Transcript Richard Roberts – Asistența medicală primară

Asistenţa medicală primară în lume:
ce funcţionează cel mai bine
Prima Conferinţă Regională
Privind Asistenţa Medicală Primară în
Sistemele de Sănătate Europene
19 septembrie 2014
Braşov, Romania
Richard G. Roberts, MD, JD
Profesor de Medicină de Familie, Universitatea din Wisconsin
De ce Asistenţa
Medicală Primară?
,,O lume extrem de dezechilibrată
în ce priveşte sănătatea nu este
nicic stabilă nici sigură. . . “
,,Asistenţa medicală primară
aduce echilibrul în sănătate
şi
pune
familiile
şi
comunităţile
în
centrul
sistemului de sănătate. ’’
,Asistenţa medicală primară oferă de asemenea cel
mai bun mod de a face faţă bolilor vieţii secolului 21:
globalizarea stilurilor de viaţă nesănătoase,
urbanizarea rapidă neplanificată şi îmbătrânirea
populaţiilor.”
,,Împreună cu educaţia, asistenţa
medicală primară este poate cel
mai important indicator al şanselor
la viaţă ale unei populaţii.”
În comparaţie cu:
• Veniturile
• Locaţoa metropolitană
• Accesul la asistenţa medicală de
specialitate
• Accesul la patul de spital
Shi L. Relaţia dintre asistenţa medicală primară şi şansele la viaţă. J
Health Care Poor Underserved 1992:3:321-335.
Efectele egalităţii în asistenţa
medicală primară
• Îmbunătăţeşte autoevaluarea
sănătăţii
• Reduce disparităţile
• Reduce efectele inegalităţii
veniturilor
Starfield B et al. Milbank Quar 2005;83:457-502
Punctajul Asistenţei Medicale Primare vs.
Cheltuielile cu Asistenţa Medicală, 1997
Punctajul Asistenţei Medicale
Primare
2
UK
DK
NTH
1,5
FIN
SP
CAN
AUS
1
SWE
JAP
0,5
GER
BEL
US
FR
0
1000
2000
3000
4000
Cheltuieli cu Asistenţa Medicală Per Capita
Relaţia dintre Valoarea Asistenţei Medicale
Primare şi Rezultatele Combinate
12
Clasificarea* Asistenţei
Medicale Primare
USA
10
8
6
4
2
GER
BEL
AUS
SWE
CAN
SP
NTH
DK
FIN
UK
0
0
1
*1=cea mai bună
11=cea mai slabă
2
3
4
5
6
7
8
9
Indicatorii Rezultatelor (Clasificare)
Valoarea Asistenţei Medicale Primare şi
Mortalitatea Prematură în18 ţări OECD
10000
Ţări cu Asistenţă
Medicală Scăzută*
APVP
5000
Ţări cu Asistenţă
Medicală Ridicată *
0
1970
1980
Year
1990
2000
*AVPV [*Ani Potenţiali de Viaţă Pierduţi] prognozaţi (pentru ambele sexe) estimaţi prin efectele fixe, utilizând un model cu serii
temporale transversale cumulate. Analiza controlată pentru PIB, procentul persoanelor în vârstă, doctori/capita, venitul mediu
(ppp), consumul de alcool şi tutun. R2(în interior)=0.77.
Sursa: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
Rezultatele Mortalităţii
Medici primari: 1 la 10,000 (20%) mai mulţi
medici primari scad mortalitatea cu 40 la 100,000
(5% mai puţine decese).
Medici de familie: 1 la 10,000 (33%) mai mulţi
medici de familie rezultă în scăderea mortalităţii
cu 70 la 100,000 (9% mai puţine decese).
Specialişti: 1 la 10,000 (8%) mai mulţi specialişti
creşte mortalitatea cu 16 la 100,000 (2% mai
multe decese).
Shi. J Am Board Fam Pract 2003;16:412-22.
Mortalitatea Infantilă în
Indonezia
1996-1997
Asistenţă
medicală
primară*
Spital*
1997-1998
1998-1999
1999-2000
10.3
9.6
8.5
8.2
4.1
4.1
4.6
5.3
Mortalitate
infantilă
70% îmbunătăţire în
toate provinciile 1990-199
14% înrăutăţire în
22 din28 de provincii
*rupii indoneziene alocate constant per capita, în miliarde
Simms et al. Lancet 2003;361:1382-5.
Medic personal:
primar vs specialist
• 33% cost mai scăzut pentru asistenţa
medicală
• 19% mai puţin probabil să moară
Frank et al. J Fam Pract 1998;47:105-9
De ce nu specializare?
Evaluare
Diagnostic
Tratament
Dovadă
Recomandări
Măsuri de
acţionare
Cazul Hemoglobinei A1c
• ACCORD (N=10,251)
NEJM 2008;358:2545-59.
risc de decese anuale cu 0,29% mai mare cu un control
intensiv al glucozei
• ADVANCE (N=11,140) NEJM 2008;358:2560-72.
Controlul intensiv al glucozei nu a afectat ratele de
deces sau morbiditatea cu excepţia nefropatiei.
• VA Trial (N=1791) NEJM 2009;360:129-39.
Controlul intensiv al glucozei nu a îmbunătăţit
rezultatele.
Controlul intensiv al glucozei în
cazul vârstnicilor?
• ~30 de milioane de europeni în vârstă cu diabet zaharat
de tip 2.
• Rata anuală de deces anticipată: 1,14%
• Decese anuale anticipate: 390 000
Sinclair AJ et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011
Recomandări Clinice pentru Diabetul Zaharat de Tip. Sumar Executiv.
Diabetul şi Metabolismul 2011;37:S27-S38.
Intensive glucose control in aged?
•~30 de milioane de europeni în vârstă cu diabet zaharat de
tip 2.
•Rata anuală de deces anticipată: 1,14%
•Decese anuale anticipate: 390 000
•Riscul de deces anual cu un control intensiv: 1,43%
•Decese anuale cu un control intensiv al glucozei: 429 000
•Decese anuale suplimentare cu un control intensiv: 39 000
Sinclair AJ et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011
Recomandări Clinice pentru Diabetul Zaharat de Tip. Sumar Executiv.
Diabetul şi Metabolismul 2011;37:S27-S38.
Cât de bună este dovada?
Planul: Analiza tuturor cercetărilor clinice originale din 3
mari jurnale clinice generale sau jurnale de specialitate
cu un impact puternic din perioada 1990-2003 care au
fost citate de mai mult de 1000 de ori.
Rezultatele: Din 49 de studii foarte des citate, 45 au
afirmat că intervenţia a fost eficientă.
 7 (16%) au fost contrazise de studii ulterioare
 7 (16%) au descoperit efecte mai puternice decât cele
ale studiilor ulterioare
 20 (44%) au fost repetate
 11 (24%) au rămas în mare măsură necontestate
Ioannidis. JAMA 2005;294:218-228.
Cât de bună este dovada?
<1
5
9
250
750
1000
Informaţii preluate din Green et al. N Engl J Med 2001;344:2021-25,
şi White et al. N Engl J Med 1961;265:885-92.
Complexitate
• Vizita medie: 3 – 8 probleme
• Diagnostice:
 alţi specialişti:
top 5 = 90% total
 medic de familie: top 25 = 60% total
Beasley JW. Ann Fam Med 2004;2:405-410.
Stange KC. J Fam Pract 1998;46(5):363-8.
Complexitate Relativă
Complexitatea est. totală
Durata vizitei (min)
Complexitatea pe oră
MF
44.04
15.79
167.31
Card Psih
42.78 17.49
20.47 33.63
125.40 31.21
Complexitatea relativă totală şi densitatea
complexităţii sunt cele mai ridicate în cazul
asistenţei medicale primare.
Katerndahl DA et al. Ann Fam Med 2010;8:341-347
Pacienţi care necesită
asistenţă medicală primară
• 40% din cei care se prezintă pentru prima dată
nu îndeplinesc criteriile pentru nici un diagnostic
cunoscut
• 40% prezintă mulţi factori de comorbiditate
• 50% din persoanele de peste 65 de ani prezintă
cel puţin 3 factori
• 20% din persoanele de peste 65 de ani prezintă 5
sau mai mulţi factori
De ce sunt oamenii mai bolnavi în cazul
medicilor specialişti?
• Sunt în afara ariei de expertiză :
pneumonie dobândită în comunitate, infarct miocardic
acut, insuficienţă cardiacă congestivă, hemoragie
gastrointestinală superioră1
• Diagnosticarea într-o etapă înaintată a cancerului de sân2
sau a celui colorectal3
• Utilizare excesivă4
• Erori de transfer sau de comunicare5
1.
2.
3.
4.
5.
Weingarten et al. Arch Int Med 2002;162:527-532.
Ferrante et a. J Am Board Fam Pract 2000;13:408-414.
Rotezheim et al. J Fam Pract 1999;48:850-858.
Greenfield et al. JAMA 1992;367:1024-1030.
Skinner et al. Health Affairs 2006;25:w34-w37.
Paradoxul Asistenţei
Medicale Primare
• Medicii specialişti sunt mai buni în cazul măsurilor
concentrate pe boală, dar nu diferă în ce priveşte
rezultatele legate de sănătate. Adevăruri
Universale
• Medicii primari clinicieni au rezultate mai bune în
privinţa sănătăţii, mai eficiente în privinţa
asistenţei medicale şi mai bune în privinţa
egalităţii. Adevăruri locale/individuale
Stange KC, Ferrer RL. The Paradox of Primary Care. Ann
Fam Med 2009; 7: 293-299.
Ce sunt doctorii de familie?
• Doctori de primă şi ultimă instanţă – de
ex. în cazul cancerului
• Asistenţă continuă şi comprehensivă
• Responsabili pentru totalul nevoilor de
sănătate
• 75% din boli sunt autolimitate
– 80% < 65 ani; 40% > 65 ani
• Timpul şi relaţia ca diagnostic şi
instrumente terapeutice
Vizitele la doctorii de familie
40,3%
Pentru probleme acute
17,7%
Pentru tratament în continuare pentru
problemele acute
16,9%
De rutină în probleme cronice
6,4%
Pentru semnalarea unei probleme cronice
12,0%
Pentru examinări de rutină
1,4%
Pentru consiliere
1,1%
Pentru asistenţă în timpul sarcinii
3,6%
Pentru imunizare, administrative
Stange KC. J Fam Pract 1998;46:377-389.
Necesităţi de timp
•
•
•
•
•
10,6 ore/zi – stări cronice1, 2
7,4 ore/zi – servicii preventive3
Agenda pacientului?
Asistenţă medicală acută?
Probleme administrative?
1.
Østbye T. Ann Famed Med 2005; 3:209-214.
2.
Tsai et al. Am J Man Care 2005;11:478-88.
3.
Yarnall KHS. AJPH 2003;43:635-641.
4.
Bodenheimer T. NEJM 2006:355:861-864.
Atribute Cheie ale Asistenţei
Medicale Primare
• Continuitate
• Cuprinzătoare
Continuitate
• Persoană
• Practică (echipă)
• Management (protocoale,
recomandări)
• Informaţii (DES)
Problemele
• Acces, acces, acces
• Stări cronice şi multiple
• Asistenţă medicală personală într-un
sistem complex
• Asistenţă medicală cuprinzătoare
• Alinierea plăţii cu priorităţile
Elemente de Asistenţă Medicală
Primară Avansată
(PCMH, Echipe pentru Sănătatea
Familiei)
• Planificare avansată/cu
acces deschis
• Vizite de grup
• Programări online
• Dosar electronic de
sănătate
• Vizite electronice
• Informare pe baza
internetului
• Managementul bolii
cronice
• Abordare în echipă
• Software de
îndrumare pentru
practica în clinică
• Analiza rezultatelor
• Plata combinată
Inovaţiile Asistenţei Medicale
Primare
•
•
•
•
•
Accesul
Rezultatele
Plata
Standardele
Sistemele
Accesul
•
•
•
•
•
•
Vizita în aceeaşi zi
Planificare online
Vizite de grup
Vizite electronice
Informare pe baza internetului
Monitorizare şi consultaţii
mobile
• Reţele: Canada
Rezultate
• Managementul bolii
• Model de asistenţă medicală
pentru bolile cronice
• Recomandări: software
• Plata: QOF
Regatul Unit - QOF
• 2004 – 146 parametri
• 2006 – 135 parametri
• 1 miliard de lire sterline fonduri
suplimentare
Campbell et al. Ann Fam Med 2008;6:228-234
Regatul Unit - QOF
• Asistenţă medicală specifică bolii
îmbunătăţită
• Captura îmbunătăţită a datelor
• Comportament schimbat indiferent de
valori
• Venit îmbunătăţit al medicului
Campbell et al. Ann Fam Med 2008;6:228-234
Regatul Unit - QOF
•
•
•
•
Agendă dublă QOF-pacient
Eliminarea nevoii de doctori calificaţi
Reducerea continuităţii
Personalul este nemulţumit dacă nu este
răsplătit
• Impactul culturii performanţei
Campbell et al. Ann Fam Med 2008;6:228-234
Plata
•
•
•
•
•
Salariu
Plată pentru serviciu
Calculare per capita
Pe bază de performanţă
Combinată
Sisteme
•
•
•
•
Design suplu
Echipe mici
Microsisteme
Dosare electronice de
sănătate
Cât ocupă asistenţa medicală
primară?
Dimensiunea
listei
UK
800-1200
SUA 1500-2500
% vizite la
asistenţa
medicală
primară
> 90 %
50%
% utilizat
asistenţă
medicală
primară
8,4%
5,0%
% PIB pentru
asistenţă
medicală
9,4%
17,7%
Cum slăbim asistenţa
medicală primară?
• Limitarea resurselor: finanţare, oameni,
instrumente
• Limitarea gamei de servicii
 Pericolele protocoalelor
• Distragerea de la rolul esenţial
 Centre de colectare a datelor
 Clinici publice de sănătate
 Sisteme de alimentare pentru medici
specialişti, spitale
Elemente de predicţie a
succesului
• Oferă acces imediat
• Previne şi gestionează stările cronice
• Dovedeşte şi îmbunătăţeşte performanţa
Mai important decât
cunoaşterea bolii este
cunoaşterea persoanei cu o
ne-linişte.
Sir William Osler
În asistenţa medicală
primară este vorba
despre
ÎNCREDERE ŞI
RELAŢII!