Transcript CHB management update

健保局BC型肝炎試辦計畫
最新修訂條件說明
台中榮總內科部胃腸科
楊勝舜
2010-8-11
Approved Therapies for CH-B: 2010
Name
Date Approved for Hepatitis B
Interferon alfa-2b
Lamivudine (干安能)
1992
Adefovir dipivoxil (干適能)
2002
Peginterferon alfa-2a
Entecavir (貝樂克)
2005
Telbivudine (喜必福)
2006
Tenofovir
2008
1998
2005
L-Nucleoside Group
NH 2
N
O
F
N
N
O
OH
S
O
O
N
O
CH3
N
OH
N
O
CH3
N
OH
O
N
O
F
OH
S
LAMIVUDINE EMTRICITABINE
(干安能,
LAM/LVD/LMV)
O
O
NH 2
OH
OH
(FTC)
TELBIVUDINE
(喜必福, LdT)
CLEVUDINE
(L-FMAU)
Acyclic Phosphonate Group
N H2
N H2
N
N
N
N
O
O
P
OH
ADEFOVIR
(干適能, ADV)
N
N
N
OH
N
O
O
P
OH
OH
TENOFOVIR
DISOPROXIL
FUMARATE
(TDF)
Cyclopentane Group
ABACAVIR /
CARBOVIR
O
HN
N
N
N
N
N
O
NH 2
Na
NH
N
HO
HO
OH
ENTECAVIR
(貝樂克, ETV)
NH 2
cccDNA is the most difficult target
誰需要治療？
Management of Patients with Chronic HBV Infection
Chronic HBV infection
HBeAg(+)
HBeAg(-)
HBV-DNA>2x104 IU/mL
ALT<ULN
ALT>ULN
ALT>2xULN
3-month
follow-up
Persistently
HBeAg(+)
and elevated
ALT
>40 years
Biopsy/therapy
+ HCC
surveillance
HBV-DNA>2x103 IU/mL
Antiviral
treatment
ALT<ULN
ALT<2xULN
ALT>ULN
ALT>2xULN
1-3-month
follow-up
3-month
follow-up
>40 years
>40 years
Biopsy/therapy
+ HCC
surveillance
Biopsy/therapy
+ HCC
surveillance
HBV-DNA<2x103 IU/mL
Persistently
high HBV
DNA level
and elevated
ALT
Antiviral
treatment
ALT<ULN
ALT>ULN
1-3-month
follow-up
6-month
follow-up
6-month
follow-up
>40 years
>40 years
>40 years
Biopsy/therapy
+ HCC
surveillance
HCC
surveillance
HCC
surveillance
ALT<2xULN
Liaw YF et al. Lancet 2009;373:582-592; Lok AS et al. Hepatology 2007;45:507-539
代償良好之肝硬化
(HBeAg陽性或HBeAg陰性)
HBV DNA < 2,000 IU/ml (<104cps/mL)
‧至少每3個月需監
測ALT及/或HBV
DNA (在HBeAg陽
性的病患需測
HBeAg)
HBV DNA ≧2,000 IU/ml (≧ 104 cps/mL)
‧可以治療，一般須考慮長期治療
‧建議使用使用干安能、干適能、貝樂克、
喜必福或干擾素(療期固定)
‧干適能及貝樂克優於干安能及喜必福，因
為長期干安能及喜必福治療有高抗藥性
有療效
無療效
治療後每1-3個月需監測ALT及/或HBV
考慮其他方式的治療
DNA (在HBeAg陽性的病患需測HBeAg)
(包括肝臟移植)
失代償性肝硬化或末期肝病
(HBeAg陽性或HBeAg陰性)
‧密切的觀察及監測
‧考慮轉送病人至移
植中心去評估肝臟
移植的可能性
‧可以治療
‧考慮轉送病人至移植中心去評估肝臟移植的可能性
‧干安能、干適能、貝樂克、喜必福或合併療法均為第一
線的選擇 (不建議使用干擾素)
‧干適能及貝樂克優於干安能及喜必福，因為長期干安能
及喜必福治療有高抗藥性
肝功能有療效
密切監測肝功能及/或HBV DNA，考慮延後肝臟移植
肝功能無療效
肝臟移植
治療中
建議六 (APASL Consensus Statement)
● 治療中至少每三個月應檢測ALT值、HBeAg及/或HBV DNA
(I)。
● 如果使用干適能，應追蹤腎功能(I)。
● 在干擾素治療期間，務必監測副作用(I)。
何時停藥?
建議九
使用口服抗病毒藥物治療，在HBeAg陽性的病患，在治療至HBeAg血
清陽轉陰，anti-HBe血清陰轉陽及偵測不到HBV DNA(聚合酶連鎖反應)
兩次間隔六個月，可以考慮停藥(II)。
在HBeAg陰性的病患，治療的時間仍未有定論，但治療至三次偵測不
到HBV DNA(聚合酶連鎖反應)、每次間隔六個月時，則可考慮停藥(II)。
鞏固治療: Consolidation therapy
停藥後
建議七
● 治療結束後前三個月，應當每一個月檢測ALT及HBV
DNA，以偵測早期復發；以後針對肝硬化及HBeAg/HBV
DNA仍然陽性者，每三個月檢測一次；對於治療有反應者，
建議每六個月檢測一次(II)。
● 對於無反應者，進一步檢測B型肝炎病毒指標以評估有否
延遲反應或是視狀況計畫再治療(II)。
全民健保慢性B型肝炎藥物治療建議流程 (2010.7.1)
HBsAg（+） 6個月
*HBeAg（+）
>3個月
*若發生肝代償不
全(PT  3秒 or
Bil.  2 mg/dL)
ALT5x，無 ALT 2~5x，
HBV DNA 
代償不全
20,000 IU/mL
(或HBcAg+/CH)
NA 12-36M
or IFN/PEG-IFN 6M
*HBeAg（-）
>3個月
ALT2x 6個月內2次
(間隔3個月以上)，HBV
DNA  2,000 IU/mL ，
無代償不全 (或
HBcAg+/CH)
NA 1236M
出現抗藥性，
出現抗藥性，ALT ≥ 2x ALT ≥ 2x
ADV 36 M；若出
ADV 36 M ；若出現
HBeAg轉陰，可再給付 現HBeAg轉陰，
可再給付最多12 M
最多12 M
NA 12-36M
Or IFN/PEG-IFN
12M
出現抗藥性，
ALT ≥ 2x
ADV 36 M
*接受器官移植後
發作B型肝炎
*接受肝臟移植者
可預防性使用
*臨床診斷肝硬化
及HBV DNA 
2,000 IU/mL
持續免疫抑制治療
，長期NA
出現LAM抗藥性
，長期ADV
*癌症化學治療者，
可預防性使用
*癌症化學治療者
發作B型肝炎可長
期NA
NA（預防於治
療前一週）至
化療結束後六
個月
出現抗藥性，
ALT ≥ 2x
ADV 36 M或長
期ADV
再次治療：
1. 第一次Interferon治療者，觀察一年。第一次NA治療者，觀察3-6個月。
2. 若病患產生肝失償，儘速使用NA；其他用Interferon。
全民健保給附條件定期更新，請參考中央健保局網站
B肝治療復發者
● 使用干擾素者停藥後經一年觀察期
● 使用口服抗病毒藥物停藥後經三至六個月觀察期
● 復發且符合治療條件者，可再治療一個療程（可選用干擾素製劑或口
服抗病毒藥物）
● 口服抗病毒藥物治療中達成HBeAg轉陰者，可自陰轉起再給付最多
12個月治療
● 若出現肝代償不全者（PT prolong  3秒 或 Bilirubin  2 mg/dL），
應儘速使用口服抗病毒藥物治療，療程12-36個月
干適能及貝樂克1.0 mg使用時機
●
經使用干安能 100 mg、貝樂克 0.5 mg、喜必福 600 mg 治療或預防B型肝炎發作
出現抗藥株 (指於治療中HBV DNA從治療期間之最低值上升超過一個對數值 1 log
IU/mL)，以下條件擇一給付：
(1) 得以原治療藥物再加上干適能進行合併救援治療 (rescue therapy) 三年
(2) 改用貝樂克 1.0 mg (僅限於干安能產生抗藥性之病人) 單一藥物治療三年
(3) 以IFN -2a (Roferon-A) 或 IFN -2b (Intron A) 或 PEG -2a (Pegasys)
治療一年
*若停藥後復發，得以合併療法再治療一次，療程為3年；或以干擾素再治療一年。
*B肝抗藥株復發療程定義：治療完成時，血中測不到病毒，停藥後血中病毒又再次
偵測到
*肝硬化、接受非肝臟之器官移植術後B肝發作、肝臟移植術後、前述需持續接受免疫抑制劑
時，抗藥株之用藥可長期使用
注意事項
● 接受治療之個案，宜在同一位醫師之療程中完成，試辦期間每位個案
僅能使用一個療程，一旦中途放棄或中斷超過一個月，即喪失參與試
辦治療之權益。本項規範務請於收案初即對個案清楚說明，並取得其
同意。
注意事項
● 病患因工作、遷移等因素需作轉診治療時，該個案治療之醫院應先上
網辦理轉介（轉出）程序後，再由受理轉診之醫院上網辦理轉介（轉
入）程序，接續療程。
注意事項
換藥規定：
● 個案更換治療藥品以一次為原則
● 個案使用α-干擾素可以換成干安能（或喜必福或貝樂克），但需
在參與本試辦計畫之用藥日期後的二個月60天內
● 口服抗病毒藥物 不可換成α-干擾素
● 如原處方藥物為短效型干擾素而擬更換為長效型干擾素者，其療
程合併計算
C型肝炎病毒複製週期
www.tibotec.com
慢性C型肝炎治療健保給付條件
1. ALT值異常者
2. Anti-HCV (+) 超過六個月
3. HCV RNA (+)
4. 肝組織切片METAVIR System輕度纖維化 ≥ F1及肝炎變化（血友病患及類血友病患照
會消化系專科醫師，可以不做切片）
5. 無肝功能代償不全
成立條件：（1+2+3+5）or（1+2+4+5）
＊療程依病毒動力學 (Viral Kinetics) 區分如下 (不以基因型做區別)：
a、有RVR (rapid virologic response, 快速病毒反應) 者，給付治療不超過24週。
b、無RVR，但有EVR (early virologic response) 者，給付治療48週。
c、到第12週未到EVR者，應中止治療，治療期間不超過16週。
d、第一次藥物治療24週後復發者，可以給予第二次治療，不超過48週。
※復發的定義：治療完成時，血中偵測不到病毒，停藥後血中病毒又再次偵測到
C型肝炎治療之病毒動力學
治療C型肝炎之禁忌症
● 主要禁忌症
– Pregnant or planning to be
– Untreated & severe depression or psych disease
– Significant ischemic cardiovascular disease
– Decompensated cirrhosis before/during treatment
– Hemoglobinopathies (thalassemia/sickle cell)
– Significant asthma, lung disease
– Active autoimmune diseases
– Malignancy
治療C型肝炎之相對禁忌症
–
–
–
–
–
“Street drug” or ethanol abuse
Uncontrolled diabetes or thyroid disease
Seizure disorders
Infections
Poor adherence (to treatment, birth control,
follow-up visits)
C型肝炎治療專家建議流程圖
W4
W12
W24
G2/3
24 wks
Therapy*
W48
W72
* Patients w/ low VL and minimal fibrosis
HCV RNA (-)
G1/4
48 wks
Therapy
HCV RNA (-)
> 2 Log drop
G1/4
HCV RNA (+)
HCV RNA (+)
< 2 Log drop
G2/3
STOP
STOP
72 wks
Therapy
全民健保慢性C型肝炎藥物給付規定
98年11月1日
Anti-HCV 陽性
ALT 值異常者
HCV RNA 陽性 或 肝組織切片 F ≧ 1
有
RVR
(rapid virological response)
無
EVR
無
(early virological response)
有
給付治療
不超過24週
給付治療48週
中止治療
治療期間不超過16週
第一次治療24週後復發者，可以給予第二次治療，給付不超過48週。
※復發的定義:治療完成時，血中偵測不到病毒，停藥後血中病毒又再次偵測到。
Q&A
Frequently asked questions
多久前之檢驗數據可採用，病患即不須再重新檢驗？
● 依專家建議，檢驗報告以近期施行之報告，肝組織切片報
告則以2年內之報告為宜；為避免重複檢驗，病患之檢查
報告不限同一家院所，惟應將相關報告資料提供試辦醫院
以為審查之依據。
參與本試辦計畫之慢性病毒性B型肝炎個案經使用干安能治療
出現抗藥株，已自費使用干適能藥物治療並持續迄今者，
目前情況已改善，是否符合干適能之治療條件？
● 因使用干安能治療出現抗藥株，已持續自費使用干適能一
段時間之個案，如當初接受抗藥株治療時之條件符合目前
本保險藥品給付規定之條件時，可接續藥物治療，療程最
多36個月(排除自費用藥期間)，於本局VPN網站登錄時，
ALT值須登錄當初自費使用干適能藥物前最後一筆檢驗值，
另須將個案之相關檢驗報告（抗藥株、ALT值）資料於病
歷中記載，作為審查之依據。
參與本試辦計畫之慢性病毒性B型肝炎個案經第一個療程
結束後，有肝代償不全，是否須經觀察期？
● 慢性B型肝炎個案經第一個療程結束後，有肝代償不全現
象，應儘速使用干安能治療（但應排除干安能抗藥的情
形），不受觀察期之限制。
慢性B型肝炎個案以干擾素進行第一個療程結束後，
經一年觀察期後復發，且符合修訂之相關規定，
再以干擾素治療一次之治療期間同時，
發生肝代償不全時，是否可換以干安能治療，其療程？
● 參與試辦計畫之慢性B型肝炎個案以干擾素進行第1個療
程結束後，經1年觀察期後復發，且符合修訂後相關規定，
再以干擾素治療一次之治療期間同時，發生肝代償不全時，
則應儘速使用干安能100 mg或貝樂克 0.5 mg或喜必福
600 mg治療，療程為12~36個月。
參與本試辦計畫之慢性病毒性B型肝炎個案完成第一次
療程結束後，其觀察期已滿，因B肝復發自費使用
干安能治療並持續迄今者，目前情況已改善，
是否符合B肝復發之治療條件？
● 依據98年11月1日藥品給付修正規定，經觀察期復發且符
合相關條件且無肝代償不全者，可使用干擾素再治療一次
（一個療程），或干安能100 mg或貝樂克 0.5 mg或喜必
福 600 mg治療12-36個月；若有肝代償不全者，則應儘
速使用干安能100mg或貝樂克 0.5 mg或喜必福 600 mg
治療，療程為12~36個月。
參與本試辦計畫之慢性病毒性B型肝炎個案完成第一次療
程結束後，未滿觀察期之限制，自費干安能治療並持續迄
今者，目前情況已改善，是否符合B肝復發之治療條件？
● 因其未滿觀察期期限，當不符合本藥品給付之規定。爾後
若已滿觀察期期限，且相關檢驗數值符合B肝復發之藥品
給付規定收案條件者，亦得收案治療。
慢性B型肝炎治療藥品使用規定需符合HBsAg（+）超過
6個月及HBeAg（+）超過3個月，若病患未檢測HBsAg，
可否以HBeAg（+）結果取代HBsAg之認定？
● 可以
慢性C型肝炎治療藥品給付規定中有沒有年齡的
使用限制？
● 現行「全民健康保險加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計
畫」藥品給付規定中雖無年齡資格限制，但C型肝炎治療
藥品說明書中，其適應症說明皆標示不建議使用於18歲
（含）以下之病患，乃因尚無關於此類病人之用藥經驗，
且其安全性和有效性亦尚未確立。
仍在治療中的個案可否直接延長治療時間?
若可以，是否須再檢附其他檢驗數據?
● 仍在治療中的個案(包含自費治療中的個案)，可依據本次
新修訂之藥品給付規定，醫師視病情需要延長治療時間，
如B型肝炎健保總給付療程為12~36個月(排除自費用藥期
間)。
● 因收案時已符合收案條件，無需再檢附其他檢驗數據。除
有需要相關檢驗數據，依前例其相關檢驗數值可追溯至當
初可參與本試辦計畫之資料。
慢性Ｂ型肝炎病毒帶原者HBsAg(+)接受癌症化學療法中，Ｂ型肝
炎發作者，經照會消化系專科醫師同意後，可長期使用，是否僅限
1次化療？
● 接受化療 「Ｂ型肝炎發作者」，經照會消化系專科醫師
同意後可長期使用，若符合規定並未限制只能1次。
經使用貝樂克 0.5 mg、喜必福產生抗藥性之病人
用藥治療規定為何？
● 以下條件擇一給付：
1.得以原治療藥物再加上干適能進行合併救援治療三年
2.以IFN alpha-2a（如Roferon-A）或IFN alpha-2b（如
Intron A）或 PEG-IFN alfa-2a（如Pegasys）治療一年
抽血檢驗肝炎病毒量健保是否給付？
● 98.11.1開始B型肝炎及C型肝炎的收案條件，可以抽血檢驗病毒量取
代肝穿刺，以評估病患是否需接受肝炎藥物治療。醫療院所可依照健
保支付標準DNA及RNA檢驗項目申報，但要依據臨床專業判斷及需
要。
如依用藥給付規定B型肝炎收案條件需病毒量數據僅有
Ⅱ. HBsAg (+) 超過6個月及HBeAg (+) 超過3個月，其ALT值介於正
常值上限2至5倍之間，且血清HBV DNA≧20,000 IU/mL；
Ⅲ. HBsAg (+) 超過6個月及HBeAg (-) 超過3個月，且ALT值半年有
兩次以上 (每次間隔3個月) 大於或等於正常值上限2倍以上，且血清
HBV DNA≧2,000 IU/Ml)
99年7月1日起延長口服抗病毒藥物之Ｂ型肝炎抗藥株療
程，如病人在公告前已結束原來療程而未中斷用藥者和繼
續自費用藥者，是否可以接續用完本次延長部分之療程？
● 為保障病患權益，本次延長用藥療程不限定持續治療之個
案，惟中斷過久個案繼續用藥是否具臨床功效，回歸臨床
醫師專業判斷。
99年7月1日起新增Ｂ型肝炎抗藥株復發療程，
是否有限定停藥後多久才算復發或其他條件？
其療程之用藥可以和抗藥株療程不同嗎？
● 本次新增的Ｂ型肝炎抗藥株復發療程，並未明訂停藥後多
久才算復發(觀察期)，亦未規定檢附相關檢驗，主要是配
合個案情形回歸專業自主判斷，至其療程之用藥種類亦由
醫師評估決定，抗藥株復發療程可以不同於原抗藥株療程，
惟一旦擇定藥物種類即不能更換。
● Ｂ型肝炎抗藥株復發療程定義為：治療完成時，血中偵測
不到病毒，停藥後血中病毒又再次偵測到。
抗藥株復發是指(1)原藥+干適能合併治療再治療三年或
(2)干擾素再治療一年。
可否用貝樂克 (Baraclude) 1.0 mg治療?
● 抗藥株復發療程之研訂，經專家學者討論後建議採用效果
較佳之合併療法(原藥+干適能)及干擾素，惟臨床醫師如
堅持採用Entecavir (Baraclude) 1.0 mg治療，並未違反
B肝患者之用藥治療原則，爰回歸專業判斷及審查。
我在99年5月底結束抗藥株療程，目前血中仍可測到病毒，
針對99年7月1日公告內容，應先用完本次由2年延長至3
年的口服抗藥株療程？或改用抗藥株復發療程治療？
● 為避免妨礙專業自主，99年7月1日前結束抗藥株療程之
患者，可否延長抗藥株療程至3年或逕採抗藥株復發療程，
應由臨床專業醫師依個案情形判斷。
申請肝硬化病患長期用藥資格的檢驗報告
(HBsAg、HBV DNA、超音波、切片報告)是否有時間的限制?
目前自費用藥的肝硬化病患是否可追溯當初尚未用藥時的報告?
若肝臟移植、肝硬化可長期用藥之病患出現抗藥株，其合併救援治
療藥物使用時間可否為長期？
● 肝硬化病患應依99.7.1公告之規定用藥，其檢驗數據雖未
明訂期限，惟過久之數據如不符臨床認定需要，則請依專
業判斷提供近期數據，為保障自費用藥的肝硬化病患權益，
同意追溯當初尚未用藥時的報告。另肝臟移植、肝硬化可
長期用藥之病患接受合併救援治療藥物使用時間，仍回歸
專業判斷決定是否長期用藥。
接受健保給付治療的B、C肝病人
快速增加中…
大家辛苦了!