Transcript Seminarium: Farmakologiczna walka z bólem

dr n. med. Jacek Kasznicki
Klinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem
Diabetologii i Farmakologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Terapia bólu
Drabina analgetyczna
Drabina analgetyczna jest to
zdefiniowany przez WHO w 1986r.
schemat stosowania leków
przeciwbółowych oraz innych
farmaceutyków podawanych w celu
zmniejszenia doznań bólowych chorego.
W schemacie wyróżniono trzy stopnie
intensywności leczenia w zależności od
poziomu odczuwania bólu.
Drabina analgetyczna
I stopień
analgetyki nieopioidowe
(+ ewentualnie lek
wspomagający)
Drabina analgetyczna
Do analgetyków nieopioidowych zalicza
się:
Paracetamol
NLPZ
Drabina analgetyczna
II stopień
słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki
nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna
Do słabych opioidów zalicza się:
Tramadol
Kodeinę
Dihydrokodeinę
Drabina analgetyczna
III stopień
silny opioid (+ ewentualnie analgetyki
nieopioidowe)
(+ ewentualnie lek wspomagający)
Drabina analgetyczna
Do silnych opioidów znajdujących
zastosowanie w leczeniu bólu
przewlekłego zaliczamy:
Morfinę (w leczeniu znajduje
zastosowanie forma doustna i do
podawania podskórnego)
Fentanyl w postaci systemu
transdermalnego (przezskórnego) w
postaci plastrów.
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
POWIKŁAŃ PO NLPZ
Ocenia się, że 20%
wszystkich działań
niepożądanych
związanych jest ze
stosowaniem NLPZ
Mechanizm działania NLPZ
Fosfolipidy
→ Kwas arachidonowy
↓ COX (cyklooksygenaza)
Endonadtlenki
↙
Tromboksan A2
↓
Prostacyklina
↘
Prostaglandy E2, F2, D2
Metabolizm kwasu arachidonowego
drogą lipooksygenazy
Kwas arachidonowy
↓lipooksygenaza
5-HPETE (kwas
hydroksyeikozatetraenowy)
↓
Leukotrieny A4, B4, C4, D4
Leukotrieny
Autokrynne lub parakrynne eikozanoidy
powstające z kwasu arachidonowego w
wyniku działania enzymu lipooksygenazy
Efekty biologiczne metabolitów kwasu
arachidonowego związane z działaniem
lipooksygenazy
LTB4 - reguluje funkcje granulocytów
obojętnochłonnych i kwasochłonnych
LTC4 - powolne kurczenie mięśni gładkich
dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego, zwiększanie
przepuszczalności naczyń włosowatych
(co sprzyja powstawaniu obrzęków
zapalnych)
Efekty biologiczne metabolitów kwasu
arachidonowego związane z działaniem
lipooksygenazy
LTD4 - powolne kurczenie mięśni gładkich
dróg oddechowych i przewodu
pokarmowego, zwiększanie
przepuszczalności naczyń włosowatych
(co sprzyja powstawaniu obrzęków
zapalnych)
LTE4 - pobudzają skurcz oskrzeli i jelit
Izoenzymy COX– COX1
Enzym fizjologiczny - produkcja związków
odpowiedzialnych za:
utrzymanie homeostazy krążenia, w tym
zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w
nerkach
2. cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu
pokarmowego
1.
-
prawidłowy przepływ podśluzówkowy
Prawidłowe wydzielania śluzu
Izoenzymy COX – COX 2
Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni
wyjaśniona
Enzym indukowalny w miejscu procesu
zapalnego – produkcja związków
odpowiedzialnych za podtrzymywanie
procesu zapalnego
Izoenzymy COX – COX 3
Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni
wyjaśniona
Lokalizacja OUN
Hamowany przez paracetamol,
ibuprofen, diklofenak
Podział NLPZ
ze względu na siłę działania na poszczególne
izoenzymy COX
COX1 selektywne
kwas acetylosalicylowy w małych
dawkach
COX nieselektywne
ibuprofen, naproksen, indometacyna
Podział NLPZ
ze względu na siłę działania na poszczególne
izoenzymy COX
COX2 selektywne
diklofenak, nabumeton, meloksykam,
nimesulid
COX2 wysoce selektywne
celekoksyb
Działania niepożądane NLPZ
1. działanie niepożądane ze strony
2.
3.
4.
5.
6.
7.
przewodu pokarmowego
działanie nefrotoksyczne
działanie hepatotoksyczne
działanie „kardiotoksyczne”
działanie neurotoksyczne
działanie mielotoksyczne
uczulenia
NLPZ działania niepożądane ze
strony przewodu pokarmowego
Obecność krwi utajonej w kale – 30%
2. Owrzodzenie błony śluzowej przewodu
pokarmowego
1.
a)
b)
c)
d)
3.
żołądek
jelito cienkie
przełyk
jelito grube
Krwawienie z przewodu pokarmowego około
0,2 %
NLPZ działania niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego
4. Objawy dyspeptyczne
a)
b)
c)
d)
nudności
wymioty
wzdęcia
bóle brzucha
5. Zaburzenie rytmu wypróżnień
NLPZ - działania niepożądane ze
strony przewodu pokarmowego
Problem ten dotyczy wszystkich
pacjentów przyjmujących NLPZ w
dawkach terapeutycznych, w tym
również osób stosujących małe dawki
kwasu acetylosalicylowego w prewencji
pierwotnej i wtórnej chorób układu
sercowo-naczyniowego.
Czynniki ryzyka wystąpienia działań
niepożądanych ze strony przewodu
pokarmowego w czasie terapii NLPZ
1. Wiek powyżej 65 roku życia
2. Choroba wrzodowa w wywiadzie
3. Przebyte powikłania choroby wrzodowej
4. Określone preparaty NLPZ
5. Duże dawki NLPZ
6. Stosowanie kilku preparatów NLPZ
jednocześnie
Czynniki ryzyka wystąpienia działań
niepożądanych ze strony przewodu
pokarmowego w czasie terapii NLPZ
Równoczesne stosowanie
glikokortykosteroidów w dawce
przekraczającej (w przeliczeni na prednison)
10 mg
8. Infekcja Helicobacter pylori
9. Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach
związanych z przewlekłą terapią NLPZ
7.
NLPZ działania niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego – profilaktyka
Paracetamol – nie zaobserwowano zwiększenia
częstości występowania działań niepożądanych
ze strony przewodu pokarmowego niezależnie
od zastosowanej dawki
NLPZ działania niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego – profilaktyka
Zagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie
terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem:
1. Diklofenak 3x
2. Indometacyna 3.5x
3. Naproksen 5x
4. Piroksykam 8x
5. Ketoprofen 20x
Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54, 320326
NLPZ działania niepożądane ze strony
przewodu pokarmowego – profilaktyka
1. syntetyczne analogi prostaglandyn
- misoprostol
2. inhibitory pompy protonowej
NLPZ – działanie nefrotoksyczne
 Powikłanie „późne” - w przypadku
stosowania dawek terapeutycznych występuje
po wielu latach stosowania NLPZ
 charakterystyczny objaw – martwica
brodawek nerkowych występuje rzadko
 najczęstszym objawem nefrotoksycznego
działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia
(po wykluczeniu innych przyczyn, np.
zakażenie)
NLPZ – działanie hepatotoksyczne
Paracetamol - metabolit fenacetyny
Ryzyko uszkodzenia wątroby
zwiększa się po przekroczeniu
dobowej dawki 10 gram, a u osób
pijących alkohol po przekroczeniu
dobowej dawki 4 gramy
NLPZ – działanie hepatotoksyczne
Kwas acetylosalicylowy
Stosowany u dzieci poniżej 18 roku
życia stwarza ryzyko wystąpienia
zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby
przebiegające z encefalopatią
NLPZ – astma aspirynowa
Triada aspirynowa:
1. Uczulenie na kwas acetylosalicylowy
2. Objawy astmy oskrzelowej
3. Polipy nosa
Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów
NLPZ – działanie „kardiotoksyczne”
Działanie to dotyczy kokcybów:
- zwiększenie częstości występowania
zawałów mięśnia sercowego
1. Rofekokcyb (wycofany)
2. Waldekokcyb (wycofany)
3. Celekokcyb
NLPZ – działanie neurotoksyczne
kwas acetylosalicylowy
ototoksyczność – proporcjonalna do
stosowanej dawki, odwracalna
1. „piski”, szum w uszach
2. uczucie „zatkania ucha”
3. obniżenie percepcji
NLPZ – działanie neurotoksyczne
Indometacyna
1. Bóle głowy
2. Stany depresyjne
3. Zespoły majaczeniowe
4. Polineuroptia – przypadki
kazuistyczne
NLPZ – działanie neurotoksyczne
Aminofenazon
1. Szum w uszach
2. Upośledzenie słuchu
3. Niepewny chód
4. Zawroty głowy
NLPZ - interakcje
acenokumarol, warfaryna
interakcja farmakokinetyczna
tiklopidyna, klopidogrel
interakcja farmakodynamiczna
Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego
NLPZ - interakcje
Pochodne sulfonylomocznika (preparaty
silnie wiążące się z białkami surowicy)
Interakcja famakokinetyczna
Efekt – wzrost działania
hipoglikemizujacego
NLPZ - interakcje
Leki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna
Inhibitory konwertazy angiotensyny
2. Tiazydy i diuretyki pętlowe
3. beta-blokery
4. Alfa-blokery
1.
Efekt – osłabienie siły działania
hipotensyjnego
NLPZ - interakcje
Leki przeciwpadaczkowe - interakcja
farmakokinetyczna
Fenytoina
2. Kwas walproinowy
1.
Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych
Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów
i pochodnych pirazolonu
NLPZ - interakcje
Lit
Efekt – zwiększenie stężenia litu