SEMINARIO CENTRAL DE CLÍNICA MÉDICA. 24/10/2014

Mujer de 29 años, con cuadro de insuficiencia cardíaca

Presenta: Santiago Lopiccolo Discute: Gabriela Giovannini

MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre y tos

Ingreso: 09.10.2014

ENFERMEDAD ACTUAL:

7 días de evolución:



Tos seca

  

Sensación febril que cede parcialmente con AINES. Agravamiento de su disnea habitual (a moderados esfuerzos) hasta clase funcional III Astenia posterior a pequeños esfuerzos

*consulto por guardia externa de nuestro hospital donde se le indicó AMC/Claritromicina, presentando mejoría parcial de su cuadro.

ENFERMEDAD ACTUAL:



agosto de 2012: (internación previa)



un año previo:

lesiones

de tipo macular, eritematosas, levemente pruriginosas en ambos antebrazos, que se extendían a región glútea y ambos miembros inferiores, haciéndose descamativas y dejando área hipopigmentada de fondo blanco.

          

ENFERMEDAD ACTUAL:

agosto de 2012: (internación previa) 8 meses previos: caída del cabello de toda la cabeza al peinarse. 3 meses previos: pérdida de peso(aprox. 20 kg), hiporexia y vómitos alimenticios, astenia y debilidad muscular a predominio de musculatura proximal. artralgias con dolor predominantemente en articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca, rodillas y tobillos, simétricas, sin rigidez, dolor a la compresión de las masas musculares. Síntomas respiratorios inespecíficos (tos y disnea, que fueron tratados con antibióticos) Refire que la exposicion a bajas temperaturas le produce cianosis en dedos de ambas manos.

ANTECEDENTES



ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:



Residió en zona semi-urbana de la ciudad de Goya,Corrientes desde 2009 hasta 2011, actualmente reside en Rosario.

 

HÁBITOS: niega hábitos tóxicos Peso: 52 Kg. (IMC:20)

   

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Quirúrgicos: cesárea con ligadura tubaria bilateral en 2008 Farmacológicos: Ranitidina 2 comprimidos/dia. Usuaria habitual de AINES (refiere 1 comprimido día de ibuprofeno). Clonazepan 1 comprimido antes de acostarse. MEDICACION SIN INDICACION NI CONTROL MEDICO.

Al ingreso: AMC/Claritromicina desde el 03/10/14, Reumatológicos: internación para estudio de probable enfermedad del tejido conectivo durante 2012.

ANTECEDENTES

         ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS Menarca: 13 años Ritmo: irregular FUM: 29/09/2014 Gestas: 2 Abortos: niega Cesáreas:2 Dismenorrea: niega Flujo vaginal: niega PAP: hace dos años, refiere resultado normal.

Senografía: refiere en el 2012, desconoce resultado Otros datos de interés: cesárea con ligadura tubaria bilateral en 2008

ESTUDIOS PREVIOS: 2012.

ESTUDIOS PREVIOS: 2012.

  

ECG (04/10/12): Ritmo sinusal, regular. FC 110. PR 0,12. QRS: 0,08. AQRS: +10°. Sin signos de isquemia aguda.

Rx de Tórax (16/10/12): ICT conservado. Imagen reticular en ambas bases pulmonares.

Esofagograma(09/10/12):Esófago permeable de paredes distensibles, presentando una marcada reducción de su peristaltismo que enlentece su vaciamiento durante el decúbito.

 

Ecocardiograma (09/10/12): Derrame pericárdico leve. Resto s/p Ecografía abdominal: Hígado de tamaño aumentado (150 mm). Vesícula con imagen ecogénica con sombra acústica posterior de 15 mm. Bazo de tamaño aumentado (135 mm), parénquima homogéneo.



TAC AR (11/10/12): Opacidad con patrón en vidrio esmerilado a predominio subpleural de vértice a base , más significativa a nivel basal. Se evidencian opacidades que tienden a consolidarse con la presencia de broncograma aéreo. Presenta engrosamiento de septos interlobulillares en ambos campos . Presenta aisladas imágenes nodulares subpleurales. A nivel de ambas bases se visualizan áreas de aspecto quístico que podrían corresponder a bronquiectasias por tracción.

ESTUDIOS PREVIOS: 2012.

     VEDA (12/10/12): S/P Capilaroscopía (17/10/12): Patrón dominante inespecífico, densidad capilar disminuida, aisladas áreas avasculares , organización del lecho capilar conservada, no presenta cianosis. Anatomía patológica de biopsia de músculo (11/10/12): Tejido muscular con histoarquitectura conservada. No se observa patología inflamatoria ni parasitaria en la muestra remitida.

Anatomía patológica de biopsia de piel : Hiperplasia epidérmica irregular con destacada exoserosidad e hiper y paraqueratosis superficial. Existe discreto infiltrado inflamatorio dérmico superficial mixto, con algunos leucocitos eosinofilos. Diagnostico anatomopatológico: Dermatosis eccematoidea (subaguda-crónica) NO se identifican microorganismos, no se observa esclerosis dérmica significativa.

Anatomía patológica de biopsia de duodeno: mucosa duodenal proximal con histoarquitectura preservada, adecuada relación cripto vellositaria y moderado infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinofilico, sin linficitosis intraepitelial y con discreta elastosis submucosa.

ESTUDIOS PREVIOS: 2012.

         Serologías: Negativas para VHB, VHC, CMV, VEB, retrovirus.

Laboratorio inmunológico (05/10/12): Rosse Ragan 1/4 , PCR 12 . FAN, ENA, Hep2, Jo1, ANCA -, Anti DNA, antitransglutaminasa y VDRL negativos. AntiRo positivo.

Anticardiolipinas IgG negativo, IgM positivo bajo. FR 22,9. C3 148. C4 21. CH50 23. IgA: 161. IgE: 678 . IgM: 187.

Test de Hamburger (11/10/12): Hematíes 333. GB: 167. 300ml. No presenta cilindros.

Parasitológico seriado de materia fecal (10/10/12): no se observan parásitos.

Sondaje duodenal 09/10/12: no se observan parásitos.

Hemocultivos: negativos cerrados.

Proteinuria de 24hs (20/10/12): 0,39g en 2,8 lts.

PPD: 0mm Estudio del Hierro: Ferremia: 26 – TIBC 209 - % Saturación: 12%

EXAMEN FÍSICO: 2014  IMPRESIÓN GENERAL: buen estado general. Lúcida, vigil, orientada globalmente. En decúbito dorsal indiferente. Adelgazada  PESO:52kg TALLA: 160cm IMC: 20.3

 SIGNOS VITALES: T°: 36.7 º FC: 110 FR:20 TA: 100/65 SAT02: 95% (0.21)

EXAMEN FÍSICO:  PIEL Y FANERAS:   lesiones maculares hipocrómicas (acromicas), con borde hipercrómico en cara anterior de ambos tobillos y zona inguinal, induradas a la palpación (impresionan queratósicas), de 5 cm de diámetro. Macular hipocromicas puntiformes de distribución universal, mas predominantes en dorso y extremidades.

EXAMEN FÍSICO:   

No se palpan adenopatías, se auscultan rales crepitantes basales , ausencia de R3, sin edemas .

Masas musculares y fuerza moderadamente disminuida. Articulaciones: movilidad activa levemente dolorosa, con leve limitación ; y movilidad pasiva no dolorosa. Leve dolor a la palpación de las articulaciones inerfalangicas proximales. Impresiona signos de sinovitis a la palpación.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Htto/Hb GB 9/10/14 31.4/9.4

(63/18) 8700(75/7/12/4) Plaq Glic Ur/Cr Ionograma TGO/TGP/FAL BILIRR TYF 58/53/91 0.1/0.1

GGT/COLIN TP/KPTT COL/HDL/LDL/TG CA/P/MG LDH/CPK 36/8600 11.8/30 8.2/4.2/1.7

497/1287 PROT/ALB EAB 71000 81 11/0.4

138/4.1/106 7.2/2.8

7.44/103/39/2.2/26/ 98% 11/10/14 16/10/14 33.6/10.4(63/19) 9400(77/7.6/0/1 3/12) 33.1/9.8(64/19) 11100(80/7/10/3) 20/10 35/10,4 8200 106000 93 18/0.4

138/3.8/108 48000 98 26/0.5

137/4.4/101 94000 51/40/107 0.3/0.1

35/9800 145/40/79/131 440/1299 /1204

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

        

OC: AMB/OPALES, D 1010, PH 8 , CEL +++, LEU+ ESTUDIO DEL HIERRO: FERREMIA: 13 TIBC:206 %SAT: 13 SEROLOGIAS: HIV Y VDRL, Chagas, NO REACTIVAS, TSH/T4: 2,2/12,3 PRO BNP: 340 PROTEINURIA/24HS: 0,14

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS



RX TORAX FRENTE: MALA TECNICA RADIOLOGICA POR LO QUE NO PUEDE EVALUARSE ICT. INFILTRADOS HETEROGENEO BIBASALES DE BORDES POCO DEFINIDOS.



RX MANOS: OSTEOPENIA EN BANDA.



HC X 2 NEGATIVOS NEGATIVOS(03/10)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 

ECG: Ritmo sinusal, regular. FC 110. PR 0,12. QRS: 0,10. AQRS: +10°. Sin signos de isquemia aguda. BUENA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES; TRASTORNO EN LA REPOLARIZACION EN V2 (REPOLARIZACION PRECOZ) Ecografía abdominal: hígado de tamaño normal, aumento difuso de la ecogenicidad compatible con esteatosis hepática. Vesicula: imagen hiperecogenica con sombra acústica posterior compatible con litiasis vesicular superior. Resto s/p. . Bazo de tamaño y estructura normal. Sin liquido libre en abdomen

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

         TAC TORAX: tiroides: lóbulo izquierdo heterogéneo Inversión de la relación aorto-pulmonar (arteria pulmonar de 31mm de diámetro).

Cardiomegalia.

Dilatación esofágica en tercio medio-distal.

Estructuras ganglionares aumentadas en números que no superan el rango megalico en situación de mediastino prevascular.

Engrosamiento peribroncovascular de tipo regular Parénquima: aéreas de bronquiectasias por tracción, bronquioloectasias, engrosamiento de septos intra e interlobulillares y zonas de vidrio esmerilado . CAMBIOS COMPATIBLE CON FIBROSIS PULMONAR , predominando en campos basales y posteriores. HEPATOESPLENOMEGALIA.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

      ECOCARDIOGRAMA: MEDICIONES: VD: 22MM; VI: DIAMETRO DIAST: 59MM; DIAMETRO SIST: 46MM ; FEY: 43%; FRACC.ACORTAMIENTO: 22%; SEPTUM I.V. DIAST: 9MM; PARED POST EN DIAST: 8MM; AI: 40MM RAIZ AO: 27MM   INTERPRETACION : AI Y VI LEVEMENTE DILATADOS;FUNCION SISTÓLICA GLOBAL LEVEMENTE DEPRIMIDA. SE APRECIA UNA HIPOMOTILIDAD GLOBAL.

MINIMO DERRAME PERICARDICO. LA PAP SIST (SEGÚN GRADIENTE VD-AD)ES DE 31 MMHG , FLUJOSIST PULMONAR NORMAL.

LABORATORIO INMUNOLOGICO:

ROSSE RAGAN PRUEBA: NO REACTIVO FACTORES ANTINUCLEARES: NO REACTIVO COMPLEMENTO FRACCION C3 167 mg% COMPLEMENTO FRACCION C4 30 mg% ANTI DNA ANTICUERPOS: NO REACTIVO ANCA-C: NO REACTIVO ANCA-P: NO REACTIVO ANTICOAGULANTE LUPICO (AL): NO REACTIVO ANTIMITOCONDRIALES ANTICUE: NO REACTIVO ANTI BETA 2 GLICOPROTEINA IgG..................... MENOR A 9.4 SGU IgM..................... MENOR A 9.4 SGU ANTICARDIOLIPINA ANTICUERP Ac. IgM................. 12 MPLU/ml Ac. IgG................. MENOR A 9.4 GPLU/ml LATEX ARTRITIS REUMATOIDEA  Resultado............... 11 UI/ml ANTIMUSCULO LISO ANTICUERP: NO REACTIVO ENA: Anti- RO: REACTIVO, LA, SCL70, HISTONA, SM, RNP U1, JO, CENP-B, NO REACTIVOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS



ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR:



TEST DE CAMINATA: Comentario: Marcha continua, sin detenciones. La saturación no pudo ser censada en todo momento debido a fenómeno de Raynaud . Conclusión: esperados.

Distancia recorrida por debajo de los parámetros Nota: calzado no apropiado.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS



ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR:



ESPIROMETRIA:

 

FVC: Severamente disminuida FEV1: Severamente disminuido



FEV1/FVC: Normal

INCAPACIDAD VENTILATORIA RESTRICTIVA SEVERA SIN RESPUESTA A SALBUTAMOL.

EMG:



No revela signos de compromiso neurogenico ni miopatico en la actualidad. Estudios de neuroconduccion dentro de los valores normales.

INTERPRETACION



PROBABLE NAC,



COLAGENOPATIA, EN ESTUDIO. CON COMPROMISO SISTEMICA.



MCD

EVOLUCION:

…Durante su internación la paciente persiste afebril, hemodinámica y ventilatoriamente estable. Sin cambios en el examen físico…

PENDIENTES:



ECOCARDIOGRAMA DE CONTROL



BIOPSIA DE PIEL (INFORME)



PRO BNP



CATETERISMO DE CAVIDADES DERECHAS



VEDA

M U C H A S G R A C I A S