250 mg IM una sola dosis –o CEFIXIME 400 mg una sola dosis
MAS (+)
 AZITROMICINA 1gr oral una sola dosis - o DOXICICLINA 100 mg 2 veces día x 7 días.
Alternativos
 CEFUROXIME 1 gr oral una sola dosis –o AZITROMICINA 2 gr oral una sola dosis
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)
Gonorrea uretral en PERU
2011
 Ciprofloxacina
500 mg eficacia
98% ( sensible las cepas)
 Mas azitromicina: 500 mg una
dosis o
 doxycyclina 100 bid x 7 dias
TRATAMIENTO GONORREA
COMPLICADA
Elección:
 CEFTRIAXONE 1 gr IM/EV c/24 hrs
Alternativos:
 CEFOTAXIME 1gr EV c/8 hrs
Oftalmia Gonocócica

CEFTRIAXONE 25-50 mg/kg IV o IM una sola
dosis, no mayor de 125 mg.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010
Morbidity and Mortality Weekly Report, December 17 2010; 59 ( RR-12)
Gonococo + Clamidia

Añadir:
 Azitromicina 1 gramo via oral o
 Spectinomicina 250 mg IM.
 Otras GND:
 Gatifloxacina 400 una dosis(RETIRADA
2006), Norfloxacina 800 mg una dosis,
Lomefloxacina 400 mg una dosis.

DESVENTAJAS DEL
MANEJO ETIOLOGICO DE
LAS ETS
Requiere un laboratorio con equipos sofisticados,
insumos costosos y personal capacitado.
 Los lugares del primer encuentro con el sistema de
salud (Puestos y Centros de Salud) no disponen de
laboratorios adecuados.
 Si tuvieran laboratorios muchas veces los
resultados no serían inmediatos.
DESVENTAJAS

Requiere entrenamiento, motivación y
validación periódica.
 No incluye ETS asintomáticas.
 Necesita disponibilidad de medicamentos y
puede haber sobretratamiento que
teóricamente aceleraría la resistencia
microbiana,
DESVENTAJAS DEL
MANEJO CLINICO DE LAS
ETS
 Puede existir más de un patógeno ocasionando un




mismo cuadro clínico (infección mixta).
Los pacientes llegan parcialmente tratados o en
estadíos tardíos más díficiles de diagnosticar.
Los antibióticos sistémicos y tratamientos tópicos
pueden alterar la apariencia de las lesiones.
Las infecciones secundarias alteran la apariencia
de las lesiones
Existen presentaciones atípicas.
VENTAJAS DEL MANEJO
SINDROMICO DE LAS ETS

Reduce la probabilidad de un diagnósitco clínico
incorrecto.
 Utiliza flujogramas que permiten decisiones y
acciones claras.
 Estandariza los tratamientos para las ETS en todos
los níveles de atención, garantizando su eficacia al
utilizar esquemas con elevada efectividad.
 Permite el tratamiento en la primera consulta
interrumpiendo la cadena de transmisión en forma
temprana.

DESVENTAJAS DEL
MANEJO SINDROMICO DE
LAS ETS
Puede existir sobre tratamiento
 Pueden desencadenarse problemas
relacionados a la notificación de las parejas,
debido a que no todas las infecciones
genitales son ETS.
 No abarca otras entidades frecuentes (ejm.
Infección por HPV) como tampoco algunos
estadíos clínicos de la sífilis.
Control de la ITS Y VIH

En el año 1989 se crea el Programa Especial
de Control del SIDA (PECOS) que en 1995
toma el nombre de Programa Nacional de
ETS y SIDA (PROCETSS).
 El siguiente año se publica la Ley Contra
SIDA en la que por primera vez en el país
se definen una serie de acciones en pro del
trabajo contra esta epidemia.
Control de la ITS

Un gran paso en la lucha contra la epidemia ha sido la
reciente aprobación del Plan Estratégico
Multisectorial (PEM) 2007-2011 para la
Prevención y Control de las Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS) y el VIH/SIDA en el
Perú en mayo del 2007. Este plan, que aún requiere
implementarse, tiene el objetivo de ordenar las acciones de
los diferentes sectores de la sociedad civil, gobierno y
organizaciones de personas afectadas. También se ha
aprobado recientemente un plan para la eliminación de la
transmisión vertical de VIH y la sífilis.