Transcript 3pat - pielegniarstwo.xlx.pl

Patologia wykład 3
Choroby krwi i układu krwiotwórczego
Choroby krwi i układu krwiotwórczego są mniej
znaną, ale bardzo ważną częścią nauk medycznych.
Spotykamy się z nimi na co dzień, począwszy od
stosunkowo "łagodnej" niedokrwistości z niedoboru żelaza
do bardzo złośliwych i niebezpiecznych białaczek.
Chorobami krwi zajmuje się hematologia.
Niedokrwistość (anemia)
Niedokrwistość, potocznie nazywana anemią (łac.
anaemia) – zespół objawów chorobowych, który polega
na stwierdzeniu niższych od normy wartości hemoglobiny,
erytrocytów i ich następstw.
Niedokrwistość rzekoma – względne obniżenie Hb i
hematokrytu poprzez zwiększenie objętości osocza w
przypadku przewodnienia i u ciężarnych.
Podział niedokrwistości
•
Niedokrwistości dzielimy na trzy grupy:
•
Niedokrwistości spowodowane utratą krwi
•
Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzania
erytrocytów:
–
niedoborowe
–
hipoplastyczne
–
aplastyczne
–
dysplastyczne
•
Niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia
erytrocytów
–
zespół hemolityczny wrodzony
–
zespół hemolityczny nabyty
–
zespół hemolityczny mieszany
Niedokrwistości pokrwotoczne
Niedokrwistości pokrwotoczne dzielimy na:
•niedokrwistości pokrwotoczne ostre
•niedokrwistości pokrwotoczne przewlekłe
Objawy zależą od ilości utraconej krwi, są to przede wszystkim:
•bladość powłok skórnych
•utrata przytomności
•niskie ciśnienie krwi
•tachykardia
•bóle zamostkowe
Niedokrwistości niedoborowe
Są to niedokrwistości, w których do upośledzonego wytwarzania
erytrocytów dochodzi z powodu niewystarczającej podaży substancji
potrzebnych w procesie erytropoezy. Spośród niedokrwistości
niedoborowych wyróżniamy:
•niedokrwistość z niedoboru żelaza
•niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
•niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
•niedokrwistość z niedoboru miedzi
Niedokrwistości z niedoboru żelaza
Niedokrwistość z niedoboru żelaza (łac. anaemia sideropenica) –
niedokrwistość sideropeniczna. Występuje najczęściej u niemowląt
między 6–18 miesiącem życia. Przyczyną niedoboru żelaza jest
niedostateczne zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek przy
zwiększonym jego zapotrzebowaniu. Do najczęstszych przyczyn
niedoboru zaliczamy:
•zmniejszone zapasy w życiu płodowym
•wcześniaki, noworodki niekarmione mlekiem matki
•zaburzenia wchłaniania
•szybki rozwój
U dorosłych niedokrwistości z niedoboru żelaza mogą być skutkiem
przewlekłego krwawienia, stymulującego szpik do zwiększenia tempa
erytropoezy doprowadzając do wyczerpania ustrojowych zapasów
żelaza. U kobiet jedną z najczęstszych przyczyn są obfite krwawienia
miesięczne. U kobiet po menopauzie i u mężczyzn w piątej dekadzie
życia i starszych częstą przyczyną przewlekłego krwawienia mogą
być zmiany dysplastyczne w obrębie układu pokarmowego (polipy
jelita grubego, nowotwór jelita grubego). Innym częstym miejscem
krwawienia są owrzodzenia żołądka i dwunastnicy. Również w tym
przypadku należy wykluczyć obecność zmiany o charakterze
nowotworowym.
Objawy:
•spaczony, wybiórczy apetyt (np. na glinę, krochmal, kredę), niekiedy
wyprzedza niedokrwistość
•bladość skóry śluzówek i spojówek
•szorstkość skóry
•zanik brodawek
•ból, pieczenie i wygładzenie języka
•zajady w kącikach ust
•pieczenie w jamie ustnej i przełyku
•łamliwość włosów i paznokci
•osłabienie
Podział niedoboru żelaza:
•
utajony – może być spadek ferrytyny, żelazo w szpiku
spada
•
jawny – ferrytyna ↓↓, Fe ↓, żelazo w szpiku ↓,
natomiast wzrasta: transferyna i rozpuszczalny
receptor dla transferyny, Hb i MCV – w normie
•
jawny z niedokrwistością – tak jak w jawnej, lecz
większe wartości spadku/wzrostu oraz dołącza się
spadek Hb i MCV
Niedokrwistości megaloblastyczne
Objawy:
•bladość z odcieniem słomkowym
•duszność
•osłabienie
•zapalenie błony śluzowej żołądka
•piekący, czerwony język
•objawy neurologiczne (tylko w przypadku niedoboru witaminy B12)
•mała ruchliwość
Niedokrwistość megaloblastyczna należy do niedokrwistości
powstałych na skutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego.
Wynika ona z nieprawidłowej syntezy DNA (do której te witaminy są
niezbędne) przy prawidłowej syntezie białek i RNA. Efektem jest
zaburzenie dojrzewania komórek krwi, zwane dyssynchronizacją.
Skutkuje to megaloblastyczną odnową w szpiku i hiperchromiczną
makrocytową niedokrwistością. Dodatkowo mogą występować
zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego, który również
potrzebuje tych witamin do prawidłowego funkcjonowania.
Podział niedokrwistości megaloblastycznych
•Niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
–Niedobory w diecie (np. dieta wegetariańska)
–Zaburzenia wchłaniania
•Brak czynnika wewnętrznego (stan po gastrektomii lub tzw.
niedokrwistość Addisona-Biermera
•Zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim
–Zarażenie Bruzdogłowcem szerokim
Podział niedokrwistości megaloblastycznych
•Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego
–Niedobór w diecie
–Zaburzenia wchłaniania
–Wpływ leków (leki wpływające na metabolizm lub
wchłanianie kwasu foliowego, ewentualnie działające
antagonistycznie (np. niektóre z leków
immunosupresyjnych).
–Wzmożone zapotrzebowanie (np. ciąża)
Niedokwistość Addisona-Biermera
Jest jedną z najczęściej spotykanych niedokrwistości. Jest
chorobą autoimmunologiczną, polegającą na uszkodzeniu
komórek odpowiedzialnych za wytwarzanie czynnika
wewnętrznego, niezbędnego do wchłaniania wit. B12.
Niedobory pokarmowe
Mogą wystąpić przede wszystkim przy długotrwałej diecie
wegetariańskiej (niedobór wit. B12), żywieniu się
konserwami (niedobór kwasu foliowego), oraz w
przebiegu alkoholizmu (zespół wieloniedoborowy). Przy
nieprawidłowym żywieniu zazwyczaj jako pierwszy
objawia się niedobór kwasu foliowego. W przypadku
głodu może dochodzić do zespołów wieloniedoborowych,
gdzie będą miały większe znaczenie niedobory białka i
żelaza oraz różnych witamin.
Resekcja żołądka
Wycięcie dużej powierzchni żołądka może skutkować
brakiem komórek wytwarzających czynnik wewnętrzny
(czynnik Castle'a). Po 5–6 latach zapasy wit. B12
wyczerpują się i dołączają się do niedoborów żelaza
(które często występują już po dwóch latach).
Zespoły złego wchłaniania
Występują one w warunkach sprzyjających nadmiernemu
rozwojowi flory bakteryjnej. Np. uchyłki jelita, zespół ślepej
pętli, przetoki jelitowe. Niedobory będą występowały na
zasadzie konkurencji ze strony bakterii lub innych
drobnoustrojów. Najpierw objawi się niedobór kwasu
foliowego i żelaza dopiero potem objawia się niedobór wit.
B12.
Wzmożone zapotrzebowanie
Występuje u kobiet w ciąży, u dzieci w okresach
wzmożonego wzrostu, oraz po krwotokach i po stanach
hemolitycznych ze względu na zwiększoną hemopoezę.
Niedobory związane ze stosowaniem leków
•metotreksat
•kotrimoksazol
•5-fluorouracyl
•analogi zasad purynowych
•arabinozyd cytozyny
Niedokrwistość hipoplastyczna
Następuje zmniejszona produkcja składników
morfotycznych krwi: głównie krwinek czerwonych ale też
granulocytów i płytek krwi, z powodu postępującego
zaniku tłuszczowego szpiku.
Niedokrwistość aplastyczna
Niedokrwistość aplastyczna, aplazja szpiku, anemia aplastyczna – (łac anaemia
aplastica, ang. aplastic anaemia – AA) – to stan w którym dochodzi do niewydolności
szpiku kostnego, wskutek jego hipoplazji lub aplazji prowadząca do pancytopeni czyli
obniżenia ilości wszystkich linii komórek krwi, to znaczy erytrocytów, leukocytów i
trombocytów. Występuje z częstością 2–6 przypadków na milion. Może wystąpić w
każdym wieku, ale największa zachorowalność występuje między 15 a 25 rokiem życia
oraz po 60 roku życia, z przewagą u mężczyzn. Pierwszy opis tej choroby pochodzi z
1888 i został podany przez Ehrlicha.
Aplazja szpiku wynika ze zwiększenia użycia (także niektórych leków) i obecności
środków chemicznych oraz toksycznych w życiu człowieka. Charakteryzuje się
występowaniem we krwi erytrocytów o prawidłowej budowie i zawartości hemoglobiny,
lecz stopniowo w coraz mniejszej liczbie. Niedokrwistość aplastyczna spowodowana
jest najczęściej naświetlaniem szpiku kostnego promieniami X lub Gamma, oraz
toksycznym uszkodzeniem szpiku przez jady bakteryjne i substancje chemiczne.
Objawy:
•wybroczyny, sińce
•krwawienia z nosa, krwotoki
•czasami stany zapalne jamy ustnej lub migdałków
•podatność na infekcje
Etiologia
U źródła choroby leży zaburzenie dotyczące komórek
macierzystych krwi, prowadzące do zahamowania
dzielenia się i różnicowania się komórek. Nabyte
niedokrwistości aplastyczne są wynikiem reakcji
autoimmunologicznej przeciwko tym komórkom, zależnej
od aktywacji limfocytów T i zwiększenia produkcji cytokin
hamujących hematopoezę oraz pobudzeniem zjawiska
apoptozy.
•postaci pierwotne
–wrodzona niedokrwistość aplastyczna
–niedokrwistość Fanconiego – dziedziczona jako cecha
autosomalna recesywna
–zespół Diamonda i Blackfana
–postać idiopatyczna
•postaci wtórne
–promieniowanie jonizujące
–radioterapia
–środki chemiczne
•benzen, barwniki anilinowe
•trinitrotoulen
•rozpuszczalniki organiczne
•środki chwasto- i owadobójcze
–leki
•busulfan
•cyklofosfamid
•metotreksat
•chloramfenikol
•sulfonamidy
•chlorpropamid
•metamizol (Pyralginum)
•fenytoina, karbamazepina
•sole złota
•antracykliny
•fenylobutazon
•penicylamina
–zakażenia wirusowe: HAV, HBV, HCV, HIV, wirusy herpes,
parwowirus B 19
–kolagenozy
–grasiczak
–ciąża
–choroby krwi:zespół mielodysplastyczny, nocna napadowa
hemoglobinuria, niedokrwistość hemolityczna
Objawy chorobowe
Objawy chorobowe zależą od współistnienia i przeplatania
się objawów zaburzonej hematopoezy: niedokrwistości
(zależnej od uszkodzenia szlaku rozwoju czerwonokrwinkowego), skłonności do zakażeń (zależnych od
uszkodzenia powstawania neutrofilów) oraz skazy
krwotocznej (zależnej od uszkodzenia powstawania płytek
krwi).
Rozróżnia się 3 stopnie ciężkości AA (w zależności od spadku liczby komórek (tak
zwanej 'cytopenii) we krwi obwodowej:
•postać nieciężka
–liczba neutrofilów < 1500 komórek w 1μl krwi
–liczba płytek krwi < 50 000 komórek w 1μl krwi
–liczba retikulocytów < 60 000 komórek w 1μl krwi
•postać ciężka
–liczba neutrofilów < 500 komórek w 1μl krwi
–liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
–liczba retikulocytów < 20 000 komórek w 1μl krwi
•postać bardzo ciężka
–liczba neutrofilów < 200 komórek w 1μl krwi
–liczba płytek krwi < 20 000 komórek w 1μl krwi
–liczba retikulocytów < 10 000 komórek w 1μl krwi
Rozpoznanie
Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej 2 z 3 objawów:
neutropenii, małopłytkowości i retikulocytopenii. Zakres norm podano
powyżej. Oprócz opisywanych powyżej zmian widocznych w krwi
obwodowej, wykonuje się punkcję szpiku, która wykazuje obecność
zmniejszenie ilości komórek krwiotwórczych poniżej 30%, dużą ilość
tkanki tłuszczowej, zmniejszenie liczby megakariocytów. W obrazie
trepanobiopsji występują nieliczne pola zawierające komórki.
Choroba wymaga różnicowania z następującymi
jednostkami chorobowymi:
•białaczki ostre
•zespół mielodysplastyczny
•każdy nowotwór z naciekiem szpiku kostnego
•ciężka niedokrwistość megaloblastyczna
•niektóre chłoniaki
•skrobiawica
•choroba Gauchera
Leczenie
Choroba przebiega jako postać ostra i przewlekła. Postaci
ostre, w przypadku braku leczenia lub jego
nieskuteczności, doprowadzają do zgonu w ciągu 6–12
miesięcy. Postaci przewlekłe przebiegają powoli i
opisywane są przypadki samoistnej poprawy. Ciężkość
przebiegu zależy od stopnia cytopenii. Najczęstszą
przyczyną śmierci w przebiegu AA są zakażenia (sepsa)
bakteryjna lub grzybicza.
Leczenie przyczynowe:
•allogeniczny przeszczep szpiku jako leczenie z wyboru u młodszych chorych –
wyleczenie uzyskuje się w 60 – 90% przypadków
•leczenie immunosupresyjne z zastosowaniem globuliny antylimfocytowej
(ALG) lub antytymocytowej (ATG) zwykle łącznie z cyklosporyną A i
glikokortykosterydami u chorych niekwalifikujących się do przeszczepu szpiku.
Ta metoda zapewnia podobny odsetek wyleczeń jak przeszczep szpiku, nie
uzyskuje się jednak zwykle normalizacji parametrów morfologii krwii.
•cyklofosfamid z ATG przed przeszczepem szpiku oraz u osób starszych z
postacią nieciężką
•androgeny w niedokrwistości Fanconiego oraz w postaciach nabytych. Brak
poprawy po 6 miesiącach leczenie wskazuje na nieskuteczność leczenia i
nakazuje jego zakończenie.
Leczenie uzupełniające:
•profilaktyka zakażeń bakteryjnych i grzybiczych: w postaciach z
neutropenią poniżej 200 komórek w 1μl krwi – antybiotykoterapia w
oparciu o doustne podawanie fluorochinonu z lekiem
przeciwgrzybiczym. Konieczna jest także profilaktyka pneumocystozy
przez okres 6 miesięcy po leczeniu immunosupresyjnym lub
przeszczepieniu szpiku
•czynnik wzrostu G-CSF w ciężkich zakażeniach opornych na
antybiotyki i/lub leki przeciwgrzybicze
•objawowe przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych i
płytkowych. Przetoczeń należy unikać w przypadku planowanego
przeszczepu szpiku.
Niedokrwistość hemolityczna
Spowodowana jest skróceniem czasu życia erytrocytów,
co powoduje zmniejszenie ich ilości we krwi. Prawidłowo
erytrocyt żyje 100–120 dni, w stanie hemolitycznym – ok.
50 dni. Występuje podczas nasilenia hemolizy (np. w
wyniku hipersplenizmu) i osłabienia zdolności
kompensacyjnej szpiku.
Niedokrwistości syderoblastyczne
Przyczyny:
•czynniki wewnątrzkrwinkowe
–defekty błony erytrocytów
–defekty enzymów tych krwinek
–zaburzenia tworzenia hemoglobiny
•czynniki zewnątrzkrwinkowe
–obce przeciwciała
–własne przeciwciała
–leki
–choroby zakaźne
–czynniki chemiczne
–czynniki fizyczne
Objawy:
•bladość
•duszność
•osłabienie
•żółtaczka
•powiększenie śledziony
•kamica żółciowa
Wrodzone niedokrwistości hemolityczne
Przyczyny:
•sferocytoza wrodzona
•owalocytoza
•hemoglobinopatia
•talasemia
•niedobór enzymów glikolitycznych
•eliptocytoza
•wrodzona żółtaczka hemolityczna
Sferocytoza wrodzona (mikrosferocytoza wrodzona,
choroba Minkowskiego-Chauffarda, ang. hereditary
spherocytosis, HS, łac. anaemia microspherocytica
congenita) – najczęstsza wrodzona niedokrwistość
hemolityczna w Europie Północnej. Wywołana jest
mutacjami w genach kodujących białka błony komórkowej
erytrocytów. W zależności od rodzaju mutacji może być
dziedziczona w sposób autosomalny recesywny (gorsze
rokowanie, 25% przypadków) albo autosomalny
dominujący (lepsze rokowanie, 75%).
Epidemiologia
Sferocytoza wrodzona występuje w Europie Północnej z częstością
około 1:5.000 urodzeń.
Etiologia
Choroba jest wywołana najczęściej przez defekt białka spektryny albo
ankyryny erytrocytu. Zaburza to przepuszczalność błony erytrocytów
dla jonów i zmianę kształtu komórek z dyskowatego na zbliżony do
kulistego. Nieprawidłowy kształt erytrocytów sprawia, ze czas ich
przeżycia ulega znacznemu skróceniu: komórki te są niszczone w
śledzionie.
Objawy kliniczne
•niedokrwistość i (lub) żółtaczka w wieku dziecięcym
•często dodatni wywiad rodzinny
•splenomegalia
•delikatna budowa ciała
•zmętnienie soczewki oka
•zmiany w narządzie słuchu
•małoocze
•skośne ustawienie gałek ocznych
•syndaktylia, brachydaktylia, polidaktylia
•czaszka wieżowata
•płaski nos
•hiperteloryzm
•podniebienie gotyckie
•wady zgryzu
Powikłania
•przełomy hemolityczne
•przełomy aplastyczne
•kamica żółciowa
•hipersplenizm
Leczenie
Jak dotąd nie ma metody leczenia przyczynowego. W
razie nawracających przełomów hemolitycznych
leczeniem z wyboru jest splenektomia. Erytrocyty nadal
mają nieprawidłowy kształt i upośledzoną funkcję, ich
czas przeżycia skraca się (w związku z eliminacją przez
śledzionę).
Nabyte niedokrwistości hemolityczne
Przyczyny:
•hemoglobinuria
•zakażenia paciorkowcem hemolizującym, gronkowcem,
pneumokokami, pałeczką okrężnicy lub salmonellą
•zakażenia wirusowe (grypa typu A, mononukleoza
zakaźna, wirusowe zapalenie płuc) mogą powodować
powstanie zespołu hemolitycznego
Hemoglobinopatie
Choroby spowodowane nieprawidłową budową
hemoglobiny, np. anemia sierpowata, talasemie.
Niedokrwistość chorób przewlekłych
ACD – anaemia of chronic disease
Jest to niedokrwistość występująca u chorych z pobudzeniem układu
immunologicznego związanym z procesem zapalnym (dokładniej – na
skutek działania cytokin), która charakteryzuje się zmniejszoną
produkcją erytrocytów, małą liczbą retikulocytów, małym stężeniem Fe
i transferyny, ale zwiększonym stężeniem ferrytyny. Druga co do
częstości występowania po niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Przyczyny
•przewlekłe zakażenia bakteryjne, pasożytnicze i
grzybicze (np. gruźlica, przewlekłe zakażenie dróg
moczowych)
•nowotwory złośliwe (CRA – cancer related anaemia)
•choroby z autoimmunizacji – reumatoidalne zapalenie
stawów, SLE, układowe zapalenie naczyń
Patogeneza
Cytokiny (głównie IL-1, TNFα, IFNγ) osłabiają erytropoezę
przez hamowanie proliferacji prekursorów krwinek
czerwonych i jednocześnie pobudzenie ich apoptozy oraz
zmniejszenie ekspresji genów EPO i jej receptora, a także
zmniejszenie udostępniania żelaza dla krwiotworzenia,
m.in. przez indukcję hepcydyny – hamuje wchłanianie
żelaza w dwunastnicy i uwalnianie żelaza z makrofagów.
Objawy kliniczne
•pojawia się w klika miesięcy po ujawnieniu choroby
podstawowej
•ogólne objawy niedokrwistości
•objawy związane z chorobą podstawową
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
•Badania morfologiczne
–niedokrwistość normocytowa, mogą występować mikrocyty, normochromiczne
(stężenie Hb zwykle >9g/dl)
–mała liczba retikulocytów
–przyśpieszone OB
–zwiększone stężenie cytokin i białek ostrej fazy
–małe stężenie żelaza
–zmniejszone stężenie transferyny i TIBC w surowicy
–wzrost stężenia ferrytyny
•Szpik
–prawidłowa lub zwiększona ilość złogów żelaza – zwłaszcza w makrofagach
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych
•Badania morfologiczne
–niedokrwistość normocytowa, mogą występować mikrocyty, normochromiczne
(stężenie Hb zwykle >9g/dl)
–mała liczba retikulocytów
–przyśpieszone OB
–zwiększone stężenie cytokin i białek ostrej fazy
–małe stężenie żelaza
–zmniejszone stężenie transferyny i TIBC w surowicy
–wzrost stężenia ferrytyny
•Szpik
–prawidłowa lub zwiększona ilość złogów żelaza – zwłaszcza w makrofagach
Leczenie
dążenie do wyleczenia choroby podstawowej
Przy ciężkiej niedokrwistości:
•przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych
•cząsteczki pobudzające erytropoezę np. erytropoetyna s.c. przez 2–3
miesiące 3 razy w tygodniu
•preparaty żelaza tylko z erytropoetyną
Docelowe stężenie Hb wynosi 12 g/dl.
Skazy krwotoczne
Kolejną dużą grupą chorób krwi są tzw. skazy krwotoczne. Jest to
stan, w którym różne defekty hemostazy (utrzymywania krwi w
naczyniach krwionośnych) powodują nieprawidłową, patologiczną
skłonność do krwawień.
Skaza krwotoczna (łac. diathesis haemorrhagica) – skłonność do
krwawień w obrębie tkanek (np. skóry i błon śluzowych), narządów
(np. nosa, stawów) oraz układów (np. pokarmowego, moczowopłciowego, OUN).
Podział
Skazy krwotoczne, zgodnie z udziałem w procesie hemostazy
różnych mechanizmów, dzielimy na:
•skazy naczyniowe,
•skazy płytkowe – wynikają z niedoboru płytek krwi (trombocytów)
•skazy osoczowe – obejmujące zaburzenia w układzie krzepnięcia
krwi i fibrynolizy, wynikają z niedoboru, lub braku osoczowych
czynników krzepnięcia. Niedobory te mogą być wrodzone (np. w
hemofilii) lub nabyte (np. niedobór protrombiny wynikający z
niedoboru wit. K)
•skazy mieszane (złożone).
W wielu nabytych skazach krwotocznych dochodzi do
zmian w obrębie drobnych naczyń krwionośnych, płytek
krwi i procesu krzepnięcia. W przebiegu wielu chorób, np.
w ostrej białaczce, aplazji szpiku czy marskości wątroby
może występować skaza krwotoczna maskująca właściwy
obraz choroby.
Skazy osoczowe
Najważniejszymi skazami osoczowymi są koagulopatie niedoborowe z
najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy koagulopatii to tzw. koagulopatie ze
zużycia (czynników krzepnięcia), immunokoagulopatie (związane z
tworzeniem przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz
hiperfibrynolizy (związane z nadmierną aktywacją układu przeciwstawnego do
kaskady krzepnięcia krwi, czyli fibrynolizy rozpuszczającej zakrzepy).
Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest hemofilia, czyli
krwawiączka. Jej przyczyną jest wrodzony niedobór VIII (hemofilia A) lub IX
(hemofilia B) czynnika krzepnięcia.
Hemofilia jest chorobą dziedziczną. Każdy człowiek ma 23 pary
chromosomów, w których zakodowana jest informacja o naszym rozwoju i o
niektórych chorobach. Wynika z tego, że geny również są zdublowane i
ustawione w pary. Ostatnia para chromosomów to tzw. chromosomy
związane z płcią określane jako X i Y. Kobieta ma dwa chromosomy X, a
mężczyzna jeden chromosom X i jeden Y.
Geny mogą być dominujące - wtedy wystarczy tylko jeden z pary, aby mógł
wywołać odpowiedni efekt, albo recesywne - oba geny w parze muszą być
wtedy recesywne, aby pojawił się właściwy im skutek.
Nieprawidłowy gen odpowiedzialny za rozwój hemofilii znajduje się na
chromosomie X i jest recesywny. Wynika stąd, że chorują w
przeważającej mierze chłopcy. Bardzo rzadko zdarza się, aby
zachorowały kobiety - wtedy spotkać się ze sobą muszą dwa
nieprawidłowe geny na chromosomach X. Kobiety mogą być
natomiast przenosicielkami choroby i przenosić ją na swoich synów.
W dziedziczeniu hemofilii A ważne są również
następujące stwierdzenia:
•wszystkie córki chorego na hemofilię są nosicielkami
(mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy)
•wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi
•szansa przekazania przez nosicielkę chorego
chromosomu X wynosi 50%
Krwawienia, podstawowy objaw hemofilii i innych skaz krwotocznych, mogą
pojawić się już u noworodka (krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak
choroba ujawnia się później w postaci krwawień do mięśni i stawów, a także
krwawień po operacjach, krwotoków z nosa czy z dróg rodnych.
W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są badania laboratoryjne. W
skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i krzepnięcia. W
przypadku hemofilii czas krwawienia (za który odpowiadają płytki krwi i skurcz
naczyń krwionośnych) jest prawidłowy, a czas krzepnięcia, z racji braku
jednego z czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest przedłużony.
Później ocenia się również stężenie czynnika VIII (w przypadku hemofilii A)
lub IX (w przypadku hemofilii B) we krwi.
W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we krwi
wyróżniamy różne stopnie ciężkości hemofilii. Objawy
pojawiają się zwykle dopiero w postaci lekkiej (są jeszcze:
subhemofilia, postać średnio ciężka i ciężka), w której to
stężenie wynosi 5-15 jednostek międzynarodowych w
jednym decylitrze krwi (jm./dl). Wtedy krwiaki pojawiają
się po wyraźnych urazach. W postaci ciężkiej krwawienia
mogą występować bez urazów, samoistnie.
Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących
czynników krzepnięcia: VIII w przypadku hemofilii A, a IX
w przypadku hemofilii B. U chorych z rzadkimi
krwawieniami można podawać te czynniki jedynie w
koniecznych przypadkach (krwawienie samoistne, przed
operacją). W ciężkiej hemofilii koncentraty odpowiednich
czynników podaje się bardziej systematycznie. W hemofilii
A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się
niekiedy związek o nazwie DDAVP (desmopresynę).
Powoduje ona uwalnianie czynnika VIII z "magazynów"
znajdujących się w śródbłonku naczyń.
Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest choroba von Willebranda. W tym
schorzeniu brakuje jednego ze składników czynnika VIII, zwanego właśnie
czynnikiem von Willebranda. Chorują równie często chłopcy (mężczyźni), jak i
dziewczynki (kobiety). Dziedziczenie jest bardziej złożone niż w hemofilii
dlatego, że wyróżniamy aż trzy typy tej choroby.
Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w hemofilii (krwawienie
do mięśni, stawów, podbiegnięcia krwawe) i symptomów charakterystycznych
dla skaz płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych, drobne
wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas krwawienia (upośledzona funkcja
płytek krwi), jak i czas krzepnięcia.
W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach koncentraty
czynnika VIII z aktywnością czynnika von Willebranda.
Koagulopatie mogą być również nabyte, powstają wtedy najczęściej w
wyniku niedoboru witaminy K, niezbędnej do prawidłowego tworzenia
się niektórych czynników krzepnięcia krwi. Przyczyną jest:
uszkodzenie wątroby u noworodków, upośledzenie wchłaniania w
jelitach (w tym witaminy K) występujące w wielu chorobach,
antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają bakterie jelitowe, które tworzą
witaminę K) oraz żółtaczka mechaniczna (żółć jest niezbędna do
wchłaniania tej witaminy). Inną dużą grupę przyczyn stanowi leczenie
środkami, które są antagonistami witaminy K, czyli wykazują
przeciwstawne do niej działanie (np. kumaryna).
Skazy płytkowe
Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak nie skazy osoczowe,
ale skazy płytkowe. Spośród nich najważniejsze są te wywołane małą
liczbą płytek, czyli małopłytkowości (trompocytopenie).
Mała liczba tych elementów krwi może być spowodowana
zaburzeniami ich wytwarzania w szpiku kostnym oraz
przyspieszonym niszczeniem płytek we krwi.
Przyczynami zmniejszonego ich wytwarzania jest uszkodzenie szpiku
przez leki (np. cytostatyki), substancje chemiczne (np. benzen), zakażenia
(np. HIV), a także wypieranie prawidłowych komórek przez komórki
białaczkowe czy chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku. Spośród
małopłytkowości uwarunkowanych przyspieszonym niszczeniem płytek
sporą grupę stanowią trombocytopenie spowodowane przez własne
przeciwciała organizmu. Tak dzieje się między innymi w samoistnej
plamicy małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej znanych
małopłytkowości. Inne przyczyny obejmują niszczenie płytek przez
powiększoną śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki serca
(uszkodzenia mechaniczne).
Krwawienia w skazach płytkowych różnią od obrazu hemofilii. Chorzy
krwawią z błon śluzowych (z nosa, dziąseł). Na ich skórze pojawiają się
drobne wybroczyny. Nie ma tutaj charakterystycznych dla koagulopatii (m.in.
hemofilia) wylewów do stawów i mięśni.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się przede wszystkim zmniejszoną
liczbę płytek (poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też czas krwawienia
przy prawidłowym czasie krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach
osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest poszukiwanie ewentualnych chorób
będących przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np. białaczki) oraz badanie
szpiku kostnego.
Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża
małopłytkowości chorobę. W razie krwawień lub przed
spodziewanym leczeniem cytostatykami podaje się
choremu koncentraty płytek krwi uzyskanych od dawców
(optymalnie jednego dawcy). Oprócz ryzyka zakażenia
(obecnie bardzo małego) istnieje niebezpieczeństwo
uczulenia organizmu chorego przez podawane "obce"
preparaty. Wtedy przy następnych przetoczeniach pojawia
się groźba szybkiego zniszczenia podanych płytek.
Skazy naczyniowe (waskulopatie)
Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy naczyniowe.
Wtedy krwawienie jest uzależnione od kruchości naczyń
krwionośnych. W tej grupie chorób, podobnie jak w skazach
płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia, a prawidłowy czas
krzepnięcia. Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy między
innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach, języku,
koniuszkach palców i innych częściach ciała występują
teleangiektazje - rozszerzenia małych naczyń krwionośnych. Miejsca
te mają skłonność do krwawień.
Z nabytych skaz naczyniowych najbardziej znana jest
plamica Schoenleina-Henocha. Jest to alergiczne
zapalenie naczyń obserwowane przede wszystkim u
dzieci w wieku przedszkolnym. Pojawiają się wówczas
wybroczyny i wysypka na nogach oraz pośladkach,
obrzęki stawów, bóle brzucha, krwiomocz. Na szczęście w
zdecydowanej większości przypadków choroba przebiega
z samoistnym wyleczeniem.
Chłoniaki stanowią bardzo zróżnicowaną i niejednorodną
grupę schorzeń nowotworowych. W procesie ich
powstawania, transformacji złośliwej ulegają komórki
układu odpornościowego z szeregu limfoidalnego.
Chłoniaki różnią się między sobą obrazem klinicznym,
przebiegiem, powikłaniami oraz odpowiedzią na leczenie i
rokowaniem.
Termin „chłoniaki” w najszerszym znaczeniu obejmuje wszelkie
rozrosty wywodzące się z komórek różnych szczebli rozwojowych
limfocytów T i B oraz dodatkowo – ziarnicę złośliwą (chłoniaka
Hodgkina), szpiczaka plazmocytowego, przewlekłą białaczkę
limfatyczną i białaczki limfoidalne, stanowiące postać uogólnioną
niektórych chłoniaków – z zajęciem szpiku i krwi obwodowej.
Umownie chłoniaki dzieli się na chłoniaki nieziarnicze i ziarnicę
złośliwą.
Według danych światowych, chłoniaki stanowią każdego
roku około 7% wszystkich zachorowań na nowotwory
złośliwe. W Polsce odsetek ten jest zapewne zbliżony. W
ostatnich latach obserwuje się lawinowy wzrost
częstotliwości zachorowań na chłoniaki. Stanowią one
istotny problem społeczny, zarówno ze względu na
sytuację epidemiologiczną, jak i wysokie koszty związane
z diagnostyką i leczeniem.
Etiologia
Nie ma jednoznacznie ustalonych czynników
etiologicznych (przyczynowych) chłoniaków. Podobnie
nieznane są przyczyny zwiększonej zachorowalności na
te nowotwory złośliwe.
Czynniki ryzyka
Zidentyfikowano szereg czynników, które przypuszczalnie zwiększają
prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaki.
Wiek. Częstość występowania chłoniaków w 6 i 7 dekadzie życia jest
5-10 razy wyższa niż w 4 i 5 dekadzie. Jednak najbardziej złośliwe
nowotwory z tej grupy– chłoniaki Burkitta i chłoniaki limfoblastyczne
zazwyczaj występują przed 40 rokiem życia.
Płeć męska.
Rasa kaukaska.
•Czynniki ryzyka
Długotrwała stymulacja antygenowa i zaburzenia regulacji
układu odpornościowego. Chłoniaki występują częściej:
- u biorców przeszczepów narządowych, wskutek długotrwałego
przyjmowania leków immunosupresyjnych i mniejszych lub większych
niezgodności między tkankami dawcy i biorcy;
- w stanach wrodzonych niedoborów odpornościowych (np.
hipogammaglobulinemia, zespół Wiskott-Aldricha),
- w schorzeniach autoimmunologicznych (takich jak reumatoidalne
zapalenie stawów, łuszczyca lub zespół Sjogrena);
- u osób zakażonych wirusem HIV lub chorych na AIDS.
Praca w przemyśle gumowym, skórzanym, przy rafinacji ropy
naftowej.
Kontakt z pyłami biologicznymi, herbicydami i pestycydami.
Zakażenia wirusowe (wirus Epsteina-Barra w chłoniaku Burkitta;
wirus limfocytotropowy typu I (HTLV I) w białaczce dorosłych
wywodzącej się z limfocytów T).
Przebyta lub przetrwała infekcja Helicobacter pylori.
Wcześniejsze leczenie z powodu ziarnicy złośliwej lub
nowotworu litego.
Dieta zawierająca dużo mięsa i tłuszczów.
Patogeneza
Początkiem choroby jest zainicjowanie przez czynnik wyzwalający
zmian w materiale genetycznym komórki/komórek limfoidalnych.
Zmutowana komórka wymyka się spod kontroli mechanizmom
regulującym i zaczyna mnożyć się w sposób niekontrolowany, dając
początek rozrostowi nowotworowemu. Zmiany genetyczne w
limfocytach dotyczą zazwyczaj translokacji (przeniesienia) genów z
jednego chromosomu na inny. W ten sposób dochodzi do rearanżacji
materiału genetycznego. W chłoniakach wywodzących się z
dojrzałych komórek B dochodzi natomiast do translokacji genów dla
immunoglobulin w pobliże protoonkogenów (cmyc, bcl2). Wreszcie w
rozrostach pochodzących z prekursorowych komórek T częste są
translokacje genów dla receptora komórek T (TCR).
Przykłady translokacji stwierdzane w określonych
jednostkach chorobowych:
- translokacja t (8;14) w chłoniaku Burkitta,
- translokacja t (14;18) w chłoniaku grudkowym,
- translokacja t (11;14) w chłoniaku płaszcza.
Objawy kliniczne
Ponieważ termin "chłoniaki" obejmuje wiele znacznie
różniących się między sobą pod względem przebiegu
klinicznego jednostek chorobowych, symptomatologia jest
niejednolita i zróżnicowana. We wszystkich schorzeniach
z omawianej grupy może wystąpić szereg
niespecyficznych dolegliwości, takich jak: gorączka,
zlewne nocne poty, utrata masy ciała, przewlekłe
zmęczenie. Trzy pierwsze zaliczane są do tak zwanych
„objawów ogólnych”, mających znaczenie w określaniu
stopnia zaawansowania schorzenia zasadniczego.
W zależności od schorzenia objawy chłoniaków mogą być następujące:
- niebolesne powiększenie węzłów chłonnych,
- świąd skóry,
- bóle o nieznanej przyczynie w obrębie klatki piersiowej lub w kościach,
- bóle brzucha o nieznanej przyczynie – mogą być spowodowane
powiększeniem wątroby lub śledziony, albo być wynikiem rozrastania się
komórek chłonnych w świetle przewodu pokarmowego – w tym drugim
przypadku mogą występować również niespecyficzne dolegliwości, takie jak
biegunka, zespół złego wchłaniania, oddawanie stolca z krwią,
- objawy neurologiczne pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego
(zaburzenia czucia, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia),
- obrzęki kończyn, wodobrzusze, obecność płynu w klatce piersiowej,
- zmiany w obrazie morfologii krwi (niedokrwistość, leukocytoza lub
leukopenia, trombocytopenia).
Przy naciekach w skórze lub narządach wewnętrznych w przebiegu
chłoniaków T komórkowych mogą wystąpić:
- długo utrzymujące się zmiany skórne,
- zaburzenia rytmu serca, objawy choroby niedokrwiennej – przy
zajęciu serca lub osierdzia,
- objawy guza piersi – przy nacieku tkanki gruczołowej,
- powiększenie jądra/jąder,
- objawy związane z naciekiem oka lub tkanek wewnątrz oczodołu
(wytrzeszcz gałek ocznych, zaburzenia widzenia),
- zaburzenia endokrynologiczne przy naciekach zlokalizowanych w
gruczołach wydzielania wewnętrznego (nadczynność lub
niedoczynność tarczycy, zaburzenia funkcji jajników i jąder).
Kolejne etapy w przypadku podejrzenia chłoniaka to rozpoznanie,
określenie typu nowotworu i stopnia jego zaawansowania i wreszcie postawienie rokowania. Na podstawie uzyskanych informacji
podejmowane są decyzje terapeutyczne.
Badaniem potwierdzającym rozpoznanie chłoniaka jest ocena
mikroskopowa (histopatologiczna) pobranego w całości
powiększonego węzła chłonnego. Materiał do badania pozyskuje się
metodą biopsji chirurgicznej. W przypadku lokalizacji pozawęzłowej
konieczne jest badanie wycinka z nacieczonego nowotworem
narządu. Najkorzystniejsza jest ocena węzła szyjnego lub z dołu
nadobojczykowego, ze względu na małe prawdopodobieństwo
występowania w nich nieswoistych zmian odczynowych,
utrudniających właściwą ocenę morfologiczną materiału tkankowego.
Ocena morfologiczna chłoniaków obejmuje:
- morfologię komórek chłoniakowych,
- charakter ich wzrostu tkankowego (grudkowy lub
rozlany),
- zachowanie lub zatarcie prawidłowego utkania węzła
chłonnego,
- charakter odczynu podścieliska.
Ze względu na podobieństwo morfologiczne różnych
komórek chłoniakowych, konieczne jest uzupełnienie
badania o ocenę immunohistochemiczną przy pomocy
specyficznych przeciwciał monoklonalnych, skierowanych
przeciwko receptorom CD (ang. cluster of differentiation),
znajdującym się na powierzchni błony komórkowej.
Określenie fenotypu komórki (rodzaju receptorów)
umożliwia ustalenie przynależności klonu chłoniakowego
do linii komórkowej (B, T lub NK).
W pierwszym etapie ustala się, czy badane komórki w ogóle należą
do linii limfoidalnej, oznaczając specyficzny dla niej receptor CD 45
(marker panlimfocytowy). Następnie wykonuje się bardziej
szczegółowe analizy, oznaczając markery specyficzne wyłącznie dla
komórek danej linii:
- markery „pan-B” dla linii B-komórkowej: CD 19, CD20, CD22,
CD79a,
- markery „pan -T” dla linii T-komórkowej: CD2, CD3, CD7,
- markery linii NK: CD16, CD56.
W diagnostyce chłoniaków może być również wykorzystywana
punkcja cienkoigłowa i fluorocytometria przepływowa.
Punkcja cienkoigłowa – metoda pozyskiwania materiału do badania,
która znajduje zastosowanie w diagnostyce zmian przetrwałych po
leczeniu i nawrotowych.
Fluorocytometria przepływowa. Jest to badanie ilościowe,
określające immunofenotyp komórek chłoniaka (receptory znajdujące
się na powierzchni zmienionych limfocytów) na podstawie względnie
małej ilości komórek pochodzących z węzła chłonnego, krwi
obwodowej, szpiku, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu w jamie
ciała, lub zmian naciekowych dostępnych biopsji cienkoigłowej.
Typy histopatologiczne i klasyfikacja chłoniaków
Bez ustalenia przy pomocy badań immunohistochemicznych
przynależności do określonej linii komórkowej, obraz morfologiczny
chłoniaków jest mało zróżnicowany w porównaniu do mnogości
odmian przebiegu klinicznego tych schorzeń. Obowiązująca obecnie
klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która powstała w
latach 90. ubiegłego wieku, uwzględnia wyniki badań
histopatologicznch i immunologicznych oraz obraz kliniczny.
Wyróżnia ona 3 grupy nowotworów układu chłonnego:
- pochodzące z komórek B,
- pochodzące z komórek T/NK,
- ziarnicę złośliwą.
Nowotwory z komórek B i T dzielą się wtórnie na
prekursorowe (limfoblastyczne) oraz dojrzałe
(obwodowe).
Klasyfikacja chłoniaków złośliwych według WHO
Nowotwory z komórek B
A) Chłoniaki prekursorowe:
- białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów B.
B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:
- przewlekła białaczka/chłoniak z małych komórek B,
- białaczka prolimfocytowa z komórek B,
- chłoniak limfoplazmocytowy,
- plasmocytoma, szpiczak plazmocytowy,
-
- białaczka włochatokmórkowa,
- pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej typu MALT,
- węzłowy chłoniak strefy brzeżnej,
- śledzionowy chłoniak strefy brzeżnej,
- chłoniak grudkowy,
- chłoniak z komórek płaszcza,
- chłoniak rozlany z dużych komórek B,
- chłoniak pierwotny śródpiersia z dużych komórek B (grasiczy),
- chłoniak wewnątrznaczyniowy z dużych komórek B,
- pierwotny chłoniak efuzyjny,
- chłoniak/białaczka Burkitta
- lymphomatoid granulomatosis,
- polimorficzny rozrost potransplantacyjny.
Nowotwory z komórek T
A) Chłoniaki prekursorowe
- białaczka/chłoniak limfoblastyczny z prekursorów T.
B) Chłoniaki z komórek dojrzałych:
- blastyczny chłoniak z komórek NK,
- białaczka prolimfocytowa z komórek T,
- białaczka z dużych ziarnistych limfocytów T,
- agresywna białaczka z komórek NK,
- białaczka/chłoniak z komórek T dorosłych,
-
-pozawęzłowy chłoniak strefy z komórek NK typu nosowego,
- chłoniak z komórek typu enteropatycznego,
- pierwotny chłoniak wątroby i śledziony z komórek T,
- chłoniak z komórek T tkanki podskórnej typu panniculitis,
- ziarniniak grzybiasty,
- zespół Sezary’ego,
- chłoniak anaplastyczny z dużych komórek,
- chłoniak anaplastyczny z dużych komórek pierwotnie skórny,
- chłoniak z obwodowych limfocytów T, nieokreślony,
- chłoniak z komórek T angioimmunoblastyczny,
- lymphomatoid papulosis.
Stadia zaawansowania klinicznego
Podobnie jak w przypadku ziarnicy złośliwej, stadia zaawansowania
chłoniaków nieziarniczych określa się tradycyjnie według klasyfikacji z Ann
Arbor z 1971 roku. Klasyfikacja ta powstała w czasach, gdy zasadniczą
metodą leczenia ziarnicy złośliwej była radioterapia. Opiera się na określeniu
liczby umiejscowień zmian chorobowych, ich położeniu w stosunku do
przepony, obecności zmian poza układem chłonnym i występowaniu objawów
systemowych. Jednak jej praktyczne zastosowanie w przypadku chłoniaków
nieziarniczych jest mniejsze niż w przypadku ziarnicy. Przyczyną jest
mniejsza przewidywalność rozsiewu chłoniaków, który nawet w początkowych
stadiach nie następuje przez ciągłość w obrębie układu chłonnego.
Stadium I. Zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub
jednego narządu pozawęzłowego (IE).
Stadium II. Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów
chłonnych po tej samej stronie przepony lub
umiejscowione (jednoogniskowe) zajęcie nzrządu
pozalimfatycznego i jednej lub więcej grup węzłów
chłonnych po tej samej stronie przepony (IIE).
Stadium III. Zajęcie węzłów po obu stronach przepony, czemu towarzyszyć może
jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego (IIIE) lub zajęcie śledziony (IIIS)
lub też jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (IIIES),
Stadium IV. Rozsiane zajęcie narządu pozalimfatycznego, niezależnie od stanu
węzłów chłonnych.
Symbole literowe, A i B, pozwalają na określenie dodatkowych parametrów mających
znaczenie prognostyczne. Oznaczają one odpowiednio:
A – brak objawów systemowych,
B – występowanie objawów systemowych: gorączki, nocnych potów, utraty masy ciała.
Czynniki rokownicze
Nie ma jednoznacznie ustalonych czynników
wpływających na rokowanie w tak zróżnicowanej grupie
schorzeń, jaką stanowią chłoniaki. Jest to spowodowane
między innymi nieprzewidywalnością szerzenia się
chłoniaków. W przeciwieństwie do ziarnicy złośliwej, nie
szerzą się one przez ciągłość w obrębie układu
chłonnego.
Za jeden z najistotniejszych czynników rokowniczych u pacjentów z
chłoniakiem uznawane jest stadium zaawansowania (powyżej II według
klasyfikacji Ann Arbor). Do pozostałych zalicza się:
- wiek powyżej 60 lat,
- płeć,
- stan sprawności według skali WHO/ECOG lub Karnowskiego,
- obecność zmian masywnych (o średnicy powyżej 7 cm),
- zajęcie szpiku kostnego i/lub ośrodkowego układu nerwowego,
- obecność objawów systemowych,
- nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – stężenie dehydrogenazy
mleczanowej (LDH) i ß2-mikroglobulin, stężenie albumin, niedokrwistość;
wielkość leukocytozy w fazie białaczkowej).
Międzynarodowy czynnik rokowniczy, IPI (ang.
International Prognostic Index) powstał w oparciu o
analizę ponad 3000 chorych z „agresywnymi”
chłoniakami, leczonych w latach 80. XX wieku. Omawiany
parametr umożliwia wyodrębnienie czterech grup ryzyka,
różniących się pod względem przeżycia 5-letniego. Nie
uwzględnia on jednak obecności zmiany masywnej ani
zmian genetycznych w komórkach nowotworowych.
Leczenie
Ponieważ chłoniaki stanowią niejednorodną grupę schorzeń o bardzo różnym
przebiegu i rokowaniu, w ich terapii stosowane są różnorodne metody.
„Baczna obserwacja” (ang. watchful waiting). Stosuje się ją przy
przebiegających powoli, mało agresywnych schorzeniach u pacjentów
bezobjawowych. Polega na regularnych kontrolach pacjenta i wyczekiwaniu z
rozpoczęciem leczenia do momentu, w którym choroba wykaże progresję
miejscową lub ogólnoustrojową.
Chemioterapia. Jej istotą jest podawanie leków (cytostatyków), których
zadaniem jest zahamowanie podziałów komórek nowotworowych. Cytostatyki
mogą być podawane dożylnie, doustnie lub (rzadziej) domięśniowo. W
niektórych rodzajach schorzeń leki podaje się do kanału kręgowego, w celu
zapobieżenia rozwojowi lub leczenia już istniejących zmian nowotworowych w
ośrodkowym układzie nerwowym.
Chemioterapia konwencjonalna. W zależności od rodzaju i zaawansowania
schorzenia, cytostatyki stosuje się pojedynczo (monoterapia) lub w
schematach wielolekowych (polichemioterapia), łącznie ze steroidoterapią.
Sterydy dodane do chemioterapii działają antymitotycznie (hamują podziały
komórkowe), łagodzą stany zapalne, oraz zmniejszają obrzęki zmienionych
chorobowo tkanek.
Megachemioterapia i przeszczepianie komórek macierzystych
szpiku. Ta forma leczenia polega na podawaniu choremu dużych
dawek cytostatyków, które doprowadzają do zniszczenia szpiku
kostnego. Następnie pacjentowi przeszczepia się komórki
macierzyste: własne – pobrane przed rozpoczęciem
megachemioterapii lub pochodzące od obcego dawcy.
Radioterapia znajduje zastosowanie w leczeniu wielu typów
chłoniaków. Zwykle nie jest jednak stosowana jako metoda
samodzielna, ale w ramach leczenia skojarzonego z chemioterapią.
Biologiczna terapia celowana. Odgrywa coraz istotniejszą rolę w
leczeniu chłoniaków złośliwych. Przykładem leku, który w
zdecydowany sposób przyczynił się do poprawy rokowania chorych z
niektórymi chłoniakami złośliwymi, jest rituximab – monoklonalne
przeciwciało anty-CD20. Stosuje się także przeciwciała monoklonalne
sprzężone z izotopem promieniotwórczym, które – po połączeniu z
komórkami nowotworowymi – niszczą je przy pomocy promieniowania
jonizującego.
Leczenie skojarzone to połączenie ze sobą dwu lub więcej
opisanych powyżej metod terapeutycznych. Zazwyczaj stosuje się
łącznie chemioterapię konwencjonalną i naświetlania, lub
chemioterapię konwencjonalną i przeciwciała monoklonalne.
Ziarnica złośliwa (ang. Hodgkin Lymphoma – HL) jest chłoniakiem, chorobą
nowotworową wywodząca się ze zmienionych komórek układu
odpornościowego – komórek limfoidalnych. Określa się ją również mianem
choroby Hodgkina.
Tkanka chłonna, w której znajdują się komórki limfoidalne, występuje
praktycznie w każdej części naszego organizmu. Tak więc, pierwotna
lokalizacja ziarnicy może być zróżnicowana. Jednak zazwyczaj dotyczy ona
węzłów chłonnych, które ulegają niebolesnemu powiększeniu. Częściej
powiększeniu ulegają węzły chłonne górnej połowy ciała – na szyi, w dołach
pachowych, w okolicy nadobojczykowej oraz w śródpiersiu (wewnątrz klatki
piersiowej). Pierwotnie pozawęzłowa lokalizacja ziarnicy to zaledwie około
5% rejestrowanych przypadków.
Niekiedy powiększeniu węzłów chłonnych towarzyszą niespecyficzne
objawy ogólne: gorączka, zlewne poty, niezwiązana z odchudzaniem
się utrata masy ciała, świąd skóry, uczucie przemęczenia. Objawy
dodatkowe mogą wyprzedzać powiększenie się węzłów chłonnych lub
występować równolegle z nim. Choroba Hodgkina może rozwinąć się
w każdym wieku, częściej występuje jednak tuż po zakończeniu
okresu dojrzewania i wieku podeszłym. Choroba szerzy się dwojako:
przez ciągłość wewnątrz układu chłonnego oraz poprzez krew do
narządów pozalimfatycznych. Po ustaleniu rozpoznania oraz
wyjściowego stadium zaawansowania choroby, podejmuje się
optymalne w danej sytuacji klinicznej leczenie. U osób dorosłych
odpowiednio wcześnie rozpoznany chłoniak Hodgkina jest uleczalny.
Etiologia i czynniki ryzyka
Przyczyna ziarnicy złośliwej, czyli jej etiologia, jest wciąż nieznana.
Zidentyfikowano natomiast wiele spośród czynników ryzyka, czyli uwarunkowań
zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę Hodgkina.
Zalicza się do nich:
- wiek – częściej chorują osoby tuż po osiągnięciu dojrzałości lub po 50 roku
życia,
- płeć męską,
- infekcje wirusowe, a szczególnie zakażenie wirusem Epsteina-Barra i wirusami
limfocytotropowymi,
- wystąpienie ziarnicy u krewnych pierwszego stopnia (rodzeństwo, rodzice),
- narażenie na promieniowanie jonizujące,
- przewlekłą immunosupresję (niewydolność układu odpornościowego, która
może być wywołana między innymi przyjmowaniem niektórych leków),
- nabyty zespół niedoboru odporności (chorobę AIDS).
Objawy kliniczne
Najbardziej charakterystycznym objawem ziarnicy jest
niebolesne powiększenie węzłów chłonnych. Jest ono
łatwe do stwierdzenia, kiedy dotyczy węzłów
zlokalizowanych na szyi, w dołach pachowych,
pachwinach. Sytuacja jest trudniejsza, gdy powiększeniu
ulegają węzły chłonne zlokalizowane wewnątrz ciała.
Objawy powiększenia węzłów chłonnych wewnątrz klatki
piersiowej i jamy brzusznej mogą być związane ze
spowodowanym przez nie uciskiem bądź drażnieniem
znajdujących się tam narządów. Wówczas występują tak
niespecyficzne dolegliwości jak kaszel, bóle w klatce
piersiowej, trudności w oddychaniu, zaburzenia połykania,
bóle brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej i wiele
innych.
Obraz kliniczny ziarnicy obejmuje również wiele niespecyficznych
objawów ogólnych, których występowanie ma znaczenie zarówno dla
ustalenia stadium zaawansowania schorzenia jak i dla rokowania.
Należą do nich:
- gorączka powyżej 38°C o nieznanej przyczynie,
- nocne poty,
- niczym nieuzasadniona utrata masy ciała.
Świąd skóry i uczucie przemęczenia, będące częstymi objawami
towarzyszącym ziarnicy, nie są zaliczane do „objawów ogólnych”.
Jeśli pomimo zastosowanego leczenia (lek przeciwzapalny,
antybiotyk), powiększenie węzłów chłonnych utrzymuje się przez 2-3
tygodnie, konieczne jest pobranie powiększonego węzła do badania
histopatologicznego (mikroskopowego).
Badania umożliwiające postawienie rozpoznania
Jedynym badaniem potwierdzającym rozpoznanie ziarnicy jest ocena
histopatologiczna pobranego w całości powiększonego węzła
chłonnego. Materiał do badania pozyskuje się na drodze biopsji
chirurgicznej (wycięcia). W przypadku lokalizacji powiększonych
węzłów wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej, konieczne jest
użycie w tym celu technik operacyjnych. Jeśli zmiany są
zlokalizowane pozawęzłowo, niezbędne jest badanie
histopatologiczne wycinka z nacieczonego nowotworowo narządu.
Nie istnieją żadne markery, umożliwiające postawienie rozpoznania
choroby Hodgkina na podstawie badania surowicy krwi.
Typy histopatologiczne ziarnicy złośliwej
W preparatach ze zmienionych chorobowo węzłów chłonnych
stwierdza się obecność charakterystycznych dla ziarnicy,
zmienionych nowotworowo komórek Reed-Sternberga i Hodgkina,
otoczonych komórkami odczynowymi. W zależności od przewagi
bądź niedoboru pewnych rodzajów komórek, a także ze względu na
cechy morfologiczne preparatów węzłowych, wyróżnia się pięć
głównych typów histopatologicznych chłoniaka Hodgkina.
A. Postacie klasyczne:
1. Bogata w limfocyty – ang. lymphocyte-rich, LP.
2. Stwardnienie guzkowe – ang. nodular sclerosis, NS.
3. Postać mieszana – ang. mixed cellularity, MC.
4. Z zanikiem limfocytów – ang. lymphocyte depletion,
LD.
B. Postać nieklasyczna – guzkowa z przewagą
limfocytów – ang. nodular lymphocyte-predominant.
• Leczenie ziarnicy złośliwej
• Leczenie ziarnicy złośliwej jest złożonym procesem, obejmującym
określenie zaawansowania choroby; postawienie rokowania i wybór
odpowiedniego schematu terapeutycznego: chemioterapii,
radioterapii lub połączenia obu tych metod.
• Po ustaleniu rozpoznania, ważne jest oznaczenie wyjściowego
stadium zaawansowania ziarnicy złośliwej. Określa się, czy choroba
jest zlokalizowana w jednej grupie węzłów chłonnych, czy też doszło
do zajęcia innych części układu chłonnego lub narządów
pozalimfatycznych.
Postępowanie diagnostyczne obejmuje wywiad lekarski, badanie
fizykalne, badania obrazowe (zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej, tomografię komputerową klatki piersiowej, jamy
brzusznej i miednicy), biopsję aspiracyjną i trepanobiopsję szpiku
kostnego. W wybranych przypadkach wykonuje się również badanie
PET (pozytronową tomografię emisyjną) lub torakocentezę (punkcję
opłucnej – przy występowaniu płynu w jamie opłucnowej). Pacjent
jest również konsultowany przez lekarzy specjalistów: stomatologa,
laryngologa, a w przypadku kobiet – również ginekologa. Zleca się
też badania laboratoryjne, obejmujące morfologię krwi obwodowej i
wybrane parametry biochemiczne surowicy krwi. Wykazane w
powyższych badaniach patologie są podstawą do określenia
klinicznego zaawansowania schorzenia.
•
Stadia zaawansowania klinicznego ziarnicy złośliwej według klasyfikacji
Ann Arbor z 1971 roku
Klasyfikacja ta powstała w czasach, gdy zasadniczą metodą leczenia ziarnicy
złośliwej była radioterapia. Opiera się na określeniu liczby umiejscowień zmian
chorobowych, ich położeniu w stosunku do przepony, obecności zmian poza
układem chłonnym i występowaniu objawów systemowych.
Stadium I – zajęcie jednej grupy węzłów chłonnych lub jednego narządu
pozawęzłowego (IE).
Stadium II – zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej
stronie przepony lub umiejscowione (jednoogniskowe) zajęcie narządu
pozalimfatycznego i jednej lub więcej grup węzłów chłonnych po tej samej
stronie przepony (IIE).
• Stadium III – zajęcie węzłów po obu stronach przepony; może temu
towarzyszyć jednoogniskowe zajęcie narządu pozalimfatycznego
(IIIE) lub zajęcie śledziony (IIIS) albo – jednoogniskowe zajęcie
narządu pozalimfatycznego i zajęcie śledziony (IIIES).
Stadium IV – rozsiane zajęcie narządu pozalimfatycznego
niezależnie od stanu węzłów chłonnych. Zajęcie szpiku lub wątroby
zawsze jest klasyfikowane jako IV stopień zaawansowania.
• Symbole literowe (A, B, E, S) pozwalają na określenie dodatkowych
parametrów mających znaczenie prognostyczne. Oznaczają one
odpowiednio:
A – brak objawów ogólnych,
B – występowanie objawów ogólnych (gorączki, utraty masy ciała,
nocnych potów),
E – pozawęzłową lokalizację w narządach (od ang. extranodal –
pozawęzłowy),
S – zajęcie śledziony (od ang. spleen – śledziona)
X – zmiany o średnicy większej niż 10 cm, tzw. bulky disease.
• Czynniki wpływające na rokowanie
Zidentyfikowano szereg negatywnych czynników prognostycznych, czyli
sytuacji pogarszających rokowanie. Należą do nich:
- obecność w klatce piersiowej guza, którego najszerszy wymiar
przekracza 1/3 jej szerokości, lub obecność guza o wymiarze
przekraczającym 10 cm (bulky disease),
- występowanie objawów ogólnych (gorączki, utraty masy ciała, nocnych
potów),
- zajęcie przez zmiany nowotworowe trzech lub więcej obszarów
anatomicznych,
- przyspieszony opad krwinek (OB) – powyżej 50 przy braku objawów
ogólnych i powyżej 30 w przypadku ich obecności,
- pozalimfatyczna lokalizacja zmian (cecha E),
- wiek powyżej 45 lat.
Dla choroby w wyższych stopniach zaawansowania wyodrębniono 7
niezależnych negatywnych czynników rokowniczych:
- niski poziom albumin w surowicy krwi (poniżej 4g%),
- stężenie hemoglobiny poniżej 10.5 g%,
- płeć męska,
- IV stadium zaawansowania schorzenia,
- wiek powyżej 45 lat,
- leukocytoza (podwyższona liczba krwinek białych we krwi obwodowej)
– powyżej 15 tysięcy,
- limfopenia (obniżona liczba limfocytów we krwi obwodowej) – poniżej
600 – w liczbach bezwzględnych lub poniżej 8% składu odsetkowego.
Im więcej negatywnych czynników rokowniczych u konkretnego
pacjenta, tym jego rokowanie jest gorsze.
Leczenie
W zależności od stadium zaawansowania, w leczeniu chłoniaka
Hodgkina stosuje się różne schematy terapeutyczne, obejmujące
chemioterapię i radioterapię lub połączenie obu tych metod. W
większości ośrodków leczenie oparte jest o obowiązujące standardy,
opracowane przez krajowych ekspertów do spraw onkologii i
hematologii klinicznej. W niektórych placówkach możliwe jest jednak
również poddanie pacjenta niestandardowemu leczeniu w ramach
badań klinicznych nad nowymi schematami terapeutycznymi. Udział
w badaniu klinicznym wymaga każdorazowo pisemnej zgody
chorego.
• Radioterapia radykalna (czyli nastawiona na wyleczenie) jest
metodą z wyboru we wczesnych stadiach zaawansowania ziarnicy
bez niekorzystnych czynników rokowniczych (CS I-II). Naświetla się
wówczas duże powierzchnie ciała przy pomocy specjalnej techniki
wielkopolowej, określanej mianem naświetlania płaszczowego (ang.
mantle field). Radioterapia obejmuje struktury limfatyczne
zlokalizowane powyżej przepony i/lub pole w kształcie odwróconej
litery „Y”.
•
W przypadkach bardziej zaawansowanych metodą z wyboru jest radykalna
chemioterapia. Schematy leczenia oparte są na wielu lekach
cytotoksycznych. „Złotym standardem” w leczeniu ziarnicy złośliwej jest
schemat ABVD. Określenie pochodzi od nazw wchodzących w jego skład
leków: A – adriamycyna, B – bleomycyna, V – winkrystyna, D –
dakarbazyna. U osób starszych, obciążonych chorobami układu krążenia,
opcją terapeutyczną może być starszy schemat MOPP (obejmujący
chlorometynę, winkrystynę, prokarbazynę i prednizon), który w mniejszym
stopniu uszkadza serce. Schematu MOPP nie stosuje się zazwyczaj u osób
młodych. Jest to związane z jego odległymi działaniami niepożądanymi –
powoduje on trwałą bezpłodność i zwiększa ryzyko wystąpienia wtórnych
nowotworów. Skutki te są istotne, zważywszy na, związane z leczeniem
radykalnym, założenie wyleczalności ziarnicy. Jeśli odpowiedź na radykalną
chemioterapię jest niesatysfakcjonująca, w drugim rzucie można
zastosować radioterapię.
•
Leczenie skojarzone obejmuje łączne zastosowanie chemioterapii i
radioterapii. Stosuje się je u chorych we wczesnych stadiach
zaawansowania z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi.
W przypadku niepowodzenia leczenia chemicznego (progresja schorzenia
pomimo leczenia, szybki nawrót), stosuje się chemioterapię drugiego rzutu.
Leczenie w przypadku nawrotu jest dosyć agresywne, ponieważ przy
pierwszym nawrocie całkowite wyleczenie nadal jest możliwe. W
programach drugiego rzutu mają zastosowanie ratunkowe programy
chemioterapii konwencjonalnej. Stosuje się również leczenie przy pomocy
chemioterapii wysokodawkowej oraz przeszczepianie szpiku i komórek
macierzystych. Można zastosować również radioterapię, jeśli nie stosowano
jej wcześniej, lub w trakcie poprzedniego leczenia nie osiągnięto
maksymalnych dopuszczalnych dawek.
• Białaczka (łac. leukaemia) - nazwa grupy chorób nowotworowych
układu krwiotwórczego. Nazwa historycznie wywodzi się od
białawego koloru próbki krwi chorego na ostrą białaczkę. Białaczka
charakteryzuje się ilościowymi i jakościowymi zmianami leukocytów
we krwi, szpiku i narządach wewnętrznych (śledzionie, węzłach
chłonnych). Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet w proporcji
3:2.
• Zmienione leukocyty powstają z komórek macierzystych w wyniku
tzw. transformacji białaczkowej. Dochodzi do trwałych zmian
cytokinetycznych, metabolicznych i antygenowych. Ich przyczyną
może być kilka współdziałających ze sobą czynników, np.
retrowirusy, predyspozycje osobnicze (geny), czynniki zewnętrzne
np. promieniowanie jonizujące, środki chemiczne, zanieczyszczenie
środowiska, zakażenia. Czynniki te ułatwiają transformację
białaczkową lub osłabiają układ immunologiczny.
Podział białaczek
• ostra białaczka szpikowa (AML)
• przewlekła białaczka szpikowa (CML)
• ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
• przewlekła białaczka limfatyczna (CLL)
Leczenie
• Leczenie białaczki zależy w dużym stopniu od jej
rodzaju, zaawansowania oraz stanu ogólnego osoby
chorej. Ogólnie można je podzielić na leczenie
radykalne, dążące do wyleczenia czyli wyeliminowania
patologicznej populacji komórek z organizmu oraz
leczenie paliatywne, mające opanować postęp choroby.
•
indukcja remisji - zredukowanie liczby komórek białaczkowych do liczby, z którą układ
immunologiczny sobie poradzi, kontroluje ją.
•
–
polichemioterapia
–
prowadzenie 5-7 kuracji powtarzanych z przerwami
–
podawanie leków dostosowanych do biorytmu komórek białaczkowych.
leczenie intensyfikacyjne - stosowanie kilku cykli polichemioterapii przy użyciu
zwiększonych dawek leków w maksymalnie krótkim czasie.
•
podtrzymywanie remisji - ma na celu zapobieganie zwiększaniu liczby komórek
białaczkowych utrzymywania ich w stanie podporządkowania układowi
immunologicznemu:
•
–
redukcja
–
immunoterapia
leczenie wspomagające:
–
zapobieganie i leczenie zakażeń
–
leczenie skazy krwotocznej
–
leczenie niedokrwistości
–
właściwe odżywianie
• Ważną metodą leczenia przyczynowego
białaczek jest przeszczepienie szpiku kostnego
• Ostra białaczka szpikowa (łac. myelosis leukaemica acuta, ang.
acute myeloid leukemia lub acute myelogenous leukemia, AML,
acute non-lymphoblastic leukemia, ANLL) – grupa chorób
spowodowana rozplemem nowotworowym prekursorów komórek
krwi. Charakteryzują się one zaburzeniem proliferacji i dojrzewania
komórek z nagromadzeniem form niedojrzałych (np. mieloblastów)
w szpiku, a także ich naciekaniem różnych narządów i tkanek.
Zmiany komórkowe rozpoczynają się od grupy komórek, w których
nastąpiła zmiana programu genetycznego.
• W 80% ostra białaczka szpikowa dotyczy osób dorosłych, pozostałe
20% przypadków występuje u dzieci. Są najczęstszymi białaczkami
okresu niemowlęcego.
Epidemiologia
• AML stanowi 15-20% ostrych białaczek u
dzieci. U dorosłych w wieku 30-35 lat
zapadalność roczna wynosi około
1:100.000, po 65. roku życia jest
dziesięciokrotnie wyższa i wynosi
10:100.000.
Etiologia
• Część przypadków wiąże się z
narażeniem na udowodnione czynniki
ryzyka:
• narażenie na promieniowanie jonizujące
• ekspozycja na benzen
• przebyta chemioterapia (leki alkilujące,
inhibitory topoizomerazy)
•
Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych
•
Powszechnie przyjęto klasyfikację morfologiczną FAB (francuskoamerykańsko-brytyjską), opartą na kryteriach cytochemicznych i
morfologicznych:
•
M0 - ostra białaczka szpikowa, z komórkami o bardzo niskim stopniu
zróżnicowania, nie dającymi się określić dostępnymi metodami
•
M1 - ostra białaczka mieloblastyczna, bez cech dojrzewania
•
M2 - ostra białaczka mieloblastyczna, z dojrzewaniem
•
M3 - ostra białaczka promielocytowa
•
M4 - ostra białaczka mielomonocytowa
•
M5a - ostra białaczka monocytowa, słabo zróżnicowana
•
M5b - ostra białaczka monocytowa, dobrze zróżnicowana
•
M6 - ostra erytroleukemia
•
M7 - ostra białaczka megakariocytowa
Objawy i przebieg
• Początek choroby jest nagły. Choroba zaczyna się jako zespół
niespecyficznych objawów, na który składają się:
• zakażenia (owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, nawracająca
angina, zapalenia płuc) przebiegające z gorączką i osłabieniem
• niedokrwistość (bladość, widoczne zażółcenie skóry, osłabienie,
napadowe kołatanie serca)
• bóle kostno-stawowe związane z rozrostem w szpiku
• objawy skazy krwotocznej (plamica skóry i błon śluzowych, krwotoki
z nosa, błon śluzowych, owrzodzenia i krwiomocz)
• W badanu przedmiotowym stwierdza się spleno- i hepatomegalię.
• Odchylenia w badaniach laboratoryjnych
• Liczba leukocytów we krwi obwodowej wzrasta nawet do 800 tys. w
mm³ (przeważają formy bardzo młode i dojrzałe, a brak jest form
pośrednich - tzw. przerwa leukemiczna). Może także spadać, nawet
do 1 tys. w mm³. Objawy ogólnie mogą być bardzo łagodne, wręcz
niezauważalne, wtedy dopiero morfologia wykazuje
nieprawidłowości.
• Komórki białaczkowe naciekają narządy wewnętrzne i węzły
chłonne, powiększa się (choć nie zawsze) wątroba i śledziona,
spada masa ciała i dochodzi do wyniszczenia organizmu.
Najczęstsze przyczyny śmierci osób chorych na ostrą
białaczkę szpikową to:
• zakażenia (sepsa)
• krwawienia (np. do ośrodkowego układu nerwowego)
• niewydolność ważnych dla życia narządów
• W miarę rozwoju choroby, komórki opanowują cały szpik
i rozrastają się poza nim, np. w wątrobie lub śledzionie.
Rozpoznanie
• Decydujące są badania immunofenotypu komórek
nowotworowych i badania cytochemiczne.
Różnicowanie
• W diagnostyce różnicowej AML należy uwzględnić:
• mononukleozę zakaźną
• ALL
• przełom blastyczny w CML
• inne przyczyny pancytopenii.
•
Leczenie
•
W ostrych białaczkach szpikowych zawsze ostatecznym etapem leczenia
jest dokonanie allogenicznego lub autologicznego przeszczepu szpiku.
Jednak najpierw należy zlikwidować możliwie jak najwięcej komórek
nowotworowych. Przeprowadza się więc intensywne leczenie
cytostatykami, aż do osiągnięcia remisji. W przeciwieństwie do LLA stosuje
się jednolite schematy lecznicze. Obecnie optymalnymi są:
"DAV"(daunorubicyna, arabinozyd cytozyny, etopozyd) lub "TAD" (6tioguanina, arabinozyd cytozyny, daunorubicyna). Następnie przeprowadza
się leczenie kondycjonujące przed przeszczepem. Stosuje się wtedy
cytostatyki o działaniu silnie immunosupresyjnym, w celu zniszczenia
układu odpornościowego biorcy, żeby zminimalizować ryzyko odrzucenia
przeszczepu. Stosuje się zwykle bardzo duże dawki cyklofosfamidu lub
ewentualnie chlorambucyl. Leczenie powinno odbywać się wyłącznie w
specjalistycznych ośrodkach hematologicznych.
• Immunofenotyp w
ostrych białaczkach
szpikowych
• Translokacja
chromosomalna (9;11)
występująca w AML
• CD 13, 15, 65
• t(8,21) w M2 - korzystny
• t(15,17) w M3 - pośredni
• t(9;22) w M1 - zły
• inv(16), del(16) w M4 - korzystny
Aspirat szpiku w AML. Strzałki wskazują na pałeczki Auera.
• Przewlekła białaczka szpikowa (łac. myelosis leukaemica
chronica, ang. chronic myeloid leukemia, CML) jest zespołem
mieloproliferacyjnym polegającym na rozroście klonalnym
przekształconej nowotworowo komórki macierzystej szpiku
kostnego.
• Historia
• Przewlekła białaczka szpikowa została opisana w 1845 roku przez
Rudolfa Virchowa (1821-1902) i był to pierwszy w historii opis
choroby nowotworowej szpiku kostnego - białaczki. Początkowo
Virchow sądził, że ma do czynienia z ciężką infekcją bakteryjną,
manifestującą się olbrzymią liczbą leukocytów we krwi obwodowej.
Ponieważ krew opisywanego przez niego pacjenta miała białawy
odcień, nazwał tę chorobę mianem "białaczki".
• Patogeneza
• W większości przypadków przyczyna rozwoju tej
choroby nie jest znana. Jedynym czynnikiem
etiologicznym, którego znaczenie zostało bezsprzecznie
udowodnione, jest promieniowanie jonizujące (stąd
gwałtowny wzrost zachorowań na tę chorobę w Japonii
po atomowych atakach na Hiroszimę i Nagasaki).
• Ponieważ nie stwierdzono jednoczesnego występowania
CML u bliźniąt jednojajowych, przyjmuje się, iż jest to
schorzenie nabyte.
•
Biologia molekularna
•
Molekularną podstawą CML jest mutacja genowa: następuje połączenie
genu BCR (Breakpoint Cluster Region, locus 22q11.21; jego produktem jest
kinaza serynowo-treoninowa) z genem ABL (gen mysiej białaczki Abelsona,
locus 9q34.1; jego produktem jest kinaza tyrozynowa). W efekcie powstaje
gen fuzyjny BCR/ABL odpowiadający za produkcję nieprawidłowego białka
(tzw. kinazy tyrozynowej bcr-abl). Kinaza tyrozynowa bcr-abl wykazuje stałą
aktywność, co prowadzi do wzmożonej proliferacji (namnażania)
macierzystych komórek szpikowych. Ów gen fuzyjny najczęściej pojawia się
na nieprawidłowym chromosomie – tzw. chromosomie Philadelphia, ale nie
jest to regułą.
•
Stwierdzenie obecności chromosomu Philadelphia lub produktu genu
BCR/ABL w rozmazie szpiku kostnego jest konieczne do potwierdzenia
rozpoznania przewlekłej białaczki szpikowej.
Epidemiologia
• Na CML przypada około 25% białaczek u dorosłych. Roczna
zapadalność wynosi 1-1,5:100 000. Nieco częściej chorują
mężczyźni niż kobiety (1,3:1). Najczęściej chorują ludzie w wieku
30-40 lat, lecz może występować także u dzieci (u których stanowi
1-3% nowotworów układu krwiotwórczego).
Objawy
• U około 20-40% pacjentów początek choroby jest bezobjawowy i
choroba jest rozpoznawana np. stwierdzenia hepatosplenomegalii w
badaniu fizykalnym lub nieprawidłowości w rutynowych badaniach
laboratoryjnych (leukocytoza, niedokrwistość, trombocytoza).
Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych
Krew obwodowa
• wysoka leukocytoza - w chwili rozpoznania zazwyczaj ok.
100 000/mm³ (choć może sięgać nawet 700 000/mm³),
• w rozmazie: blasty (których odsetek jest proporcjonalny do wielkości
leukocytozy, ale zazwyczaj wynosi około 10%), promielocyty,
metamielocyty, rzadziej erytroblasty. Charakterystyczne cechy
rozmazu CML to: występowanie we krwi obwodowej komórek linii
neutrofilopoetycznej we wszystkich etapach rozwoju, bazofilia
(mogąca pojawić się na kilka lat przed wzrostem leukocytozy) oraz
nadpłytkowość. Wartości hemoglobiny są zazwyczaj prawidłowe.
Szpik
• biopsja aspiracyjna: konieczna do przeprowadzenia
badania cytogenetycznego, tj. oceny kariotypu komórek
szpiku. Szpik jest zazwyczaj bogatokomórkowy, ze
zwiększonym odsetkiem komórek linii
neutrofilopoetycznej i megakariopoetycznej,
przytłumiających komórki linii erytropoetycznej;
• trepanobiopsja: zmiany jak w aspiracie. Ponadto
stwierdza się zwiększone włóknienie retikulinowe i
angiogenezę (tworzenie nowych naczyń).
Badanie cytogenetyczne
• Obecność chromosomu Philadelphia, czyli
translokacji t(9;22)(q34;q11). Inne zmiany
cytogenetyczne pojawiają się w bardziej
zaawansowanych etapach.
Badanie molekularne
• Obecny gen BCR/ABL w badaniu PCR.
Inne badania laboratoryjne
• zmniejszona aktywność fosfatazy alkalicznej
granulocytów (FAG) - często w ogóle niewykrywalna,
• zwiększone stężenie witaminy B12 i kwasu moczowego
w surowicy.
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
• Objawy związane z dużą leukocytozą (>200 000-300 000/mm³,
występujące u 10% chorych)
• utrata masy ciała (związana z przyspieszonym metabolizmem),
• objawy leukostazy (czyli zaburzenia przepływu krwi w mikrokrążeniu
spowodowane dużą liczbą leukocytów - leukocyty "zatykają" drobne
naczynia krwionośne): zaburzenia czynności ośrodkowego układu
nerwowego (zaburzenia świadomości), zaburzenia widzenia, ból
głowy, objawy hipoksemii związane z zaburzeniami przepływu krwi
w naczyniach płucnych, priapizm (bolesny wzwód prącia mogący
być pierwszym objawem CML).
• podwyższona temperatura ciała
• nocne poty
• Hepatosplenomegalia (powiększenie śledziony i
wątroby, obserwowane u 30-40% chorych w chwili
rozpoznania)
• ból w lewym podżebrzu,
• uczucie pełności w jamie brzusznej (spowodowane
powiększeniem śledziony) jako późny objaw.
• Objawy związane z niedokrwistością
• osłabienie
• bladość powłok skórnych i błon śluzowych
• łatwa męczliwość
Przebieg naturalny (czyli bez leczenia)
Nieleczona przewlekła białaczka szpikowa przebiega w trzech (rzadziej
dwóch) etapach:
•
Faza przewlekła:
– Faza przewlekła choroby trwa ok. 3-4 lata.
•
Faza akceleracji
– W tej fazie choroby następuje przyspieszenie produkcji nieprawidłowych białych
krwinek.
•
Faza przełomu blastycznego
– W fazie przełomu blastycznego dochodzi do wzrostu liczby komórek
blastycznych, co przypomina ostrą białaczkę. Na tym etapie choroby u 50%
pacjentów komórki blastyczne mają fenotyp mieloblastów, u 30% - limfoblastów,
zaś u 10% - megakarioblastów. U pozostałych 10% dochodzi do włóknienia
szpiku. Fazy: akceleracji i przełomu blastycznego charakteryzują się
nagromadzeniem aberracji cytogenetycznych, opornością na leczenie i złym
rokowaniem.
Celem leczenia jest niedopuszczenie do progresji choroby (przejścia z
fazy przewlekłej do bardziej zaawansowanych okresów).
Rozpoznanie
Kryteria
•
Rozpoznanie przewlekłej białaczki szpikowej możliwe jest wyłącznie po stwierdzeniu
obecności chromosomu Philadelphia badaniem cytogenetycznym lub genu BCR/ABL metodą
FISH lub PCR
Zmodyfikowane kryteria rozpoznania fazy akceleracji i przełomu blastycznego wg WHO:
Kryteria fazy akceleracji
•
10-19% blastów we krwi obwodowej lub szpiku,
•
bazofilia >20%,
•
małopłytkowość <100 000/mm³,
•
nadpłytkowość >1000 000/mm³,
•
dodatkowe aberracje chromosomowe (klonalna ewolucja cytogenetyczna),
•
powiększenie śledziony lub zwiększenie leukocytozy oporne na leczenie.
•
Obecność co najmniej jednego z wymienionych objawów jest konieczna do rozpoznania fazy
akceleracji CML.
Kryteria przełomu blastycznego
• >20% blastów,
• pozaszpikowe nacieki białaczkowe
• Obecność co najmniej jednego z wymienionych objawów
jest konieczna do rozpoznania fazy przełomu
blastycznego CML.
Leczenie
• Celem leczenia jest osiągnięcie trzech rodzajów remisji choroby:
remisji hematologicznej (doprowadzenie parametrów krwi
obwodowej do stanu zbliżonego do normy), remisji cytogenetycznej
(zmniejszenie ilości komórek szpikowych zawierających chromosom
Philadelphia - najlepiej do 0) oraz remisji molekularnej (zmniejszenie
liczby cząsteczek kinazy tyrozynowej bcr-abl - najlepiej do 0).
Leczenie farmakologiczne
•
Hydroksymocznik
•
Jest to lek stosowany w początkowej fazie leczenia. Ma on działanie
cytoredukcyjne, tj. zmniejsza ilość leukocytów, nie wpływa jednak na przebieg
choroby (nie usuwa komórek z chromosomem Philadelphia) oraz nie wydłuża
przeżycia. Hydroksymocznik działa cytotoksycznie i antymitotycznie (hamuje
podziały komórkowe) poprzez blokowanie enzymu reduktazy
rybonukleotydowej, przekształcającej rybonukleotydy do
deoksyrybonukleotydów (kluczowy etap syntezy DNA).
•
W wyniku wzmożonego rozpadu komórek, w trakcie terapii hydroksymocznikiem
obserwuje się wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi, co może
powodować efekty toksyczne. Aby im zapobiec, profilaktycznie podaje się
allopurynol (inhibitor oksydazy ksantynowej, hamujący przemiany kwasu
moczowego).
•
Ze względu na teratogenność hydroksymocznika, przez cały okres jego
przyjmowania oraz przez 3 miesiące po zakończeniu terapii kobiety w wieku
rozrodczym powinny stosować antykoncepcję hormonalną.
Inhibitory kinazy tyrozynowej bcr-abl
•
Obecnie są to leki pierwszego wyboru w terapii CML. Leki z grupy
inhibitorów kinazy tyrozynowej bcr-abl przyłączają się do cząsteczki tej
kinazy w miejscu wiążącym ATP. Uniemożliwia to przenoszenie grupy
fosforanowej z ATP na tyrozynę białka substratowego i tym samym blokuje
zdolność kinaz do aktywacji białek przekazujących sygnał proliferacyjny do
jądra komórkowego oraz wywołuje apoptozę komórek białaczkowych.
Dopuszczenie imatinibu (leku z tej grupy) przez FDA na rynek w Stanach
Zjednoczonych w 2001 było przełomem w leczeniu przewlekłej białaczki
szpikowej. Badanie IRIS (International Randomized Study of Interferon and
ST1571) wykazało, że w ciągu 60 miesięcy (5 lat) przyjmowania imatinibu
przeżywalność pacjentów z CML wynosiła 89%, co było wynikiem znacznie
lepszym w porównaniu z dotychczas dostępnymi terapiami. 93% chorych
przyjmujących imatinib pozytywnie odpowiadało na ten lek.
W chwili obecnej dostępne są następujące leki z grupy
inhibitorów kinazy tyrozynowej bcr-abl:
• imatinib (nazwa handlowa: Glivec)
• dasatynib (nazwa handlowa: Sprycel): lek przeznaczony
dla pacjentów opornych na imatinib
• nilotinib: obecnie badana jest jego przydatność
kliniczna w toku badania ENACT (Expanding Nilotinib
Access in Clinical Trials).
Interferon alfa
• Obecnie, ze względu na nasilone objawy niepożądane oraz
dostępność imatinibu, stosowanie interferonu alfa w monoterapii lub
w skojarzeniu z cytostatykami (hydroksymocznik, arabinozyd
cytozyny, daunorubicyna) nie jest wskazane.
Allogeniczny przeszczep szpiku (alo-BMT)
• Ten wariant leczenia powinno się rozważać u pacjentów <45 roku
życia mających dawcę rodzinnego. Wprawdzie nadal jest to jedyna
metoda umożliwiająca całkowite wyleczenie, to jednak ze względu
na znaczne ryzyko oraz skuteczność inhibitorów kinazy tyrozynowej
bcr-abl stosuje się ją coraz rzadziej.
Ciąża
• W leczeniu CML u kobiet w ciąży dopuszcza się
stosowanie interferonu alfa. Celem szybkiej cytoredukcji
(obniżenia leukocytozy) stosuje się zabieg leukaferezy.
Nie wolno stosować hydroksymocznika i busulfanu (ze
względu na terarogenność) oraz imatinibu.
Rokowanie
• Średni czas przeżycia chorych leczonych wyłącznie
hydroksymocznikiem wynosi 3-4 lata. Wśród chorych leczonych
interferonem alfa odsetek 10-letnich przeżyć wolnych od choroby
wynosi 60-80%. Wśród leczonych imatinibem przez 60 miesięcy
odsetek przeżyć wolnych od progresji choroby i od wystąpienia fazy
akceleracji lub kryzy blastycznej wynosi odpowiednio 84% i 93%.
Całkowita przeżywalność w tym okresie wynosiła 89%. Odsetek
chorych, u których dochodzi do progresji CML wskutek wystąpienia
oporności na imatinib (najczęściej z powodu mutacji genu ABL)
zmniejsza się z każdym rokiem terapii (średnio wynosi 4% rocznie) i
w czwartym roku leczenia wynosi 1,5%. Odsetek wyleczeń chorych
poddanych alo-BMT (od dawcy rodzinnego) wynosi 60-80%.
Chromosom Philadelphia w metafazowej FISH.
•
Chromosom Philadelphia został odkryty i opisany w 1960 roku przez
Petera Nowella z Uniwersytetu w Pensylwanii oraz Davida Hungerforda z
Institute for Cancer Research.
•
W 1973 roku Janet D. Rowey z Uniwersytetu w Chicago udowodniła, że
translokacja pomiędzy chromosomem 9 i 22 (t(9;22)(q34;q11)) stanowi
przyczynę powstania tej anomalii.
•
Chromosom Philadelphia występuje w ponad 95% przewlekłych białaczek
szpikowych. Spotyka się go również w ostrych białaczkach
limfoblastycznych - (25-30% u dorosłych, <10% u dzieci), niekiedy również
w ostrych białaczkach szpikowych. Wystąpienie chromosomu Ph w ostrej
białaczce limfoblastycznej rokuje znacznie gorzej niż ostra białaczka
limfoblastyczna bez tej translokacji. Paradoksalnie brak chromosomu Ph w
przewlekłej białaczce szpikowej wiąże się ze znacznie gorszym
rokowaniem.
Mechanizm powstawania chromosomu Philadelphia
•
Defekt molekularny polegający na translokacji (przeniesienie fragmentu jednego
chromosomu na drugi) t(9;22)(q34;q11), powoduje powstanie genu fuzyjnego bcr-abl.
Fragment bcr (ang. breakpoint cluster region) znajdujący się na chromosomie 22 w
rejonie q11, zostaje połączony z genem abl znajdującym się na chromosomie 9 w
rejonie q34. Gen abl jest protoonkogenem kodującym białko cytoplazmatyczne i
jądrowe z rodziny kinaz tyrozynowych, które jest odpowiedzialne za różnicowanie,
podział, adhezję i odpowiedź na uszkodzenia komórek. W warunkach normalnych
ekspresja tego genu, a zatem produkcja białka, podlega ścisłej regulacji. Po
połączeniu z fragmentem bcr, powstały gen znajduje się ciągle w pozycji włączonej
(staje się onkogenem) i wymyka się spod kontroli komórki. Produkowane nowe białko
o ciężarze 210 kDa lub 185 kDa przyczynia się do wzrostu częstotliwości podziałów
komórkowych. Dodatkowo blokując naprawę DNA, powoduje szybkie gromadzenie
się mutacji w nowych pokoleniach komórek. Wzmożona produkcja białka bcr/abl
upośledza również zdolność komórek do apoptozy oraz do interakcji i adhezji do
podścieliska. Wszystko to prowadzi do wzrostu masy nowotworu i w konsekwencji
doprowadza do kryzy blastycznej, która nieleczona kończy się śmiercią pacjenta.
• W późnych latach 90. opracowano lek, który blokuje
działanie powstałej kinazy tyrozynowej - Imatinib. Jego
podawanie prowadzi do zahamowania rozwoju
nowotworu, pozwalając pacjentom uzyskać całkowite
remisje. Nie doprowadza on jednak do całkowitego
wyleczenia. W Polsce dostępny jest on pod nazwą
handlową Glivec. Obecnie kolejne firmy farmaceutyczne
wprowadzają na rynek konkurencyjne preparaty
blokujące kinazę bcr-abl w innym mechanizmie, np.
dasatinib.
• Ostra białaczka limfoblastyczna (łac. leucaemia
lymphoblastica acuta, lymphadenosis leucaemica acuta,
skrót LLA, ALL) – w chorobie występuje rozrost tkanki
limfatycznej i naciekanie jej w różnych okolicach ciała.
Węzły chłonne ulegają powiększeniu, są niebolesne.
• Liczba leukocytów może być prawidłowa, niższa lub
wyższa od normy, a w rozmazie 90-95% stanowią
limfocyty. Występują objawy niedokrwistości i osłabienie.
W przypadku obniżenia liczby płytek krwi występują
cechy skazy krwotocznej – wybroczyny i skłonność do
powstawania sińców.
• Wymienionym objawom towarzyszą często bóle
brzucha, stawów, gorączka.
• Wątroba i śledziona są powiększone.
Rozmaz
szpiku
kostnego u
pacjenta z
ALL
Rozmaz krwi obwodowej u pacjenta z ALL
• Leczenie
• Podstawową metodą leczenia ALL jest chemioterapia. Leczenie
odbywa się w specjalistycznym ośrodku hematologicznym.
Odpowiedź na leczenie cytostatykami jest bardzo dobra,
szczególnie u dzieci (ok. 70-80% wyleczeń). Leczenie ALL składa
się z 4 etapów i trwa łącznie ok. 3 lat. Protokół leczenia chorych z
ALL zależy od kwalifikacji do grup zaawansowania na podstawie
objawów klinicznych, wyników badań diagnostycznych i reakcji na
wstępne leczenie. W przypadku ALL u dzieci od 2002 roku w
Europie stosowany jest protokół ALL-IC (trzy grupy ryzyka: SR –
standard risk, ryzyko standardowe, IR – intermediate risk, ryzyko
pośrednie, HR – high risk, wysokie ryzyko).
•
Ogólny schemat leczenia:
•
I etap: leczenie indukujące. Stosowane są:
•
–
winkrystyna,
–
antracyklina (dauno-lub doksorubicyna),
–
L-asparaginaza,
–
prednizon.
II etap: leczenie konsolidujące:
–
cyklofosfamid,
–
arabinozyd cytozyny,
–
metotreksat, podawany do płynu mózgowo-rdzeniowego jako profilaktyka zajęcia
ośrodkowego układu nerwowego,
–
6-merkaptopuryna.
•
III etap: leczenie reindukujące; powtórzenie zestawu leków z I etapu
•
IV etap: leczenie podtrzymujące, do 2 lat, nie jest wymagana hospitalizacja:
•
–
6-merkaptopuryna,
–
metotreksat.
W przypadku zajęcia przez proces nowotworowy ośrodkowego układu nerwowego
dodatkowo stosuje się radioterapię
Cytogenetyka
Cytogenetyka jest badaniem charakterystycznych, dużych zmian
w chromosomach komórek nowotworowych, które zyskuje coraz
większe znaczenie w określeniu rokowania w ALL.[1]
Zmiana cytogenetyczna
chromosom Philadelphia
t(4;11)(q21;q23)
t(8;14)(q24.1;q32)
Złożony kariotyp (więcej niż 4
nieprawidłowości)
Niska hipodiploidia lub prawie triploidia
Wysoka hiperdiploidia
del(9p)
Kategoria ryzyka
Złe rokowanie
Złe rokowanie
Złe rokowanie
Złe rokowanie
Złe rokowanie
Dobre rokowanie
Dobre rokowanie
Aspirat szpiku
barwiony metodą
Wrighta od pacjenta z
ostrą białaczką
limfoblastyczną z
komórek
prekursorowych B
rozmaz szpiku (duże powiększenie) od
pacjenta z ALL
rozmaz szpiku od pacjenta z ALL
•
Przewlekłe białaczki limfatyczne (łac. lymphadenosis leucaemica
chronica, ang. chronic lymphocytic leukemia lub chronic lymphoid
leukemia), określana także skrótem LLC i CLL (częściej) - grupa chorób
hematologicznych należących do klonalnych chorób limfoproliferacyjnych.
Występują głównie u osób starszych po 60 roku życia. Częściej u mężczyzn
niż u kobiet. Mają łagodniejszy przebieg niż reszta odmian białaczek i przy
dobrej odpowiedzi na leczenia rokują kilkunastoletnie przeżycie.
•
Objawiają się powiększeniem węzłów chłonnych, wątroby, śledziony,
zmęczeniem, osłabieniem, niedokrwistością, dusznością, obrzękiem kostek,
wysypką. Niekiedy mogą nie dawać żadnych objawów, szczególnie na
początku choroby. W końcowym okresie występują nacieki nowotworowe
prawie we wszystkich narządach, a chory umiera z powodu niedokrwistości,
skazy krwotocznej i powikłań. Dochodzi do rozplemu limfocytów i
limfoblastów.
Do przewlekłych białaczek limfatycznych należą:
• przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa
• białaczka włochatokomórkowa
• białaczka prolimfocytowa
• białaczka z dużych ziarnistych limfocytów
• Przewlekła białaczka limfocytowa B-komórkowa (chronic
lymphocytic leukemia, CLL) jest chorobą nowotworową limfocytów
występujących we krwi, szpiku kostnym, układzie limfatycznym, a
także innych narządach. Ten rodzaj białaczki jest najczęstszy w
Europie.
Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem. Zwykle chorują osoby
między 65 a 70 rokiem życia, częściej mężczyźni. Przyczyny
schorzenia nie są znane. Pewne znaczenie w rozwoju CLL mają
niekiedy czynniki genetyczne.
Objawy białaczki limfocytowej B-komórkowej
•
Ponad połowa pacjentów z CLL nie ma żadnych objawów choroby, a
jedynym niepokojącym sygnałem jest zwiększony poziom
limfocytów. Objawy występujące u pozostałych chorych są
niecharakterystyczne: gorączka, wzmożona potliwość w nocy,
spadek masy ciała, ogólne osłabienie i męczliwość, bóle brzucha i
uczucie pełności wynikające z powiększenia narządów jamy
brzusznej (śledziona, wątroba). Ponadto dochodzi do powiększenia
węzłów chłonnych, migdałków, czasem również zajęcia procesem
chorobowym skóry. Zwiększa się skłonność do zakażeń. Może
rozwinąć się niedokrwistość.
• Odstępstwa w badaniach pomocniczych to m.in. wspomniany wzrost
poziomu limfocytów (limfocytoza, około 30tys./µl) czy, w
zaawansowanych postaciach choroby, niedokrwistość i spadek
liczby płytek (małopłytkowość). Oprócz morfologii krwi wykonuje się
również biopsję szpiku, trepanobiopsję, badania cytogenetyczne i
molekularne.
Przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej u około 30% pacjentów
jest łagodny, a pacjenci żyją 10-20 lat. U pozostałych chorych
schorzenie może doprowadzić do zgonu w ciągu 2-3 lat. Niekiedy
CLL może przekształcać się w bardziej agresywne chłoniaki, w
przypadku których rokowanie jest gorsze.
• Leczenie białaczki limfocytowej B-komórkowej
• Leczenie białaczki polega na podawaniu leków cytostatycznych,
czasem w połączeniu z glikokortykisteroidami. Stosuje się:
chlorambucyl, fludarabinę, kladrybinę, cyklofosfamid, rytuksymab,
alemtuzumab, prednizon. W przypadku znacznego powiększenia
śledziony można rozważyć naświetlania tego narządu lub jego
usunięcie (splenektomia).
Chorzy na CLL umierają najczęściej z powodu powikłań: zakażeń
(zapalenie płuc i sepsa), krwawień i ogólnego wyniszczenia
organizmu.
• Białaczka włochatokomórkowa (hairy cell leukemia, HCL) jest
schorzeniem polegającym na nowotworowym rozroście limfocytów
B lub rzadziej limfocytów T. Komórki zmienione nowotworowo
obecne są we krwi, szpiku kostnym, układzie limfatycznym, czasem
również w innych narządach (płuca, przewód pokarmowy, mózg,
rdzeń kręgowy, nerki czy kości).
Nazwa choroby pochodzi od wyglądu chorych limfocytów posiadają one długie wypustki, które przypominają włosy. Białaczka
włochatokomórkowa występuje najczęściej około 50 roku życia,
częściej wśród mężczyzn. Nie chorują na nią dzieci.
Przyczyny białaczki włochatokomórkowej
• Przyczyny choroby nie są znane. Prawdopodobnie
pewną rolę w rozwoju białaczki mogą odgrywać:
promieniowanie rentgenowskie, infekcje wirusowe (tzw.
wirus Epsteina-Barra), kontakt z rozpuszczalnikami
organicznymi oraz czynniki genetyczne.
• Objawy białaczki włochatokomórkowej
Część pacjentów chorych na białaczkę włochatokomórkową nie
skarży się na żadne objawy. Inni zgłaszają ogólne osłabienie i
szybkie męczenie. Chorzy zauważają ponadto spadek masy ciała.
Inne objawy to: bóle brzucha, uczucie pełności w jamie brzusznej,
zwiększona skłonność do krwawień i zakażeń. W przebiegu tej
białaczki może dochodzić do powiększenia wątroby, śledziony (stąd
dolegliwości brzuszne) i węzłów chłonnych. Zdarza się, że limfocyty
zmienione nowotworowo umiejscawiają się również w skórze.
Badania dodatkowe wykazują wiele nieprawidłowości.
Dochodzi do obniżenia poziomu czerwonych i białych
krwinek oraz płytek krwi (pancytopenia). U niektórych
chorych poziom białych krwinek jest podwyższony
(leukocytoza). Badania laboratoryjne krwi ukazują
niekiedy zwiększony poziom mocznika i wzrost
aktywności aminotransferaz wątrobowych (AspAT, AlAT).
W ramach badań dodatkowych wykonuje się także
biopsję szpiku, trepanobiopsję i specjalistyczne badania
cytogenetyczne
• Leczenie białaczki włochatokomórkowej
•
Leczenie białaczki włochatokomórkowej polega na
stosowaniu analogów puryn: kladrybina, pentostatyna i
inne. Czasem podawany jest również interferon alfa lub
rytuksymab. U niektórych pacjentów należy usunąć
operacyjnie powiększoną śledzionę. Leczenie daje
najczęściej dobre rezultaty.
Dziękuję za uwagę