Transcript Disfasia_MARCOS - Plataforma colaborativa del CEP Marbella

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL
LENGUAJE
Marc Monfort
¿Existe el TEL?
El dominio del lenguaje
oral desempeña un
papel primordial en el
desarrollo cognitivo,
afectivo y social.
Es por lo tanto poco
frecuente que se
presenten síntomas
graves “puros”
En las poblaciones con
TEL hay una mayor
prevalencia de todos
los tipos de
dificultades evolutivas
(percepción, atención,
memoria, psicomotricidad ……
Concepto relativo de “específico”
Incluso en niños en los que hemos
descartado alteraciones cognitivas,
conductuales, sensoriales o motrices
significativas, las dificultades de lenguaje
no suelen aparecen “solas” : lo que
ocurre es que su importancia destaca
sobre lo demás.
Tomblin (2000) proponía por esta razón el
concepto de “Trastorno Primario del
Lenguaje”
IDENTIFICACIÓN



LA IDENTIFICACIÓN POR EXCLUSIÓN
(RELATIVA)
LA IDENTIFICACIÓN POR LA EVOLUCIÓN
LA IDENTIFICACIÓN POR LA
ESPECIFICIDAD DE LOS SÍNTOMAS
Identificación por exclusión
Un TEL se define por la presencia de
síntomas lingüísticas que no pueden ser
explicados en términos de :
.
.
.
.
Retraso mental
Déficit sensorial o motor
TGD
Deprivación social radical
Identificación por la evolución
El proceso de exclusión no permite distinguir
precozmente entre los niños “tardones”, los
niños con formas leves de TEL (“retraso de
lenguaje”) y los niños con formas graves
(disfasia) : es la evolución de los síntomas
entre 3 y 6 años lo que permite precisar el
alcance de las dificultades.
Es la resistencia de los síntomas lo que
diferencia fundamentalmente el retraso de
la disfasia.
Identificación por la evolución



Sería la evolución entre 3
y 6 años la que permitiría
diferenciar los niños con
Retraso Simple y los
niños con trastornos más
graves.
¿Necesariamente las
mismas etapas en el
desarrollo?
Recuperación “ilusoria” y
concepto de “normalidad
social del lenguaje”.
Identificación por la especificidad de los
síntomas (marcadores cualitativos)
Candidatos más fiables :
1. Disociación automático-voluntaria anómala ( sobre todo en
fonología y morfo-sintaxis )
2. Alteraciones del habla que no reflejan los patrones normales de
simplificación del habla infantil
3. Alteraciones pragmáticas ( uso funcional – informatividad )
4. Agramatismo
5. Heterogeneidad léxica
6. Trastornos claros de evocación ( respuesta exagerada a la inducción)
con/sin parafasias
Clasificaciones en sub-grupos
1. DSM-IV : trastornos expresivos
trastornos mixtos
trastornos fonológicos
otros
2. Rapin y Allen (1983) : clasificación
sintomatológica aplicable a distintas patologías
3. Bishop y Rosembloom (1983): clasificación
similar pero concebida como exclusiva de TEL
CLASIFICACIÓN DE RAPIN-ALLEN
1983
TRASTORNOS EXPRESIVOS
Dispraxia verbal
Síndrome de desorganización fonológica
TRASTORNOS MIXTOS
Agnosia auditiva verbal
Síndrome fonológico-sintáctico
Léxico-sintáctica
Déficit semántico-pragmático
Comprensión relativamente conservada
Imposibilidad de producir sonidos del habla
Alteraciones de la prosodia
La comprensión es mas o menos buena
Son más fluidos que los anteriores
Nivel de inteligibilidad muy bajo
No mejora con la repetición
No habla
No entiende
La comprensión lexica es buena, pero la sintáctica no
La pragmática bien, pero limitada
Trastornos en la pronunciación y en la gramática-sintáctica
Es la evolución de la dispraxia verbal
Parecida a la anterior, pero no evocan fácilmente las palabras
Fluidez aceptable
Parafrasisas (muletillas)
Dificultad de comprensión (muchas palabras que no entiende)
Les cuesta entender lo que hay "detrás del lenguaje"
Hablan bien, pero con dificultades de ajuste al contexto
Problemas de habilidades sociales (fronterizos con TGD)
Se aplica tanto al niños TEL como autistas
Limites de los TEL
El déficit semántico pragmático se sitúa en
la zona fronteriza con los Trastornos
Generalizados del Desarrollo menos graves
(Asperger y TGD no especificado)
Actualmente es tema de debate :
 Forma de TGD ligero
 Parte de los TEL
 Síndrome independiente intermedio
Los dos polos del continuum
POLO DE LA
COMUNICACIÓN Y
HABILIDADES
SOCIALES
EL POLO
POLO DEL CÓDIGO
DEL
CÓDIGO
DISFASIA
EXPRESIVA
DISFASIA
MIXTA
TPL
ASPERGER AUT.ALTO
NIVEL
TGD
T. AUTISTA
NO ESPE.
LOS SINTOMAS
NO LINGÜISTICOS EN LOS
TRASTORNOS “ESPECÍFICOS”
DEL LENGUAJE
Mayores dificultades que los demás en todos
los niveles estudiados en investigación






Perceptivo ( incluyendo el visual )
Memoria secuencial
Memoria auditiva
Estructuración espacial
Psimotricidad, lateralidad…
Atención
Concepto de co-morbilidad y no de relación causaefecto
Hipótesis explicativas

H1
La competencia lingüística subyacente
está bien pero fallan los procesos que
permiten convertirla en señales de habla
Hipótesis del OUTPUT
Hipótesis 2
El problema disfásico es sobre todo
un problema de INPUT
Desarrollada por Eisenson (72) y apoyada
por los estudios de Tallal en tareas de
discriminación de tonos y sílabas
Leonard (89) los considera como
“Language learners for whom the linguistic
input is filtered or distorted in a principled
way”

Hipótesis 3
Línea chomskiana si la adquisición de las
estructuras profundas del lenguaje
dependen de un “language Adquisition
Device” innato, la hipótesis más lógica
para los niños con graves dificultades de
lenguaje es que tengan un déficit innato
en este dispositivo
Hipótesis 4

Las dificultades del disfásico son la
manifestación de un déficit conceptual
más general no limitado al lenguaje
(déficit subyacente en el uso de
representaciones simbólicas)
Hipótesis 5
Lejos de justificar la disfasia a partir de
operaciones cognitivas sitúa el problema
en los procesos de aprendizaje más que
en lo que se aprende
(capacidad de comprobación de hipótesis y
la formación de conceptos)
Hipótesis 6
Dificultades de la mayor parte de estos niños
en tratar y almacenar la información sobre
todo si ésta se presenta a cierta velocidad.
+las dificultades no dependen tanto de las
operaciones mentales implicadas como de
la cantidad de material a tratar y del
tiempo que dispone para hacerlo
-
la función de aprendizaje que necesita el
máximo de información en el mínimo de
tiempo es justamente el lenguaje hablado
Esto explicaría la mayor en el desarrollo
verbal en comprensión y en expresión
El lenguaje oral es un ejemplo de
organización secuencial, al mismo tiempo
que simultánea
Modelo actual de los T.E.L.

Los niños y niñas con T.E.L. presentan
fundamentalmente dificultades, evolutivas
y/o estructurales
DE LOS PROCESOS DE ENTRADA, es
decir de los que intervienen en la
percepción, tratamiento y almacenamiento
de la información verbal que les llega por
vía auditiva.
Concepción interactiva del
desarrollo patológico del lenguaje
UN TRASTORNO DE LENGUAJE
NO ES SÓLO LA CONSECUENCIA
DE UNA O VARIAS CAUSAS,
ES EL RESULTADO DE UNA HISTORIA.
DOBLE NATURALEZA DE LOS
TRASTORNOS GRAVES DEL
LENGUAJE

Los síntomas que observamos no son
NUNCA el simple reflejo de la etiología,
sino el RESULTADO de las interacciones
del déficit con :
. El resto de capacidades del individuo
(compensación natural, espontánea)
. El entorno social
ORGANISMO : DÉFICIT Y
RESPUESTAS DE
COMPENSACIÓN
CARACTERÍSTICAS DEL
ENTORNO Y RESPUESTA
A LA PRESENCIA DEL
TRASTORNO
NIVEL OBSERVABLE DE COMUNICACIÓN
Y
DE LENGUAJE
Modelos en intervención
terapéutica
El modelo “curativo” :
El modelo del cambio
Pretende actuar sobre
causas o procesos de
adquisición para
hacer desaparecer el
trastorno
Pretende permitir un
aprendizaje “a pesar”
del trastorno
Cambio
en las
el
contingencias
Cambio
en
código
Los modelos de intervención en
lenguaje
El modelo formal
. Pre-programación de
contenidos explícitos
. Situación conciente de
aprendizaje
. Respuesta de
aprobacióndesaprobación
. Progresión por etapas
pre-establecidas
El modelo funcional
. Pre-programación de
situaciones que hagan
necesario el uso de
un contenido
. Intercambio real
. Respuesta operativa
. Progresión por
variables de
complejidad
Comparación de las progresiones
El modelo formal
.discriminación
.comprensión
.imitación
.expresión inducida
.generalización al uso
cotidiano
El modelo funcional
Son variables de
complejidad :
. del referente
. de la situación
. del interlocutor
. del código
. del aspecto y del
tiempo
Las limitaciones de cada enfoque
El enfoque formal
. No corresponde al
modelo natural
. Dificultad para
seleccionar
contenidos a priori
. Pérdida de aprendizaje
El enfoque funcional
. No aplicable a
contenidos
lingüísticos de la
estructura superficial
si no se puede contar
con procesos
computacionales
“Si la única herramienta que
tiene uno es un martillo, tarde o
temprano, termina uno viendo a
todas las cosas como si fueran
clavos”
El modelo interactivo
El modelo interactivo pretende aprovechar las
ventajas de ambos enfoques, ajustándolos a las
características individuales de cada niño y de su
entorno, en función de sus propias características
(edad, tipo de patología, perfil cognitivo y
conductual, intereses, entorno socio-cultural… )
pero dentro de una jerarquía clara que privilegia
siempre una perspectiva funcional que incluya al
entorno cercano (familia, escuela) en el programa
de intervención : el enfoque formal viene a completar lo
que
no puede alcanzar el enfoque funcional, sea por la edad del
niño, sea por las características de su trastorno.
NIVEL 1
Estimulación reforzada
Programas familiares
y
Actividades abiertas
NIVEL 3
Actividades
formales
NIVEL 2
Actividades
funcionales
Toma de decisión
Evaluación y programación: línea de base y
zona de desarrollo próxima
Nivel 1 : programas familiares
1. Programas centrados en la interacción
familiar : introducir modificaciones en el
entorno próximo del niño para ajustarle a
las necesidades y características del niño o
de la niña
Desarrollo de habilidades comunicativas 1






1. Aptitudes de observación e interpretación de la
conducta del niño/niña.
2. Estimulación de la comunicación afectiva,
lúdica.
3. Ajuste de la forma de hablar ( ritmo,
entonación, ajuste de la complejidad, uso de
comunicación no verbal).
4. Dominio consciente de “técnicas naturales” de
estimulación del lenguaje ( inducción, expansión)
5. Desarrollo de aptitudes en el uso de
actividades lúdicas y aprovechamiento de
situaciones cotidianas.
6. Aprendizaje de SS.AA.AA.
Desarrollo de habilidades comunicativas 2
No basta con recomendaciones generales
(hablar mucho, estar mucho con él o ella,
jugar mucho… ) : ser un buen (o un
mejor) comunicador se aprende y se
puede enseñar : en esto también las
habilidades innatas de cada padre o
madre son desiguales.
Desarrollo de habilidades
comunicativas 3 : organización
1.
2.
3.
Desarrollo de programas generales
(ejemplo del programa Hanen)
Sesiones con especialistas para
“demostración” y “diálogo”
Análisis conjunto de grabaciones video
de interacciones comunicativas
Nivel 2 : sesiones de situación abierta
PRINCIPIO BÁSICO: CONTROL DE LAS CONTIGENCIAS PARA OFRECER
AL NIÑO MODELOS LINGÜÍSTICOS MÁS CLAROS, MÁS ESTABLES Y MEJOR AJUSTADOS
JUEGO SIMBÓLICO
LA REPRESENTACIÓN
EL JUEGO COMPETITIVO
Motivación
Favorable para
introducir rutinas y
escenarios
LIBROS DE IMÁGENES E
HISTORIAS ILUSTRADAS
Gran estabilidad de
modelos
Límites funcionales
Limitación limitada
Limitación funcional
CONVERSACIÓN
APRENDIZAJE
COOPERATIVO
Riqueza y flexibilidad
funcional
Menos estabilidad y un
ritmo rápido
LA REORGANIZACION INTERNA
La presencia de dificultades importantes y
durables tiene como efectos :
- un desfase cronológico
- una disarmonía evolutiva
Modelo de intervención en T.E.L. :
diferencias respecto al desarrollo
normal
La presencia de
diferencias cualitativas
implica la necesidad de
buscar y desarrollar
SISTEMAS DE
COMPENSACIÓN :
no basta con reforzar la
estimulación natural
El desfase cronológico
y la disarmonía nos
obliga a una
ADAPTACIÓN DE
CONTENIDOS Y DE
LAS ESTRATEGIAS.
Reorganización 2

Actividades
funcionales del nivel
2.
Se pre-programan
contenidos pero se
mantiene el uso de
situaciones
funcionales

Actividades formales
Diseño de situaciones del nivel 2
Una situación funcional se caracteriza por un
intercambio real de información y una
respuesta operativa por parte del receptor.
Se define por : . Un referente
. Una(s) función(es)
. Una forma verbal
Diseño de situaciones del nivel 2
Variables de
complejidad
.
.
.
.
.
De
De
De
De
De
referente
situación
interlocutor
código
aspecto y tiempo
Sistemas de facilitación
.
.
.
.
Modelado
Inducción
Imitación diferida
Feed-back correctivo
La progresión por estrategias
Desarrollo de
Desarrollo de
habilidades a partir de
habilidades a partir de
la presentación de
un entrenamiento
situaciones
explícito
más claras
más estables
mejor ajustadas
del contenido
de la forma
del uso
La progresión por funciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
La función
La función
atención
La función
La función
La función
La función
de petición/rechazo
de saludar/llamar/ compartir
de
de
de
de
jugar con el habla
expresar estados internos
contar algo
preguntar
La progresión por contenidos 1
Creemos que un aprendizaje duradero
requiere un mínimo de implicación
emocional en la tarea de aprendizaje : de
allí la necesidad de
- aprovechar intereses propios
o
- desarrollar refuerzos internos (juego)
La progresión por contenidos 2
La forma clásica :
ensanchamiento
progresivo por
contraste entre lo
nuevo y lo
conocido dentro de
una misma categoría
semántica
La forma alternativa
cuando existen
dificultades
específicas a nivel
semántico :
trabajando con
categorías semánticas
distintas
La progresión por contenidos 3
Las conductas “por
defecto” : compartir
atención, llamar,
pedir, hacer
declarativas…
Las conductas “por
exceso” : ecolalias,
estereotipias,
intereses invasivos….
NECESIDAD DE SS.AA.AA. EN
NIÑOS CON T.E.L. GRAVES
(DISFASIA)
EL USO DE LOS S.S.AA :
OBJETIVOS
1.
2.
Posibilitar una comunicación eficaz para
evitar o reducir las consecuencias de la
falta de lenguaje
Añadir información sensorial a la entrada
auditiva para facilitar los procesos de
tratamiento y a la salida para facilitar la
expresión
LA COMUNICACIÓN BIMODAL
El uso de signos manuales en niños oyentes
sin lenguaje o con un lenguaje insuficiente
busca objetivos que pueden ser alternativos
( al habla o al lenguaje )
y aumentativos
( efecto facilitador sobre la emergencia del
lenguaje oral y del habla)
La Comunicación Bimodal
La Comunicación Bimodal es un sistema
alternativo y/o aumentativo de
comunicación en el que se usan de forma
simultánea signos manuales y habla,
siguiendo las estructuras semánticas y
sintácticas del idioma oral correspondiente.
Modalidades 1
Aplicación en “pidgin”
Se “signan” únicamente
las palabras
semánticamente
“llenas”
Aplicación en “idioma
signado”
Se realiza un elemento
signado para cada
palabra
Modalidades 2
Como sistema
alternativo al lenguaje
Como sistema
alternativo al habla
Cuando falla tanto la
comprensión como la
expresión
Cuando el trastorno es
esencialmente
expresivo
Modalidades 3
Como sistema
aumentativo de
comunicación :
Cuando el niño habla
pero es ininteligible
Como sistema
aumentativo de
enseñanza :
Se usa en ejercicios
para apoyar la
discriminación,
retención e imitación
del lenguaje oral
su papel en el desarrollo de la
comunicación
La primera necesidad de un niño o de una
niña no es hablar es poder comunicar.
La posibilidad de comunicar es esencial para
el desarrollo.
. Cognitivo
. Afectivo
. Social
Una comunicación de cierto nivel requiere
un código estructurado
Objetivos del uso de C.B
1.
2.
3.
Proporcionar al niño/a la niña un código
comunicativo más accesible
Prevenir las consecuencias negativas de
la situación de incomunicación sobre el
desarrollo cognitivo, social y afectivo.
Aprovechar el efecto facilitador del uso
de la C.B. sobre la adquisición del
lenguaje oral
C.B. y lenguaje oral
El uso precoz de SS.AA.AA. NO FRENA EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE ORAL SINO TODO
LO CONTRARIO.
La adquisición del lenguaje oral no se basa en un
esfuerzo consciente sino en un “instinto innato” :
no aprendemos a hablar fundamentalmente
porque sea útil sino porque lo necesitamos,
porque necesitamos comunicar y que los demás
nos atiendan.
Un niño no habla porque no puede : cuando puede
hacerlo de forma eficaz, lo hace naturalmente
El efecto facilitador de la C.B. sobre
el lenguaje oral

1. El efecto indirecto : al poder asumir su papel
de “motor principal de la interacción”, el niño/la
niña genera un mayor y mejor estimulación en
su entorno.

2. El efecto directo : los procesos básicos que
generan un mensaje son los mismos, sea cual
sea el código utilizado : si no les damos una
posible salida, ni siquiera estos procesos básicos
pueden instalarse.
Ventajas de la C.B. respecto a
sistemas con soporte gráfico





1. Mayor naturalidad de uso
2. Mayor rapidez
3. Posibilidad de uso en cualquier lugar
4. Necesidad de menor nivel cognitivo
como condición previa
5. Mayor facilidad de asociación con
referentes abstractos
¿Cuándo pensar en la C.B.?
Muy tempranamente
cuando no aparece el
lenguaje oral a
tiempo
-
-
Niños de 2 años sin
comprensión verbal
Niños de 3 años sin
expresión
De forma preventiva en
niños con alta riesgo
de presentar fuertes
retrasos en el
desarrollo del
lenguaje
Condiciones de éxito
1.
2.
3.
4.
Selección acertada de los contenidos
Adaptación del sistema a las
posibilidades cognitivas y motrices
Introducción en entornos naturales
Generalización de su uso en la familia y
el centro escolar
Protocolo de implementación de la
C.B. como sistema alternativo 1





1. Registro comunicativo de intereses,
necesidades e iniciativas
2. Selección de contenidos añadiendo al
contenido del registro contenidos preestablecidos
3. Diseño del sistema
4. Aprendizaje del sistema por las
personas del entorno.
5. Uso del sistema en situaciones
naturales
Protocolo de implementación de la
C.B. como sistema alternativo 2
6. Entrenamiento y moldeamiento por parte
de los profesionales
7. Evaluación : uso espontáneo del sistema
por parte del niño/ de la niña
8. Revisión del programa
Dificultades y limitaciones




1. Generalización del sistema al conjunto
de personas del entorno.
2. Expectativas erróneas ( confusiones
entre lenguaje y comunicación )
3. Metodología inadecuada (
entrenamiento formal y/o artificial )
4. Limitación del nº de personas con las
que se pueda comunicar ( limitación
relativa )
Situación de la C.B. en el conjunto
de los SS.AA.AA.


Compatible con el uso de sistemas
gráficos para determinados contenidos y
situaciones
Cuando es necesario mantener el uso de
un S.A.A. se sustituye más tarde por un
sistema de uso más general : tableros de
comunicación y/o lenguaje escrito
LOS GESTOS DE APOYO AL HABLA
Son gestos que acompañan la pronunciación
de los fonemas (normalmente las
consonantes)
-
-
Sirven para apoyar la estructura fonológica
(en recepción y en expresión )
Sirven para facilitar la producción fonética
(fenómeno de sinergia)
Usos de los gestos de apoyo
Son exclusivamente aumentativos, en la
vertiente de añadir eficacia a las
estrategias de enseñanaz y corrección del
habla.
Son introducidos fundamentalmente por los
logopedas auqnue pueden ser usados por
familiares y profesores en la última etapa
de generalización
LOS SISTEMAS GRÁFICOS



1. Pictogramas ( de 1er y 2º nivel )
2. Ideogramas
3. Lenguaje escrito
. Vía directa (global)
. Vía fonológica
Objetivos del uso de sistemas
gráficos en niños con T.E.L.
A diferencia de otras patologías (por ejemplo
TGD), en los niños con TEL se usan
fundamentalmente como SISTEMAS
AUMENTATIVOS
. Para la visualización de la fonología
. Para la visualización de la estructura de
enunciados
. Para la visualización de determinados
contenidos semánticos y pragmáticos
Ventajas e inconvenientes
Ventajas :
-estabilidad ( reducción
del esfuerzo de
memoria)
-posibilidad de
manipulación
concreta

-
-
Inconvenientes :
implican un
acercamiento más
formal, menos
funcional
requieren un cierto
nivel de capacidad
cognitiva y de control
conductual
Peligro principal del uso de
sistemas gráficos
Es su aplicación para modelos verbales que
no guardan relación con los usos
funcionales del lenguaje ; son las
características del sistema que determinan
los contenidos.
Puede evitarse si se extraen los contenidos
de la observación de cada niño y si se
elaboran materiales gráficos
completamente individualizados.
El niño con T.E.L. grave es un niño que no
puede usar de forma eficiente los caminos
naturales de acceso al lenguaje y , por lo
tanto, a la comunicación y al lenguaje :
debemos ayudarle a descubrir y a explorar
vías distintas aprovechando las otras
posibilidades de su cerebro.
El papel de los SS.AA.AA. 1
La primera necesidad de un niño o de una
niña no es hablar es poder comunicar.
La posibilidad de comunicar es esencial para
el desarrollo.
. Cognitivo
. Afectivo
. Social
Una comunicación de cierto nivel requiere
un código estructurado
El papel de los SS.AA.AA. 3
La introducción de SS.AA.AA., signados o
gráficos permite :
. Proporcionar a los niños un medio de
comunicación eficaz en tiempo real
. Prevenir efectos secundarios de la
“incomunicación” sobre el desarrollo
cognitivo, afectivo y social
El papel de los SS.AA.AA. 4
El uso precoz de SS.AA.AA. NO FRENA EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE ORAL SINO TODO
LO CONTRARIO.
La adquisición del lenguaje oral no se basa en un
esfuerzo consciente sino en un “instinto innato” :
no aprendemos a hablar fundamentalmente
porque sea útil sino porque lo necesitamos,
porque necesitamos comunicar y que los demás
nos atiendan.
El efecto facilitador de los
SS.AA.AA. sobre el lenguaje oral


1. El efecto indirecto : al poder asumir su
papel de “motor principal de la
interacción”, el niño/la niña genera un
mayor y mejor estimulación en su
entorno.
2. El efecto directo : los procesos básicos
que generan un mensaje son los mismos,
sea cual sea el código utilizado , si no les
damos una posible salida, ni siquiera estos
procesos básicos pueden instalarse.
Tipos de SS.AA.AA
Los sistemas signados y gráficos son
complementarios :
. Los signos pueden utilizarse en cualquier
lugar y representan mejor contenidos
abstractos.
. Los elementos gráficos son más sencillos y
son útiles para contenidos rutinarios que se
usan en lugares y momentos fijos.