Transcript Organisation administrative - Le Site des Internes de Santé Publique

Établissements de santé
en France
Vendredi 23 avril 2010
François Lefebvre, interne de santé publique, CHU de Rouen
Plan
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Historique
Bases législatives, statut
Données de cadrage : moyens, activités
Organisation des soins
Démarche qualité
Organisation administrative
Mode de financement
Historique, bases législatives,
statut
• De la charité aux soins
• Principales lois hospitalières :
1970,1991
• Ordonnances de 1996
• Loi de 2009 dite HPST (hôpital,
patient, santé et territoires)
De l’Ancien Régime au
XXème siècle
• 1662 : Édit de Louis XIV
– Création dans chaque cité importante du
royaume de France, d’un Hôtel-Dieu et
d’un hospice pour y recevoir et y enfermer
les pauvres, les vieillards, les vagabonds
et les orphelins
• 1794 : Nationalisation des hôpitaux par
le décret du 23 Messidor de l’an II (11
juillet 1794)
De l’Ancien Régime au
XXème siècle
• 1796 : Municipalisation des hôpitaux par la loi
du 16 Vendémiaire de l’an V (7 octobre 1796)
les administrations municipales auront la
surveillance immédiate des hospices civils
• 1941 : La fin de l’hôpital hospice
– L’hôpital devient un établissement sanitaire et
social
– Création de la fonction de directeur ainsi que la
commission consultative médicale devenue, par la
loi du 24 juillet 1987, la commission médicale
d’établissement
Le développement de l’hôpital
moderne (1958 - 1983)
• 1958 (réforme du professeur Robert Debré)
– Création des centres hospitalo-universitaires
(CHU) et les médecins à temps plein "hospitalouniversitaires".
– Introduction des représentants de la Sécurité
sociale au sein de la commission administrative
– Augmentation des pouvoirs du directeur d’hôpital
• 31 décembre 1970
– Promulgation de la loi n°70-1318 portant réforme
hospitalière qui instaure la carte sanitaire, crée le
service public hospitalier (SPH) et les
groupements et syndicats inter hospitaliers
la planification hospitalière
(1990-1996)
• Promulgation de la loi n°91-748 du 31 juillet
1991 portant réforme hospitalière qui prévoit
notamment :
– La création des schémas régionaux d’organisation
sanitaire (SROS)
– L’obligation du projet d’établissement,
– La définition de la notion de contrat pluriannuel
d’objectif et de moyens (CPOM)
– Pour les cliniques l’objectif quantifié national
(OQN)
la planification hospitalière
(1990-1996)
• 1996 : la "réforme Juppé" de l’hospitalisation
publique et privée
– Création des agences régionales d’hospitalisation
(ARH) dont le rôle est de :
• Définir et mettre en œuvre la politique régionale de l'offre
de soins hospitaliers à travers le SROS et les CPOM
• Analyser et coordonner l'activité des établissements de
santé.
• Déterminer leurs ressources à travers la campagne
budgétaire.
• Contrôler leur fonctionnement
La recomposition
hospitalière
• 2 mai 2005 : Ordonnance n° 2005-406
simplifiant le régime juridique des
établissements de santé. Elle recentre
le conseil d’administration sur ses
missions stratégiques d’évaluation et de
contrôle et crée des pôles d’activité
La loi HPST
• Une loi, 4 titres
• Titre I - La modernisation des établissements
de santé
• Titre II - L’amélioration de l’accès à des soins
de qualité
• Titre III - La prévention et la santé publique
• Titre IV - L’organisation territoriale du
système de santé
• 2 titres concernent les ES (Titre I et IV)
La loi HPST
• Titre I - La modernisation des établissements
de santé
– Création d’une catégorie unique de centres
hospitaliers
– Nouvelle gouvernance hospitalière :
• Conseil de surveillance remplace le CA
• Renforcement des rôles de directeur et de président de
la CME
– Créations des communautés hospitalières de
territoire (CHT)
La loi HPST
• Titre IV - L’organisation territoriale du
système de santé
– Création des ARS (Agences régionales de santé)
qui regroupent les ARH, les Ddass, les Drass, les
services médicaux de l’Assurance maladie
Données de cadrage :
moyens, activités
• Établissements de santé : nombre et
capacités
• Disciplines : MCO, SSR, SLD
• Activité
Établissements de santé
Catégorie d'établissements
Public
Centre hospitalier régional
(CHR/CHU)
Centre hospitalier (1)
Centre hospitalier spécialisé en
psychiatrie
Hôpital local
Autres établissements
Total public
Privé
Établissement de soins de
courte durée (2)
Centre de Lutte Contre le
Cancer (CLCC)
Établissement de lutte contre
les maladies mentales
Établissement de moyen et long
séjour
Établissement de soins de suite
et de réadaptation
Établissement de soins de
longue durée
Autres établissements
Total privé
Total public et privé
au 31 décembre 2007
Établissements Total des lits et
places
Lits en hospitalisation Places hors HAD
complète
29
84 771
77 947
6 824
498
86
167 451
40 903
155 434
27 080
12 017
13 823
340
19
972
21 360
2 066
316 551
21 294
1 893
283 648
66
173
32 903
751
90 866
79 778
11 088
20
3 453
2 833
620
240
22 652
17 699
4 953
757
56 179
52 040
4 139
662
50 404
46 290
4 114
95
5 775
5 750
25
32
1 800
2 772
1 775
174 925
491 476
1 540
153 890
437 538
235
21 035
53 938
Discipline
• MCO : médecine chirurgie et
obstétrique
• SSR : soins de suite et de réadaptation
• SLD : soins de longue durée
• Psychiatrie
• CLCC : Centre de lutte contre le cancer
Activités
• 25 millions de séjours en 2008
• Hausse de 1,0% par rapport à 2007
• MCO mesurée en nombre d’entrées et
de venues est en très légère hausse (+
0,5% environ)
• Psychiatrie générale : baisse de
l’activité en hospitalisation complète en
2008 (- 1,6%)
Activités
• SSR : plus de trois millions d’entrées en
2008 (+6,7% par rapport à 2007)
• SLD (- 8,5%) : transfert de l’activité
sanitaire vers le médicosocial.
Organisation des soins
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•
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•
•
Hospitalisation conventionnelle
Plateau technique
Activité chirurgicale
Secteurs de soins ambulatoire
Hospitalisation à domicile
Soins externes
Hospitalisation
conventionnelle
• Soins et hébergements
• Médecine, chirurgie, obstétrique,
psychiatrie, SSR et SLD
• 13,2 millions d’entrées en
hospitalisation complète en 2007
• 172,6 millions de journées
d’hospitalisation complète en 2007
Le plateau technique
• Le fer de lance de l’hôpital moderne :
– bloc opératoire
– imagerie
– urgences
– réanimation
– laboratoires
Activité d’anesthésie
tableau 1 ● principales données concernant l’anesthésie
Établissements
Établissements publics
Centres hospitaliers Autres centres privés à but non
régionaux
hospitaliers
lucratif
Nombre de sites anesthésiques
604
1 033
285
Nombre de salles destinées aux actes
2 234
3 396
1 035
sous anesthésie
Nombre de salles destinées aux actes
3,5
3,2
3,6
sous anesthésie par site anesthésique
Salles de surveillance post394
530
194
interventionnelle
Nombre de postes de réveil
2 017
2811
1 144
Consultations d’anesthésie en 2005
613673
1000556
354938
Activité chirurgicale
• 4,4 millions d’interventions chirurgicales
ou exploratoires avec anesthésie
Hospitalisation non
conventionnelle
• L’hospitalisation ambulatoire :
– Arrivée et départ le jour même
• L’hospitalisation à domicile
• Soins ambulatoires
– Consultations
• Soins externes (activité libérale)
– Une partie de l’activité des médecin peut
être libérale
Hospitalisation non
conventionnelle
• 12,8 millions de venues en
hospitalisation de jour ou de nuit (dont
3,3 millions pour anesthésie ou
chirurgie ambulatoires)
• 17,9 millions de séances de traitements
et cures ambulatoires
• 2,7 millions de journées de prise en
charge en hospitalisation à domicile
• 43,8 millions de consultations et soins
externes
Qualité et sécurité des soins
• La certification des établissements
• L’évaluation des pratiques
professionnelles
• Les indicateurs qualité
• Amélioration de la qualité des soins
La certification des
établissements
• Procédure d’évaluation externe,
indépendante de l’établissement de
santé et de ses organismes de tutelle
• Effectuée par des professionnels de
santé, concernant l’ensemble du
fonctionnement et des pratiques de
l’établissement
La certification des
établissements
• Cette procédure a pour objectifs
– D’améliorer la qualité et la sécurité des
soins délivrés au patient
– De promouvoir des démarches
d’évaluation et d’amélioration
– De renforcer la confiance du public par la
communication des résultats
La certification des
établissements
• Créée par l’ordonnance Juppé de 1996
• Anaes : agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé
• Remplacée en 2004 par la HAS (Haute
autorité de santé)
Évaluation des pratiques
professionnelles
• Développement professionnel continu
(DPC) pour une amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins
• Pour tous les professionnels de santé
dans le cadre de l’obligation de DPC
(Loi HPST n°2009-879 du 21 juillet
2009)
Les indicateurs qualité
• IPAQSS : Indicateurs pour l‘amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins :
– Depuis 2006, tableau de bord des infections
nosocomiales avec 5 indicateurs
•
•
•
•
•
Icalin
Icsha
Icatb
Score agrégé
Taux de SARM
Les indicateurs qualité
• Dossier patient : 4 indicateurs
–
–
–
–
La tenue du dossier patient
Le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation
Le dépistage des troubles nutritionnels
La traçabilité de l'évaluation de la douleur
• Tenue du dossier anesthésique : un seul
indicateur
Amélioration de la qualité
des soins
• La certification, les EPP, et les indicateurs
rentrent dans une démarche qualité :
– Définir et évaluer la qualité des soins pour
améliorer le système de soins
Organisation administrative
• Directoire
• Conseil de surveillance
• Les instances consultatives :
–
–
–
–
–
–
Commission médicale d‘établissement
Comité technique d’établissement
Commission des soins
Comité d’hygiène et de sécurité
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission paritaire
Directoire
• Le directoire :
– Approuve le projet médical et prépare le
projet d'établissement
– Composé du président de la CME, du
président du président du CSIRMT
– Est présidé par un directeur qui :
• Conduit la politique générale de l'établissement
• Conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens
Le conseil de surveillance
• Le conseil de surveillance remplace le conseil
d’administration et :
– Est composé de représentants des collectivités
territoriales, des professionnels médicaux et
paramédicaux, et de personnalités qualifiées
– Délibère sur le projet d’établissement et le rapport
annuel
– Délibère sur le compte financier
Les instances consultatives
• La CME (Commission médicale
d’établissement) :
– Composée de membres du corps médical élu par
leurs pairs
– Consultée pour avis sur les projets de délibération
soumis au CA
– Prépare le projet médical de l’établissement
Les instances consultatives
• Le CTE (Comité technique d’établissement) :
– Composé de personnels non médicaux
(administratif, infirmiers, aide soignants…)
– Consulté pour avis sur les projets de délibération
soumis au CA
– Consulté sur les conditions et l’organisation du
travail dans l’établissement
Les instances consultatives
• CSIRMT (Commission des soins infirmiers,
de rééducation et médico-technique)
– Composée d’infirmiers, de membre de la filière de
rééducation, de membres de la filière médicotechnique et d’aides soignants
– Consultée sur l’organisation générale des soins
infirmiers, de rééducation et médico-techniques
– Consultée sur l’organisation interne et le projet
d’établissement
Les instances consultatives
• Le CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et
des conditions de travail) :
– Triple mission ; prévention, contrôle et étude
• Le Clin (Comité de lutte contre les infections
nosocomiales) :
– Prévention des IN
– Surveillance des IN
– Évaluation des actions de lutte des IN
Les instances consultatives
• Les CAPL (Commissions administratives
paritaires locales) :
– Composées de représentants de l’administration
et du personnel
– Consultées obligatoirement sur les questions
d’ordre individuel des agents
Mode de financement
• Historique
• Mesure d'activité des établissements,
PMSI
• Tarification à l'activité
Historique
• Avant 1983 :
– Financement des hôpitaux selon le prix de journée
: budget à posteriori
• Mise en place du budget global en 1983
– Budget à priori
– Modulation du budget global en fonction du taux
directeur
– Pérennisation des inégalités
Historique
• Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet
91
– Les ETS procèdent à l'analyse de leur activité
– Dans le respect du secret médical et des droits du
malade, ils mettent en œuvre des systèmes
d'information qui tiennent compte des pathologies
et des modes de prise en charge en vue
d'améliorer la connaissance et l'évaluation de
l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation
de l'offre de soins
Historique
• En 2004, financement des hôpitaux par
la Tarification à l’activité :
– 100% de l’activité des établissements
privés depuis 2005
– Progressivement jusqu’à 100% de l’activité
MCO des établissements publics en 2008
Mesure de l’activité
• Le PMSI (Programme de médicalisation
des systèmes d’information)
– Créé en 1982
– objectif : définir l ’activité d ’un
établissement afin de moduler l ’allocation
budgétaire
– Installation progressive
– Réaffirmation de son intérêt dans
l’ordonnance Juppé de 1996
Mesure de l’activité
• L’activité hospitalière est définie par les
GHM (Groupe homogène de malades) :
– Les malades ayant un même profil sont
regroupé selon un GHM qui correspond à
un tarif
Tarification à l’activité
• Les bénéfices attendus sont de plusieurs
ordres :
– Une plus grande médicalisation du
financement
– Une responsabilisation des acteurs et une
incitation à s’adapter
– Une équité de traitement entre les secteurs
– Le développement des outils de pilotage
médico-économiques (contrôle de gestion) au
sein des hôpitaux publics et privés.
Autres financements
• Les Migac (Missions d’intérêt général et
d’aide à la contractualisation) :
– Les missions d’enseignement, de
recherche, de recours et d’innovation
(MERRI)
– Les autres MIG qui concernent des
structures et des activités de natures très
diverses
– L’aide à la contractualisation (AC)
Dépenses
• Dépenses des soins hospitaliers : 72,7
milliards d’euros
• 37 % de la dépense courante de santé
• 1 157 euros par habitant
Références
• Économie de la santé, Isabelle
HIRTZLIN, Édition Archétype 82, Paris,
Octobre 2008
• www.insee.fr
• www.legifrance.gouv.fr
• www.sante-sports.gouv.fr
• Le site des interne de santé publique de
Rouen :
• www.santepub-rouen.fr