Trendy v radiačnej onkológii

Pavol Dubinský Oddelenie radiačnej onkológie VOÚ, a.s

Evolúcia technológie RO

60-te

roky lineárne urýchľovače

80-te

roky 3D plánovanie, DVH, MLC

2000 +

cerobendové bloky, elektróny

90-te

roky IMRT portálové zobrazenie

70-te

roky

Úlohy radiačnej onkológie: pacienti • adekvátna (bezpečná, kvalitná, cenovo efektívna) a dostupná liečba • maximálna lokálna/regionálna kontrola s minimálnymi neskorými následkami (podiel na 40% vyliečení) • efektívna paliatívna intervencia • v kontexte multimodálnej liečby nádorov

Úlohy radiačnej onkológie: pacienti • Slovensko: – externá rádioterapia:15 580 pct.

– brachyterapia: 1 220 pct.

– kuratívna liečba • externá RT: 75% • brachyterapia: 90%

Ročný výkaz MZSR o činnosti radiačnej onkológie za rok 2010

Zdroje pre radiačnú onkológiu v SR • 13 oddelení – 31 ambulancií – 427 postelí • zdravotnícki pracovníci: – 92 lekárov – 174 sestier – 119 rádiologických asistentov – 40 iných zdravotníckych pracovníkov

Zdroje pre radiačnú onkológiu – dostupná technológia v r. 2013 • lineárne urýchľovače: 19 – s EPID a MLC: 12 – s CBCT : 2 – so stereotaxiou : 1 • kobaltové prístroje: 9 • céziové a Rtg terapeutické prístroje: 9 • afterloadingové brachyterapeutické prístroje: 8

Zodpovedá infraštruktúra technologického vybavenia v SR požiadavkám EÚ?

Odporúčania pre infraštruktúru založené na dôkazoch (2005) • EBM pre indikáciu rádioterapie • epidemiologické údaje členských krajín EU • demografické údaje • rozbory 3 pracovných skupín: – skutočné využitie rádioterapie podľa diagnóz – počet liečených pacientov/LU/rok (410) – reiradiácia (0,25) • výsledok: odporúčanie počtu LU/1mil. obyvateľov

Slovensko v EÚ: odporúčaný počet LU/1 mil. obyvateľov = 5

Skutočná/odporúčaná kapacita pre RT

Odporúčaná infraštruktúra pre radiačnú onkológiu: interpretácia • z pohľadu kontroly výdavkov na zdravotníctvo: situácia je veľmi dobrá • z pohľadu radiačnej onkológie: – „RT capacity“, „megavoltage units“ = lineárny urýchľovač + kobaltový prístroj – platí stále: 2nd ESTRO Forum 2013 – komplexnosť liečby (3DCRT +) nebola braná do úvahy – nižší štandard pre nové členské štáty?

Paradigma: 3D CRT • štandardný liečebný postup pre väčšinu indikácií rádioterapie • vyžaduje si: – špecifickú technológiu – protokoly pre plánovanie rádioterapie – proces plánovania a podávania liečby s kontrolovanou kvalitou • má definované štandardné požiadavky • základný predpoklad ďalšieho technologického rozvoja

2D vs. 3D plánovanie

3D konformná rádioterapia

Dávkovo – objemové histogramy

Tvarované polia a verifikácia

Situácia na Slovensku • výrazná heterogenita a technologická nedostatočnosť infraštruktúry „postcode lottery“ – nemáme informácie o výsledkoch liečby • vysoký vek technológií a ich poruchovosť • chýba národný štandard plánovania rádioterapie • (potenciálne) použitie 3DCRT na 9 pracoviskách z 13 • nedostatočné zdroje pre technologickú obnovu • racionálna centralizácia?

Aspoň jeden urýchľovač pre 3D CRT

2,2 na 1mil obyvateľov: v EÚ: 5 na 1 mil. obyvateľov

Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe = zabezpečenie adekvátnej liečby pre všetkých • prirodzený priebeh – ambície radiačných onkológov – ambície zdravotníckych zariadení – požiadavky ostatných špecialistov – požiadavky pacientov – požiadavky poisťovní – médiá – krízový menežment • kontrolovaný priebeh

Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe: kontrolovaný priebeh • požiadavky: – technologické – skúsenosti s 3DCRT plánovaním RT – kontrola kvality plánovania • prostriedky: – systematický dlhodobý plán a koncepcia technologického rozvoja – reálna úhrada liečby zdravotnými poisťovňami – štandardizácia protokolov – sledovanie indikátorov kvality liečby

Kontrola kvality • stále nedostatočné skúsenost s 3D konformným plánovaním liečby – kontrola usmernení a protokolov je súčasťou kultúry rádioterapie • počet primárov priamo sledujúcich kvalitu liečby?

• počet národných protokolov?

• percento 3D vs 2D liečených pacientov?

– priestor pre projekt zvýšenia kvality rádioterapie?

– cieľ: konzistentná kvalita liečby v SR

Ďalšie technológie • IMRT • IGRT • SBRT • protónová liečba • cenová efektivita?

IMRT

skúsenosť

PETCT, IGBT, 4D CT

PETCT IGBT 4D CT

SBRT

inštalované SBRT Kraniálna rádiochirurgia

Cena rádioterapie • ABC výpočet (activity based costing) – proces (pracovníci, spotrebný materiál) 54% – klinická infraštruktúra (technológie, prídavné zariadenia) 29% – podporná infraštruktúra (budovy, energie, administratíva) 17% • cena: 3239 €  566 €/liečba

(Ploquin et al: Radioth Oncol,86,2008, 217-23)

• platba v SR: 700 – 1300 €

Cenová efektivita • cena práce je najväčšia položka – cenovo efektívne pracovisko v kontexte EU: • minimálne 1000/pct/rok

(Lievens Y et al, IJROBP 2003)

• + ďalšie dôvody prahovej veľkosti pracoviska • počet pracovísk na Slovensku?

• cena pokročilých technológií vs. efektivita – klinické štúdie?

– dozimetrická predikcia výsledkov liečby?

– 2D vs. 3DCRT vs. IMRT vs. hadróny vs. brachy – high-tech vs. dobrý štandard?

Moderné technológie – moderná rádioterapia funkčné zobrazovanie dynamická IMRT rádioterapia protónmi IGRT brachyterapia vedená zobrazením extrakraniálna stereotaxia adaptívna rádioterapia tomoterapia systémová liečba predikcia citlivosti

Cenová efektivita nových technológií?

• karcinóm prostaty: – abirateron – enzalutamid – cabazitaxel – alfaradin • cena: 6000 euro/mesiac • zlepšenie prežívania o 3 – 4 mesiace vo fáze III randomizovanej štúdie • cena roku života?

Cenová efektivita nových technológií?

• karcinóm prostaty: – zlepšenie prežívania pri eskalácii dávky?

– zníženie toxicity pri invazívnej IGRT?

– zlepšenie prežívania alebo zníženie toxicity pri liečbe protónmi?

• randomizované štúdie fázy III sú zlatý štandard • nízka senzitivita a špecificita klinických výsledkov pre hodnotenie kvality liečby • potreba metodológie pre kritické hodnotenie zdravotníckych technológií • odôvodniteľnosť aj bez fázy III?

Problémy s plánovaním technológií • demografický vývoj • incidencia nádorov • EBM: indikácie liečby • frakcionácia • externá RT vs. brachyterapia vs. ďalšie technológie pre lokálnu liečbu

Akceptované trendy • starnutie populácie • stabilizácia a pokles incidencie • účinnejšia systémová liečba: – stúpa význam lokálnej kontroly – liečba oligometastatického ochorenia • dôraz na štandardizáciu a kvalitu liečby • minimalizácia neskorých následkov

Záver • RT je klinicky a cenovo efektívna modalita • nutnosť implementácie štandardizovanej 3D CRT na Slovensku je akútna • kontrola kvality – kultúra kvality • nové technológie • radiačnej onkológii dominuje fyzikálna dimenzia