Transcript Evaluación de Tecnologías Sanitarias
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Evaluación de
Tecnologías
Sanitarias
www.iecs.org.ar
Slide 2
¿Qué es una Tecnología
Sanitaria?
“ Tecnología es el conjunto de medicamentos,
dispositivos y procedimientos médicos y
quirúrgicos usados en la atención médica,
así como los sistemas de organización,
administración y soporte dentro de los
cuales se proporciona dicha atención”
Institute of Medicine (USA)
Slide 3
Las Tecnologías incluyen:
Prácticas y Procedimientos clínicos
Instrumental médico
Productos farmacéuticos
Sistemas de Organización
Slide 4
Definición de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
“ Es aquella forma de investigación que
examina las consecuencias clínicas,
económicas y sociales derivadas del uso de
la tecnología, incluyendo el corto y mediano
plazo, así como los efectos directos e
indirectos, deseados e indeseados”
Office of Technology Assessment (USA 1976)
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Evaluación de Tecnologías
Sanitarias
Es la evaluación sistemática de las
propiedades, efectos y otros impactos de una
tecnología sanitaria. Su meta es proveer de
información objetiva que avale las decisiones
en el cuidado de la salud y las definiciones de
políticas en el nivel local, regional, nacional o
internacional.
Slide 6
Fundamentos de la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
Los sistemas de salud están siendo desafiados por el
envejecimiento poblacional y nuevas y costosas
tecnologías y servicios médicos
Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios
deben tomar decisiones en búsqueda de una mayor
efectividad y eficiencia de los servicios que prestan
En este contexto se hace cada vez mas necesario contar
con evidencias explícitas sobre la Eficacia, Efectividad,
Seguridad y Costo-efectividad de las tecnologías y
procedimientos que se proveen o financian
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Informes de Evaluación de
Tecnologías
Informes realizados por expertos mediante una revisión
sistemática de la evidencia científica con el fin de aclarar
si existen beneficios concretos esperables de la
aplicación de la nueva tecnología.
Cuando se aplica, se aclara cuales son los pacientes o
situaciones clínicas a los cuales están limitados estos
beneficios, el impacto económico estimado de su
aplicación y una recomendación general sobre la conducta
a seguir.
Slide 8
Cuándo una intervención debiera ser
incluida en una política de salud?
Eficacia: funciona en condiciones óptimas?
Efectividad: funciona en condiciones normales?
Aplicabilidad: funciona en la población blanco?
Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra
cosa?
Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco
considerando el contexto socio-político?
Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales
beneficiarios?
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Ciencia/Salud
Viernes 30 de Noviembre de 2001
Comienzan a usar una técnica de avanzada para
reparar cartílagos
•Ya fue probada con éxito en siete países
•La primera articulación por tratar será la rodilla. El procedimiento es útil para
prevenir las complicaciones de la artrosis
•En el exterior ya fue aplicada en 7 mil pacientes
.... apoyada sobre una estadística mundial de 7000 casos y una tasa de
éxito que supera rutinariamente el 90%.
....La última pregunta es por qué esta operación llega a la Argentina
casi 16 años después de haber sido inventada en Suecia y testeada
exitosamente en seis países más.
...... "cuando las prepagas y obras sociales acepten esta operación se va
a hacer común". .
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¿Quienes deben tomar desiciones?
Pacientes
Médicos
Hospitales
Financiadores
Estado
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S earch
M ost R ecent Q ueries
T im e
R esult
# 1 S earch A u to lo g o u s C a rtila g e T ra n sp la n ta tio n
# 2 S earch A u to lo g o u s C h o n d ro cy tes T ra n sp la n ta tio n
F ield : A ll F ield s
0 9 :1 9 :33
0 9 :1 9 :04
1667
193
#3 Search #1 O R #2 Field: A ll F ields, Lim its: H u m an
09:22:10
1213
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Metodología de la ETS:
Revisión de la Evidencia
Tipo
Clasificación de la evidencia científica según el diseño del
estudio
I
Evidencia obtenida a partir de un ensayo aleatorizado y
controlado diseñado en forma apropiada
II.1
Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin
randomización
II.2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control
bien diseñados
II.3
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el
tiempo con o sin intervención
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos
o informes de comités de expertos
USPTF 1996
Slide 14
Metodología de la ETS:
Revisión de la Evidencia
Tipo
Fuerza de la Recomendación y Significado
Calidad de
la Evidencia
A
Existe adecuada evidencia científica para adoptar la
tecnología
I
B
Existe cierta evidencia científica para recomendar
la tecnología
II-1 II-2
C
Hay insuficiencia evidencia para recomendar o
desaconsejar la tecnología
III
D
Existe cierta evidencia para NO recomendar la
tecnología
II-1 II-2
E
Existe adecuada evidencia científica para NO
adoptar la tecnología
I
II-1
II-1
USPTF 1996
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S earch
M ost R ecent Q ueries
T im e
R esult
# 1 S earch A u to lo g o u s C a rtila g e T ra n sp la n ta tio n
# 2 S earch A u to lo g o u s C h o n d ro cy tes T ra n sp la n ta tio n
F ield : A ll F ield s
0 9 :1 9 :33
0 9 :1 9 :04
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#3 Search #1 O R #2 Field: A ll F ields, Lim its: H u m an
09:22:10
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# 4 S earch # 1 O R # 2 F ield : M eS H T erm s, L im its: C lin ica l
T ria l, H u m a n
0 9 :2 3 :17
10
# 5 S earch # 1 O R # 2 F ield : A ll F ield s, L im its: R a n d o m ized 0 9 :2 3 :46
C o n tro lled T ria l, H u m a n
3
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CONTENTS
1. AIM OF THE REVIEW 6
2. BACKGROUND 6
2.1 Description of underlying health problem
2.1.1 Aetiology, diagnosis & natural history
2.1.2 Laboratory studies
2.1.3 Prevalence & Incidence
2.1.4 Impact on quality of life
2.2 Current service provision
2.2.1 Treatment options
2.2.2 Requirements for ACT
2.3 Description of new intervention.
2.3.1 ACT: Indication, diffusion & potential
costs
2.3.2 ACT: Surgical procedure, postoperative care & follow-up
2.3.3 Quality assurance
3. EFFECTIVENESS 14
3.1 Methods for reviewing effectiveness
3.1.1 Search Strategy
3.1.2 Inclusion and Exclusion criteria
3.1.3 Data extraction
3.1.4 Quality assessment
3.2 Results
3.2.1 Quantity and quality of research
available
3.2.2 Assessment of effectiveness
3.2.3 Other surgical treatments
4. ECONOMIC ANALYSIS 32
4.1 Summary of literature
4.2 Methods for economic analysis
4.2.1 Modelling & Assumptions
4.2.2 Assumptions in respect of clinical
effects
4.3 Estimation of costs and benefits
5. IMPLICATIONS FOR OTHER
PARTIES 41
6. FACTORS RELEVANT TO NHS 41
7. DISCUSSION 41
8. CONCLUSION 43
9. APPENDICES 44
10. REFERENCES 54
Slide 17
Effectiveness of Autologous
Chondrocyte Transplantation for
Hyaline Cartilage Defects in Knees
Report commissioned by: NHS HTA Programme
On behalf of: The National Institute of Clinical
Excellence
Produced by: West Midlands Development and
Evaluation
Service, The University of Birmingham
Limitations and conclusions. The reported
literature is subject to bias because of the
inherent weaknesses of case series. In
addition the long-term impact of conventional
surgical treatments, or no surgical treatment,
is poorly documented. ACT should be
regarded as an experimental procedure until
data from randomised trials, currently
underway, establish it’s role in the treatment
Slide 18
Guidance
1.1 Autologous Cartilage Transplantation (AC T) is not
currently recommended for routine primary treatment of
articular cartilage defects of the knee joint in the NHS.
1.2 ACT should only be performed as part of a properly
structured clinical trial, which, wherever possible, is
randomised and adequately powered.
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P olicy B u lletins
A utologous C ultured C hondrocytes
T ransplantation
C articel® a n d th e proced ures to h arv est a nd im plant the
cho n drocy tes are n ot co vered b y th is M ed icare carrier an d ,
if b illed , w ill b e d en ied as n ot m ed ically reaso n ab le an d
n ecessary.
R e a s o n s fo r D e n ia l
A u to lo go u s cu ltu red cho nd ro cyte tran sp lan tation is n o t th e
stan d ard o f p ractice in th e m ed ical co m m u n ity an d , if b illed ,
w ill b e d en ied as n o t m ed ically reaso n ab le an d n ecessary. In
ad d itio n , all asso ciated services w ill b e d en ied w h en
p erfo rm ed w ith au to lo gou s cu ltu red ch on d ro cyte
tran sp lan tatio n.
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Surgery Section - Autologous Chondrocyte transplantation
Topic: Autologous Chondrocyte Transplantation
Date of Origin: 06/1998
Revised/Effective Date: 08/06/2002
Next Review Date: 08/2003
Policy/Criteria
Autologous chondrocyte transplantation for the treatment of
cartilage defects is considered investigational.
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Number: 0247 Subject: Autologous Chondrocyte Transplant
Aetna covers autologous chondrocyte transplants based on the following patient selection
criteria:
Patient has symptoms of disabling pain related to a full thickness, focal chondral defect
with ALL of the following:
Age 15- 45 years; and
Weight less than 150% of ideal using the Metropolitan Life Indices; and
Focal articular cartilage defect down to but not through the subchondral
bone on a load bearing surface of the medial and/or lateral femoral condyle
(not in the patellofemoral area); and
Size of defect measures < 7mm in depth, < 6.0 cm in length, and area
ranging from 1.6 - 10 cm2; and
Procedure is not being done for treatment of degenerative arthritis; and
Failure of conservative therapy (minimum of 2 months of physical
therapy) as well as other traditional surgical interventions (i.e.,
microfraction, drilling, abrasion); and
Informed consent with realistic expectations
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Fletcher (1959|)
1959
Dewar (1963|)
1st European (1969|)
Heikinheimo (1971|)
M-A acumulativo:
En 1973 había
suficiente
evidencia para
incorporar
la estreptoquinasa
al tratamiento
del IAM
Italian (1971|)
2nd European (1971|)
1973
2nd Frankfurt (1973|)
1st Australian (1973|
NHLBI SMIT (1974|)
Valere (1975|)
Frank (1975|)
UK Collab (1976|)
Klein (1976|)
Austrian (1977|)
Lasierra (1977|)
N German (1977|)
Witchitz (1977|)
2nd Australian (1977|
3rd European (1977|)
ISAM(1986|)
GISSI-1 (1986|)
ISIS-2 (1988|)
.1
1
Odds ratio
10
Slide 23
Lidocaína en el IAM
Reduce las arritmias ventriculares
Aumenta la mortalidad
Slide 24
El Ciclo de Vida de las
Tecnologías
Fase 3
Aceptación
y Utilización
Fase 2
Promoción
Fase 1
Investigación
Fase 4
Declinación
Fase 5
Obsolescencia
Tiempo
Slide 25
Problemas habituales en la
incorporación de nuevas tecnologías
I. Tecnologías que no debían haber sido incorporadas. Es el caso de
tecnologías para las cuales no hay suficiente evidencia que avale
sus beneficios, o por que existen otras tecnologías equivalentes
menos costosas o más seguras actualmente en uso, o porque las
características de la organización no justifican la incorporación de
una tecnología de esas características.
II. Tecnologías apropiadas pero cuyo uso debiera ser limitado y
normatizado a pacientes y situaciones clínicas específicas para
evitar la extensión de su utilización a poblaciones en las cuales su
aplicación representa un deterioro en la calidad de los servicios
prestados o un aumento innecesario de costos.
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El Instituto de Efectividad Clínica
y Sanitaria (IECS)
El IECS es una institución independiente sin fines de lucro, dedicada a la
investigación, educación y asistencia técnica para las organizaciones y
sistemas de salud.
COLABORACION
COCHRANE
ARGENTINA
Evaluación de
Tecnologías
Sanitarias
Slide 27
Actividades desarrolladas en el área
de Evaluación de Tecnologías
del Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria (IECS)
Para:
•Empresas de Medicina Prepaga
•Superintendencia de Servicios de Salud
•Industria Farmaceútica
•Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
•Reaseguradoras de Riesgo
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Programa de Efectividad Clínica
Maestría para profesionales de la Salud, de 2 años de duración, que
comenzó en 1999 con el objeto de promover la adquisición de
habilidades cuantitativas en investigación y evaluación del impacto de
las intervenciones clínicas y sanitarias.
De este programa se han graduado ya 70 profesionales de la salud
En 2003 comenzará en Buenos Aires el PEC de “verano”, con una
modalidad presencial intensiva y módulos a distancia para
Latinoamérica. Esta iniciativa está siendo apoyada por OPS,
Fundación Gates y otras instituciones internacionales.
Instituciones Responsables:
– Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
– Escuela de Salud Pública. Harvard University
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Los 3 fenómenos que componen el
escenario actual de “incertidumbre”
No hay en la actualidad una adecuada correlación
entre el nivel de gasto sanitario y los indicadores
de salud
Variabilidad inapropiada de la práctica clínica
Incertidumbre sobre el impacto real de muchas
prácticas médicas sobre la salud de los ciudadanos
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Papel de la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (ETS)
La ETS es un puente entre el mundo de la
investigación y el mundo de la toma de
decisiones, en particular la toma de
decisiones en políticas de salud.
Slide 31
Objetivos de la ETS
Maximización de la Calidad
Control de Costos
Promover las tecnologías que aumentan la
efectividad y eficiencia para el diagnóstico
y tratamiento de los pacientes
Slide 32
Metodología de la ETS
Revisión sistemática y Síntesis de la
Evidencia
• Calidad de la evidencia (precisión del
estimado)
• Fuerza de la Recomendación (relación
beneficio/daño)
Paneles de Consenso y elaboración de Guías
de Práctica
Evaluaciones Económicas
Examen de Bases de datos administrativas
Evaluación de la Calidad de Vida
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Evaluación de Tecnologías
Sanitarias
Proceso por el cual se examina la evidencia
disponible, dentro de la práctica médica
habitual, sobre los méritos de una
tecnología en particular para la toma de
decisiones sobre el:
Uso
Compra
Reembolso
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Foco de la ETS
La ETS se focaliza en aquellas tecnologías que:
• Pueden mejorar los resultados
individuales de los pacientes
• Están indicadas en condiciones
prevalentes
• Reducen los costos de los tratamientos
(en comparación con las alternativas
existentes)
• Reducen la variabilidad no explicada
(IOM, 1990)
Slide 35
Selección de las Tecnologías
a ser evaluadas
3 criterios mayores
Alta utilización
Alto potencial de daño
Alto costo
Slide 36
Selección de Tecnologías:
Alta utilización
Rápido incremento (ej: DMO)
Variabilidad (ej: parto por cesárea)
Alta prevalencia (ej:presurometría de 24hs
para manejo de la HTA)
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Selección de Tecnologías
Alto Potencial de Daño
Tecnologías invasivas (ej: nuevas
modalidades quirúrgicas)
Tecnologías potencialmente muy tóxicas
(ej: nuevas drogas antineoplásicas,
antiretrovirales, etc.)
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Los Desafíos de la ETS
La ETS ofrece un abordaje conservador y racional al uso
de nuevos servicios médicos y sirve de reaseguro para los
tomadores de decisión
Sin embargo, es importante evitar que:
• los pacientes sientan que se les niega el “mejor”
cuidado posible
• los prestadores piensen que su autonomía clínica está
siendo excesivamente limitada
• los financiadores utilicen la ETS sólo como
justificación para limitar la cobertura o reembolso de
los servicios
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Evaluaciones de Tecnologías
realizadas
Densitometría Osea
Test de PAM o Lotmar
Videotoracoscopía
Stent Carotideo
Audífonos Digitales
Interferón y Hepatitis B
Cámara Hiperbárica
Cardiodesfib. implantables
Ablación de arritmias por radiofrec
Stent biliar
SPECT cerebral
Doppler transcraneano
Stent arterial periférico
Polisomnografía
RMN cerebral
SPECT pulmonar
Stent endobronquial
Valvuloplastia Mitral
Stent uretral
Ecodoppler vascular fetal
Holter electroencefalográfico
Presurometría ambulatoria
Polisomnografía
PSA
Utilización de Imipenem
Estudios Preequirúrgicos
Trombolíticos MMII
Nuevas Quinolonas
Marcadores tumorales
Antipsicóticos
Slide 40
CRD commentary
Overall, the methodological quality of this review was good. The authors
addressed a clear review question and provided adequate inclusion and
exclusion criteria. The search strategy was wide-ranging and the authors did
not apply any language restrictions. The data extraction was carried out
independently by two reviewers, and details of the studies were summarised
clearly in tabular format. The authors assessed the quality of the included
studies, but their quality assessment scale was fairly basic and did not
address issues such as adequacy of follow-up and whether a representative
sample was chosen. The data were combined appropriately using a narrative
synthesis and heterogeneity was discussed. The authors failed to describe
how the studies were selected for inclusion in the review, or how many
reviewers performed the selection. In addition, they did not report the
number of reviewers who assessed the validity of the studies. The authors'
conclusions follow on from the results of the included studies.
Evaluación de
Tecnologías
Sanitarias
www.iecs.org.ar
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¿Qué es una Tecnología
Sanitaria?
“ Tecnología es el conjunto de medicamentos,
dispositivos y procedimientos médicos y
quirúrgicos usados en la atención médica,
así como los sistemas de organización,
administración y soporte dentro de los
cuales se proporciona dicha atención”
Institute of Medicine (USA)
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Las Tecnologías incluyen:
Prácticas y Procedimientos clínicos
Instrumental médico
Productos farmacéuticos
Sistemas de Organización
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Definición de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
“ Es aquella forma de investigación que
examina las consecuencias clínicas,
económicas y sociales derivadas del uso de
la tecnología, incluyendo el corto y mediano
plazo, así como los efectos directos e
indirectos, deseados e indeseados”
Office of Technology Assessment (USA 1976)
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Evaluación de Tecnologías
Sanitarias
Es la evaluación sistemática de las
propiedades, efectos y otros impactos de una
tecnología sanitaria. Su meta es proveer de
información objetiva que avale las decisiones
en el cuidado de la salud y las definiciones de
políticas en el nivel local, regional, nacional o
internacional.
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Fundamentos de la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
Los sistemas de salud están siendo desafiados por el
envejecimiento poblacional y nuevas y costosas
tecnologías y servicios médicos
Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios
deben tomar decisiones en búsqueda de una mayor
efectividad y eficiencia de los servicios que prestan
En este contexto se hace cada vez mas necesario contar
con evidencias explícitas sobre la Eficacia, Efectividad,
Seguridad y Costo-efectividad de las tecnologías y
procedimientos que se proveen o financian
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Informes de Evaluación de
Tecnologías
Informes realizados por expertos mediante una revisión
sistemática de la evidencia científica con el fin de aclarar
si existen beneficios concretos esperables de la
aplicación de la nueva tecnología.
Cuando se aplica, se aclara cuales son los pacientes o
situaciones clínicas a los cuales están limitados estos
beneficios, el impacto económico estimado de su
aplicación y una recomendación general sobre la conducta
a seguir.
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Cuándo una intervención debiera ser
incluida en una política de salud?
Eficacia: funciona en condiciones óptimas?
Efectividad: funciona en condiciones normales?
Aplicabilidad: funciona en la población blanco?
Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra
cosa?
Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco
considerando el contexto socio-político?
Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales
beneficiarios?
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Ciencia/Salud
Viernes 30 de Noviembre de 2001
Comienzan a usar una técnica de avanzada para
reparar cartílagos
•Ya fue probada con éxito en siete países
•La primera articulación por tratar será la rodilla. El procedimiento es útil para
prevenir las complicaciones de la artrosis
•En el exterior ya fue aplicada en 7 mil pacientes
.... apoyada sobre una estadística mundial de 7000 casos y una tasa de
éxito que supera rutinariamente el 90%.
....La última pregunta es por qué esta operación llega a la Argentina
casi 16 años después de haber sido inventada en Suecia y testeada
exitosamente en seis países más.
...... "cuando las prepagas y obras sociales acepten esta operación se va
a hacer común". .
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¿Quienes deben tomar desiciones?
Pacientes
Médicos
Hospitales
Financiadores
Estado
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S earch
M ost R ecent Q ueries
T im e
R esult
# 1 S earch A u to lo g o u s C a rtila g e T ra n sp la n ta tio n
# 2 S earch A u to lo g o u s C h o n d ro cy tes T ra n sp la n ta tio n
F ield : A ll F ield s
0 9 :1 9 :33
0 9 :1 9 :04
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#3 Search #1 O R #2 Field: A ll F ields, Lim its: H u m an
09:22:10
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Metodología de la ETS:
Revisión de la Evidencia
Tipo
Clasificación de la evidencia científica según el diseño del
estudio
I
Evidencia obtenida a partir de un ensayo aleatorizado y
controlado diseñado en forma apropiada
II.1
Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin
randomización
II.2
Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control
bien diseñados
II.3
Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el
tiempo con o sin intervención
III
Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos
o informes de comités de expertos
USPTF 1996
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Metodología de la ETS:
Revisión de la Evidencia
Tipo
Fuerza de la Recomendación y Significado
Calidad de
la Evidencia
A
Existe adecuada evidencia científica para adoptar la
tecnología
I
B
Existe cierta evidencia científica para recomendar
la tecnología
II-1 II-2
C
Hay insuficiencia evidencia para recomendar o
desaconsejar la tecnología
III
D
Existe cierta evidencia para NO recomendar la
tecnología
II-1 II-2
E
Existe adecuada evidencia científica para NO
adoptar la tecnología
I
II-1
II-1
USPTF 1996
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S earch
M ost R ecent Q ueries
T im e
R esult
# 1 S earch A u to lo g o u s C a rtila g e T ra n sp la n ta tio n
# 2 S earch A u to lo g o u s C h o n d ro cy tes T ra n sp la n ta tio n
F ield : A ll F ield s
0 9 :1 9 :33
0 9 :1 9 :04
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#3 Search #1 O R #2 Field: A ll F ields, Lim its: H u m an
09:22:10
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# 4 S earch # 1 O R # 2 F ield : M eS H T erm s, L im its: C lin ica l
T ria l, H u m a n
0 9 :2 3 :17
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# 5 S earch # 1 O R # 2 F ield : A ll F ield s, L im its: R a n d o m ized 0 9 :2 3 :46
C o n tro lled T ria l, H u m a n
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CONTENTS
1. AIM OF THE REVIEW 6
2. BACKGROUND 6
2.1 Description of underlying health problem
2.1.1 Aetiology, diagnosis & natural history
2.1.2 Laboratory studies
2.1.3 Prevalence & Incidence
2.1.4 Impact on quality of life
2.2 Current service provision
2.2.1 Treatment options
2.2.2 Requirements for ACT
2.3 Description of new intervention.
2.3.1 ACT: Indication, diffusion & potential
costs
2.3.2 ACT: Surgical procedure, postoperative care & follow-up
2.3.3 Quality assurance
3. EFFECTIVENESS 14
3.1 Methods for reviewing effectiveness
3.1.1 Search Strategy
3.1.2 Inclusion and Exclusion criteria
3.1.3 Data extraction
3.1.4 Quality assessment
3.2 Results
3.2.1 Quantity and quality of research
available
3.2.2 Assessment of effectiveness
3.2.3 Other surgical treatments
4. ECONOMIC ANALYSIS 32
4.1 Summary of literature
4.2 Methods for economic analysis
4.2.1 Modelling & Assumptions
4.2.2 Assumptions in respect of clinical
effects
4.3 Estimation of costs and benefits
5. IMPLICATIONS FOR OTHER
PARTIES 41
6. FACTORS RELEVANT TO NHS 41
7. DISCUSSION 41
8. CONCLUSION 43
9. APPENDICES 44
10. REFERENCES 54
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Effectiveness of Autologous
Chondrocyte Transplantation for
Hyaline Cartilage Defects in Knees
Report commissioned by: NHS HTA Programme
On behalf of: The National Institute of Clinical
Excellence
Produced by: West Midlands Development and
Evaluation
Service, The University of Birmingham
Limitations and conclusions. The reported
literature is subject to bias because of the
inherent weaknesses of case series. In
addition the long-term impact of conventional
surgical treatments, or no surgical treatment,
is poorly documented. ACT should be
regarded as an experimental procedure until
data from randomised trials, currently
underway, establish it’s role in the treatment
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Guidance
1.1 Autologous Cartilage Transplantation (AC T) is not
currently recommended for routine primary treatment of
articular cartilage defects of the knee joint in the NHS.
1.2 ACT should only be performed as part of a properly
structured clinical trial, which, wherever possible, is
randomised and adequately powered.
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P olicy B u lletins
A utologous C ultured C hondrocytes
T ransplantation
C articel® a n d th e proced ures to h arv est a nd im plant the
cho n drocy tes are n ot co vered b y th is M ed icare carrier an d ,
if b illed , w ill b e d en ied as n ot m ed ically reaso n ab le an d
n ecessary.
R e a s o n s fo r D e n ia l
A u to lo go u s cu ltu red cho nd ro cyte tran sp lan tation is n o t th e
stan d ard o f p ractice in th e m ed ical co m m u n ity an d , if b illed ,
w ill b e d en ied as n o t m ed ically reaso n ab le an d n ecessary. In
ad d itio n , all asso ciated services w ill b e d en ied w h en
p erfo rm ed w ith au to lo gou s cu ltu red ch on d ro cyte
tran sp lan tatio n.
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Surgery Section - Autologous Chondrocyte transplantation
Topic: Autologous Chondrocyte Transplantation
Date of Origin: 06/1998
Revised/Effective Date: 08/06/2002
Next Review Date: 08/2003
Policy/Criteria
Autologous chondrocyte transplantation for the treatment of
cartilage defects is considered investigational.
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Number: 0247 Subject: Autologous Chondrocyte Transplant
Aetna covers autologous chondrocyte transplants based on the following patient selection
criteria:
Patient has symptoms of disabling pain related to a full thickness, focal chondral defect
with ALL of the following:
Age 15- 45 years; and
Weight less than 150% of ideal using the Metropolitan Life Indices; and
Focal articular cartilage defect down to but not through the subchondral
bone on a load bearing surface of the medial and/or lateral femoral condyle
(not in the patellofemoral area); and
Size of defect measures < 7mm in depth, < 6.0 cm in length, and area
ranging from 1.6 - 10 cm2; and
Procedure is not being done for treatment of degenerative arthritis; and
Failure of conservative therapy (minimum of 2 months of physical
therapy) as well as other traditional surgical interventions (i.e.,
microfraction, drilling, abrasion); and
Informed consent with realistic expectations
Slide 22
Fletcher (1959|)
1959
Dewar (1963|)
1st European (1969|)
Heikinheimo (1971|)
M-A acumulativo:
En 1973 había
suficiente
evidencia para
incorporar
la estreptoquinasa
al tratamiento
del IAM
Italian (1971|)
2nd European (1971|)
1973
2nd Frankfurt (1973|)
1st Australian (1973|
NHLBI SMIT (1974|)
Valere (1975|)
Frank (1975|)
UK Collab (1976|)
Klein (1976|)
Austrian (1977|)
Lasierra (1977|)
N German (1977|)
Witchitz (1977|)
2nd Australian (1977|
3rd European (1977|)
ISAM(1986|)
GISSI-1 (1986|)
ISIS-2 (1988|)
.1
1
Odds ratio
10
Slide 23
Lidocaína en el IAM
Reduce las arritmias ventriculares
Aumenta la mortalidad
Slide 24
El Ciclo de Vida de las
Tecnologías
Fase 3
Aceptación
y Utilización
Fase 2
Promoción
Fase 1
Investigación
Fase 4
Declinación
Fase 5
Obsolescencia
Tiempo
Slide 25
Problemas habituales en la
incorporación de nuevas tecnologías
I. Tecnologías que no debían haber sido incorporadas. Es el caso de
tecnologías para las cuales no hay suficiente evidencia que avale
sus beneficios, o por que existen otras tecnologías equivalentes
menos costosas o más seguras actualmente en uso, o porque las
características de la organización no justifican la incorporación de
una tecnología de esas características.
II. Tecnologías apropiadas pero cuyo uso debiera ser limitado y
normatizado a pacientes y situaciones clínicas específicas para
evitar la extensión de su utilización a poblaciones en las cuales su
aplicación representa un deterioro en la calidad de los servicios
prestados o un aumento innecesario de costos.
Slide 26
El Instituto de Efectividad Clínica
y Sanitaria (IECS)
El IECS es una institución independiente sin fines de lucro, dedicada a la
investigación, educación y asistencia técnica para las organizaciones y
sistemas de salud.
COLABORACION
COCHRANE
ARGENTINA
Evaluación de
Tecnologías
Sanitarias
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Actividades desarrolladas en el área
de Evaluación de Tecnologías
del Instituto de Efectividad Clínica y
Sanitaria (IECS)
Para:
•Empresas de Medicina Prepaga
•Superintendencia de Servicios de Salud
•Industria Farmaceútica
•Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
•Reaseguradoras de Riesgo
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Programa de Efectividad Clínica
Maestría para profesionales de la Salud, de 2 años de duración, que
comenzó en 1999 con el objeto de promover la adquisición de
habilidades cuantitativas en investigación y evaluación del impacto de
las intervenciones clínicas y sanitarias.
De este programa se han graduado ya 70 profesionales de la salud
En 2003 comenzará en Buenos Aires el PEC de “verano”, con una
modalidad presencial intensiva y módulos a distancia para
Latinoamérica. Esta iniciativa está siendo apoyada por OPS,
Fundación Gates y otras instituciones internacionales.
Instituciones Responsables:
– Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires
– Escuela de Salud Pública. Harvard University
Slide 29
Los 3 fenómenos que componen el
escenario actual de “incertidumbre”
No hay en la actualidad una adecuada correlación
entre el nivel de gasto sanitario y los indicadores
de salud
Variabilidad inapropiada de la práctica clínica
Incertidumbre sobre el impacto real de muchas
prácticas médicas sobre la salud de los ciudadanos
Slide 30
Papel de la Evaluación de
Tecnologías Sanitarias (ETS)
La ETS es un puente entre el mundo de la
investigación y el mundo de la toma de
decisiones, en particular la toma de
decisiones en políticas de salud.
Slide 31
Objetivos de la ETS
Maximización de la Calidad
Control de Costos
Promover las tecnologías que aumentan la
efectividad y eficiencia para el diagnóstico
y tratamiento de los pacientes
Slide 32
Metodología de la ETS
Revisión sistemática y Síntesis de la
Evidencia
• Calidad de la evidencia (precisión del
estimado)
• Fuerza de la Recomendación (relación
beneficio/daño)
Paneles de Consenso y elaboración de Guías
de Práctica
Evaluaciones Económicas
Examen de Bases de datos administrativas
Evaluación de la Calidad de Vida
Slide 33
Evaluación de Tecnologías
Sanitarias
Proceso por el cual se examina la evidencia
disponible, dentro de la práctica médica
habitual, sobre los méritos de una
tecnología en particular para la toma de
decisiones sobre el:
Uso
Compra
Reembolso
Slide 34
Foco de la ETS
La ETS se focaliza en aquellas tecnologías que:
• Pueden mejorar los resultados
individuales de los pacientes
• Están indicadas en condiciones
prevalentes
• Reducen los costos de los tratamientos
(en comparación con las alternativas
existentes)
• Reducen la variabilidad no explicada
(IOM, 1990)
Slide 35
Selección de las Tecnologías
a ser evaluadas
3 criterios mayores
Alta utilización
Alto potencial de daño
Alto costo
Slide 36
Selección de Tecnologías:
Alta utilización
Rápido incremento (ej: DMO)
Variabilidad (ej: parto por cesárea)
Alta prevalencia (ej:presurometría de 24hs
para manejo de la HTA)
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Selección de Tecnologías
Alto Potencial de Daño
Tecnologías invasivas (ej: nuevas
modalidades quirúrgicas)
Tecnologías potencialmente muy tóxicas
(ej: nuevas drogas antineoplásicas,
antiretrovirales, etc.)
Slide 38
Los Desafíos de la ETS
La ETS ofrece un abordaje conservador y racional al uso
de nuevos servicios médicos y sirve de reaseguro para los
tomadores de decisión
Sin embargo, es importante evitar que:
• los pacientes sientan que se les niega el “mejor”
cuidado posible
• los prestadores piensen que su autonomía clínica está
siendo excesivamente limitada
• los financiadores utilicen la ETS sólo como
justificación para limitar la cobertura o reembolso de
los servicios
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Evaluaciones de Tecnologías
realizadas
Densitometría Osea
Test de PAM o Lotmar
Videotoracoscopía
Stent Carotideo
Audífonos Digitales
Interferón y Hepatitis B
Cámara Hiperbárica
Cardiodesfib. implantables
Ablación de arritmias por radiofrec
Stent biliar
SPECT cerebral
Doppler transcraneano
Stent arterial periférico
Polisomnografía
RMN cerebral
SPECT pulmonar
Stent endobronquial
Valvuloplastia Mitral
Stent uretral
Ecodoppler vascular fetal
Holter electroencefalográfico
Presurometría ambulatoria
Polisomnografía
PSA
Utilización de Imipenem
Estudios Preequirúrgicos
Trombolíticos MMII
Nuevas Quinolonas
Marcadores tumorales
Antipsicóticos
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CRD commentary
Overall, the methodological quality of this review was good. The authors
addressed a clear review question and provided adequate inclusion and
exclusion criteria. The search strategy was wide-ranging and the authors did
not apply any language restrictions. The data extraction was carried out
independently by two reviewers, and details of the studies were summarised
clearly in tabular format. The authors assessed the quality of the included
studies, but their quality assessment scale was fairly basic and did not
address issues such as adequacy of follow-up and whether a representative
sample was chosen. The data were combined appropriately using a narrative
synthesis and heterogeneity was discussed. The authors failed to describe
how the studies were selected for inclusion in the review, or how many
reviewers performed the selection. In addition, they did not report the
number of reviewers who assessed the validity of the studies. The authors'
conclusions follow on from the results of the included studies.