Transcript Transmissão de VIH

Transmissão de VIH – Ciência, Direito e Discriminação
Painel Transmissão de VIH: O Conhecimento Científico da Questão
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
Kamal Mansinho
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE/ Hospital de Egas Moniz
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa
Universidade Nova de Lisboa
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Partilhar informações.
• Avaliar em conjunto as leituras diversas das
informações disponíveis, enquanto rede social.
• Aprender sobre a rigidez ou flexibilidade das
normas sociais.
• Propor/actualizar medidas que promovam atitudes e
comportamentos baseados em direitos humanos,
perante pessoas com doenças transmissíveis, entre
as quais a infecção por VIH.
VIH: Percepção de Risco
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Algumas pessoas consideram estar em alto risco de
infecção por VIH/SIDA.
• Outras percepcionam, apenas, um risco moderado.
• Outras não percepcionam nenhum risco.
 Os processos através dos quais os mecanismos de
percepção de risco se desenvolvem, nas pessoas,
são ainda pouco compreendidos.
Demography 2007;44:1-31
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Sucessos no diagnóstico, tratamento e
acompanhamento dos doentes infectados por VIH.
• Incapacidade de utilizar os bons resultados para
renovar mentalidades e para reforçar e inovar a
prevenção.
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Maior longevidade e melhor qualidade de vida dos
doentes infectados por VIH.
• Aumento da prevalência da infecção em mulheres
em idade fértil.
 O número de crianças que será educada por
progenitores / educadores e de adultos que serão
assistidos por profissionais de diversos sectores
infectados por VIH tenderá a aumentar.
Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Estamos preparados para consumir uma refeição
confeccionada por um cozinheiro infectado por VIH,
VHC, VHB, ...?
• Estamos preparados para nos submetermos a uma
cirurgia efectuada por um médico infectado por VIH,
VHC, VHB, ...?
• Permitiremos que um filho(a) frequente uma creche,
escola, ginásio, piscina onde se encontre uma
criança infectada por VIH ou um
instrutor/educador/professor infectado?
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Nos EUA, 28% dos adultos em tratamento antiretrovírico têm filhos com idade < 18 anos.
• 76% das mães e 34% dos pais vivem com os seus
filhos.
Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179
• Em Portugal, a condição de estar infectado por VIH
continua a ser avaliada por pais, educadores,
empregadores, seguradoras, bancos e outros
sectores da sociedade, com base em pressupostos
errados sobre transmissão e em documentos da era
pré-TARVc, acarretando graves prejuízos para a vida
das pessoas infectadas por VIH.
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
Agente
Hospedeiro
Ambiente
In Manual Prático para Pessoas com VIH. Permanyer Portugal, 2005
Ferreira, MO, 1986. Arquivo pessoal
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
VIH
Exp. Acidental
Sexual
Transfusão
Parentérica
Transplantes
Nosocomial
UDEV
Mãe-filho
www.cdc.gov
Probabilidade de transmissão
(por cada contacto; escala log)
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI
0.9500
0.5000
AZT
Perinatal
0.1000
0.0100
0.0010
0.0002
0.0001
Relações
sexuais
Picada
Partilha
acidental de agulha
Mãefilho
Transfusão
N Engl J Med 1997;1072-1078.
VIH: o primeiro encontro com o vírus
Revisitar a Transmissão no Século XXI
www.medscape.com
A colour Atlas of AIDS 2nd edition 1988
VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia”
Revisitar a Transmissão no Século XXI
Eu, Samuel Gulliver, observei
fenómenos fantásticos em muitos
territórios por onde viajei.
(...) Esta minha crónica diz respeito a
uma criatura ainda mais pequena do
que os Liliputianos, de tal maneira
minúscula que é invisível, chamada –
depois de uma disputada discussão
entre um grupo de sábios, em 1986 –
Vírus da Imunodeficiência Humana
(VIH).
www.mundocultural.com.br
Boletim do CIM, Ordem dos Faramcêuticos 2007;79:1-2
VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia”
Transmissão e Propagação
Transposição da
barreira
CD
infectada
Complexo
CD/cel T
CD e vírus
capturado
cel CD4
infectada
em repouso
MQ infectada
cel CD4 infectada
estimulada
Propagação da infecção
Complexo
MQ/ cel T
Linfáticos
aferentes
Disseminação
Nat Med 2003;9:847-52
VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia”
Transmissão e Propagação
24,6±9,7μm
263±16 μm
215±89,2 μm
Mucosa vaginal
Mucosa rectal
Mucosa oral
Immunol 1995;85:475-484
VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia”
Transmissão e Propagação
Transposição da
barreira
CD
infectada
Complexo
CD/cel T
CD e vírus
capturado
cel CD4
infectada
em repouso
MQ infectada
cel CD4 infectada
estimulada
Propagação da infecção
Complexo
MQ/ cel T
Linfáticos
aferentes
Disseminação
Nat Med 2003;9:847-52
VIH: transmissão orogenital
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Difícil estimar o risco de transmissão orogenital de
VIH.
• 8/102 (7,8%) homens que praticaram sexo com
homens, e que manifestaram seroconversão recente
para VIH-1, infectaram-se, provavelmente, por sexo
oral.
• 8 indivíduos infectados por VIH-1:
– 3 referiram úlceras na boca;
– 7 referiram contacto oral com sémen de parceiro infectado.
7th CROI, Chicago, 2000;Abst 478
VIH: transmissão orogenital
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• Avaliação de 263 casais
heterossexuais
estáveis,
serodiscordantes
durante 10 anos (19892000), único risco de
exposição: contacto
orogenital sem
preservativo.
• Uso de preservativo em
outras práticas sexuais.
Resultados:
• 10295 contactos
orogenitais activos.
• 10658 contactos
orogenitais
passivos.
• 0 casos de
seroconversão
para VIH.
AIDS 2002;16:1296-1297
VIH: transmissão orogenital
Factores que aumentam o risco de infecção
• Traumatismos.
• Erosões ou úlceras da mucosa oral e/ou genital.
• Inflamação das gengivas.
• Infecções sexualmente transmissíveis.
• Ejaculação na boca.
• ARN-VIH-1 (secreções genital, anal e saliva).
• Outras infecções da boca (Herpes simplex,
lactobacillus, etc).
Oral Dis 2006;12:219-228
Oral Dis 2000;6:92-98
VIH: transmissão orogenital
Revisitar a Transmissão no Século XXI
• O risco de transmissão de VIH através de práticas
sexuais orogenitais é, substancialmente, mais baixo
do que o risco de práticas génito-genitais e génitoanais.
• Factores inibitórios anti-VIH, presentes na saliva,
podem contribuir para as reduzidas taxas de
transmissão oral de VIH, constatadas em estudos
epidemiológicos.
• Sexo oral (fellatio) não deve ser considerado sexo
seguro; embora aceite como sendo de baixo risco
comparativamente com outras práticas sexuais,
sexo oral não é isento de risco.
Oral Dis 2006;12:219-228
VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
QUÃO TRANSMISSÍVEL É O VIH ?
VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
• Transmissão através de saliva, lágrima e suor.
• Transmissão através de contacto interpessoal:
– Domicílio, escola, local de trabalho.
• Transmissão através de insectos vectores.
• Transmissão através do meio ambiente.
• Transmissão através de objectos inanimados
(talheres, louça, toalhas, sanitários,...).
VIH: saliva, lágrima e suor
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
• Não obstante a plausibilidade biológica, a
transmissão de VIH através da saliva parece ser
extremamente rara.
• A presença de alguns vírus na saliva (VIH, VHC,
Hantavírus) não implica, necessariamente, risco
de transmissão para terceiros.
• A saliva contém potentes factores antivíricos
contra VIH-1, Vírus Influenza A, Vírus Herpes
simplex 1).
Lancet 2000;356:272
Am J Pathol 2001;158:259-264
J Med Virol 2008;80:2122-2126
VIH: saliva
Transcriptase Reversa
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
Dias após Infecção
J Clin Invest 1995;96:456-464
VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
Factor
Mecanismo de inibição anti-VIH
Acs Anti-VIH
Neutraliza e inactiva o vírus
IgA inibe interacções gp120-CD4+
Complemento C1q
Ligação ao vírus na presença de
fibronectina e provoca a sua
sedimentação
Cistatinas
Actividade antimicrobiana geral; inibe as
cisteína proteases
Defensinas ( defensinas α-β,θ e
minidefensinas)
Actividade antimicrobiana geral;
Bloqueia a penetração do vírus
Lactoferrina
Liga-se ao Fe para inibir a proliferação
bacteriana e a replicação vírica
Lactoperoxidase
Inactiva o vírus através da produção de
hipotiocianito
Oral Dis 2006;12:219-228
VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
Factor
Mecanismo de inibição anti-VIH
Lisosima
Interrompe a replicação de VIH por
destruição da membrana
Ribonuclease
Bloqueia a reprodução do vírus por
destruição do seu material genético
Mucinas
Sequestra e agrega partículas víricas
Inibidor secretório da protease
leucocitária (ISPL)
Interage com uma molécula da
superfície celular para limitar a entrada
do vírus na célula-alvo
Trombospondina 1 (TSP-1)
Provoca agregação do vírus; bloqueia a
interacção vírus-linfócito durante a
entrada do vírus
Proteínas ricas em prolina (PRP) Liga-se à gp120 de VIH, evitando a sua
entrada nos linfócitos
Oral Dis 2006;12:219-228
VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
Factor
Mecanismo de inibição anti-VIH
Aglutininas salivares
(SAG)/Mucina MG2
Liga-se e desloca a gp120 de VIH;
Aglutina o VIH e dissocia as proteínas
do invólucro
Efeito hipotónico
Provoca a lise dos leucócitos
mononucleares infectados por VIH-1
Oral Dis 2006;12:219-228
VIH: Beijos e Abraços
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
25% dos 344 pais referiram que evitaram “muito”
as interacções com os seus filhos por receio de os
contagiar com VIH.
19% dos pais evitaram “muito” interacções com os
seus filhos com receio de contrair uma infecção
oportunista a partir das crianças.
11% das crianças manifestaram receios de contrair
infecção por VIH a partir dos pais.
Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179
Pediatrics 2008;122:e950-e958
VIH: transmissão no agregado familiar
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
Avaliação de resultados de 14 estudos epidemiológicos, que incluíram
757 pessoas, não revelou nenhum caso de infecção por VIH em
conviventes próximos e no agregado familiar.
•
Estudo Europeu de Colaboração que incluiu 20 centros na Europa,
seguiu desde o nascimento 1200 crianças nascidas de mães
infectadas por VIH (54% de mães consumidoras activas de drogas
ilícitas). A criança mais velha da coorte tinha 7 anos à data da
avaliação do protocolo.
•
Foram acompanhadas 699 crianças seronegativas confirmadas, num
total de observações de 1228 crianças-ano, que passaram pelo menos
2/3 do tempo com as mães e muitas estiveram com o pai e/ou irmãos
infectados.
•
No final do tempo de observação nenhuma criança apresentou
evidência clínica e/ou laboratorial de infecção por VIH.
AIDS 1990;4:645-650
Lancet 1992;339:1007-1012
VIH: transmissão no agregado familiar
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
•
•
89 membros de
agregados familiares
expostos no
domicílio a 25
lactentes e crianças
VIH+ durante um
período médio de
15,5 meses (2 e 71
meses).
Objectos partilhados
Contactos próximos
Brinquedos
Dormir na mesma cama
Tesouras/corta-unhas
Tomar banho c/ criança
Esponja de banho
Abraçar
Copos, talheres, pratos
Beijar na face
Toalhas
Beijar na boca
Nº médio de
elementos do
agregado familiar por
criança VIH+: 3 (2 a
17).
Escova dos dentes
Criança infectada
mordeu o irmão não
infectado
Pentes
Criança não infectada
mordeu o irmão
infectado
Sanitários
Administração de
injecções
Intervalo médio entre
o contacto inicial e
data de rastreio: 29
meses (4 a 71 meses)
Pediatrics 1990;85:210-214
VIH: transmissão no agregado familiar
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
• Nenhum elemento do agregado familiar reportou sinais ou
sintomas sugestivos de infecção aguda por VIH.
• Todos os 89 membros do agregado familiar apresentaram
pesquisa de Ac-anti-VIH-1 negativo, incluindo as crianças
que foram mordidas; em 78/89 membros a pesquisa de Ag
p24 foi negativa.
• Deste estudo e outros pode concluir-se que, tal como
ocorreu em grupos etários mais velhos, os lactentes e as
crianças infectadas por VIH não constituem risco de
transmissão para o agregado mais próximo e, por
inferência, também não representam risco de propagação
de VIH em creches, infantários ou escolas.
Pediatrics 1990;85:210-214
VIH: transmissão em contexto laboral
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
Em relação aos locais de trabalho, que não estabelecimentos de saúde,
não há casos reportados de transmissão de VIH a terceiros, em:
– Trabalhadores de creches e infantários.
– Pessoas que trabalham na confecção, manipulação e distribuição de
alimentos (cozinheiros, empregados de bar).
– Esteticistas e outros profissionais de beleza.
– Massagistas.
– Aplicadores de piercing.
– Bombeiros.
– Profissionais de segurança.
– Técnicos de emergência.
AIDS 1990;4:645-650
VIH: transmissão em contexto laboral
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
• Em relação aos profissionais de saúde estão reportados na
literatura:
– Estados Unidos - Infecção transmitida a 6 doentes por um
dentista infectado por VIH, na Flórida, em 1990.
– França - provável transmissão de VIH a um doente a partir de
um ortopedista infectado.
– França – provável transmissão de VIH a um doente a partir de
uma enfermeira infectada.
– Espanha – provável transmissão de VIH a uma doente, durante
uma cesariana, a partir de uma ginecologista infectada.
Ann Intern Med 1995;122:653-657
MMWR 2009:57(53):1413-1415
VIH: transmissão em contexto laboral
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
•
Israel 2007: Cirurgião
cardiotorácico diagnosticado
VIH+, durante investigação de
febre. CD4+:49 células/μl;
Carga vírica: > 100 000 cópias
ARN/ml.
Investigação retrospectiva de
1669 doentes operados pelo
cirurgião desde 1997, para
avaliar se ocorreu alguma
transmissão cirurgião
doente.
Resultados:
•
Nenhum doente operado foi
notificado para a base de
dados de registo nacional de
doentes VIH +.
•
121 doentes já tinham falecido
e não foi possível identificar a
causa de morte em 54.
•
545 (33%) foram localizados e
submetidos a rastreio antiVIH.
•
Todos os doentes submetidos
a rastreio anti-VIH foram
negativos.
MMWR 2009:57(53):1413-1415
VIH: transmissão em contexto laboral
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
•
Israel 2007: Cirurgião
cardiotorácico com
diagnosticado VIH+, durante
investigação de febre.
CD4+:49 células/μl;
Carga vírica: > 100 000 cópias
ARN/ml.
Nota Final:
•
•
Investigação retrospectiva de
1669 doentes operados pelo
cirurgião desde 1997, para
avaliar se ocorreu alguma
transmissão cirurgião
doente.
•
Os dados fornecidos por esta
avaliação, em conjunto com o
conhecimento acumulado,
sustentam que o risco de
transmissão de VIH de um
profissional de saúde para o
doente é muito baixo.
Após diagnóstico, o cirurgião
iniciou TARV ( T CD4+: 272,
C.Vírica: abaixo do limiar de
detecção).
Painel de peritos recomendou
que o cirurgião podia retomar
a sua actividade profissional
sem restrições, de acordo
com um conjunto de
condições.
MMWR 2009:57(53):1413-1415
VIH: transmissão em contexto laboral
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
•
O risco de transmissão de VIH, para terceiros e/ou para o próprio, em meio laboral,
é, de uma forma geral, muito baixo, desde que sejam cumpridas as boas práticas.
•
Não há qualquer razão para recusar um emprego com base na seropositividade
para VIH.
•
Há profissões cuja actividade encerra maior risco de infecção/transmissão de VIH
do que outras (técnicos de emergência, agentes de segurança, bombeiros,
profissionais de saúde, entre outros), embora a condição de estar infectado não
constitua, por si só, um impedimento para o seu exercício.
•
É urgente divulgar informações correctas sobre transmissão de VIH e
procedimentos relacionados com as boas práticas laborais aos empregadores,
trabalhadores dos diversos sectores da sociedade, para diminuir a discriminação
das pessoas infectadas e afectadas por doenças transmissíveis, nomeadamente
infecção VIH, e promover uma cultura de direitos e deveres baseados em direitos
humanos.
Acta Méd Portuguesa 1995;8:401-404
VIH
Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual
• Não há evidência credível que sustenta que o VIH se
propaga através de:
– Contacto social interpessoal, não sexual.
– Meio ambiente (ex. aerossóis).
– Partilha de espaços comuns (escritórios, elevadores,
refeitórios, salas de aula, ginásios, piscinas, lavabos, entre
outros).
– Partilha de objectos inanimados (computadores, telefones,
material de escritório, etc.).
– Picada de insectos.
AIDS 1990;4:645-650
VIH
Revisitar a Transmissão no Século XXI