Transcript Diagnostic pre natal et genetique Cours fait le le 02/10

DIAGNOSTIC PRENATAL (DPN)
ET
MALADIES GENETIQUES
Dr E. FLORI
Service de Cytogénétique
Hôpital de Hautepierre
CHU Strasbourg
 Prévention ou traitement des maladies génétiques « d'une
particulière gravité dans l'intérêt de l'enfant à naître »
exclusion du DPN de convenance personnelle
informatif( sexe)
 En cas de pathologie grave avérée, le plus souvent IMG,
mais choix des parents ++++
 Encadrement législatif strict en France
centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal
(CPDPN)
 Méthodes non invasives
Echographie
Diagnostic de sexe fœtal dans le sang maternel
 Méthodes invasives
Choriocentèse
Amniocentèse
Cordocentèse
1. Echographie
 Innocuité
 Datation précise de la grossesse
 Contrôle du développement morphologique
(croissance, reins, membres, cœur,…)
 Trois échographies remboursées en France
(grossesse normale)
2. Prélèvement de sang maternel
 Marqueurs sériques et risque de trisomie 21
 Marqueurs du premier trimestre (11-12 SA)
PAPP-A et Béta-HCG libre
 Marqueurs du deuxième trimestre (15-16 SA)
Béta-HCG libre + AFP +/- Oestriol
si risque ≥ 1/250
• proposition de DPN (amniocentèse ou choriocentèse)
• choix du couple
2. Prélèvement de sang maternel
 Détermination du sexe fœtal
Indication: maladies liées à l’X +++

À partir de 10 SA (datation échographique de la grossesse)

ADN fœtal circulant dans le sang maternel

Détection du gène SRY (PCR)
◦ SRY + : Diagnostic moléculaire possible
 sexe M
analyse ADN
Diagnostic moléculaire impossible
 sexe M
IMG à discuter
Chromosome Y
◦ SRY - : sexe féminin
pas de DPN moléculaire
(contrôle échographique du sexe)


prélèvement de villosités choriales vers 12-13 SA
voie abdominale (+++) à l’aiguille
voie vaginale au cathéter

10-20mg

risque lié au prélèvement

résultats cytogénétiques précoces et fiables si :
FC : 2 % si opérateur expérimenté
examen direct (2-3 j) + culture (10-15 j)
Examen direct de trophoblaste
Culture de trophoblaste
Amniocentèse
◦
◦
◦
◦
prélèvement de LA vers 16-18 SA
voie abdominale à l’aiguille
10-20 ml
risque lié au prélèvement
FC : 2%
◦ cellules d’origine variée
◦ résultats cytogénétiques très fiables
contamination maternelle : 1 %
◦ délai des résultats : 15 jours de culture environ
Inconvénient : résultats tardifs
Liquide amniotique non cultivé
Noyaux interphasiques
FISH sur chromosomes 13, 18, 21, X, Y
Résultat en 24 - 48H
MAIS résultat normal ≠ caryotype normal +++
Caryotype indispensable avant toute décision d’IMG
21
13
Cordocentèse
 prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA
 sang du cordon à l’aiguille sous échoguidage
 risque lié au prélèvement
FC : 2-3 %
 résultats cytogénétiques rapides et bonne résolution du caryotype
(structure des chromosomes ++)
Choix de la méthode
fonction de plusieurs paramètres
–
terme de la grossesse
–
Indication et risque génétique
–
conditions de prélèvement (placenta postérieur, décollement placentaire)
–
habitudes du préleveur
–
« possibilités » du laboratoire
Syndromes malformatifs en particulier

Congélation de surnageant de liquide amniotique

Congélation de cellules

Extraction d’ADN
Investigations complémentaires
Diagnostic étiologique
CONSEIL GENETIQUE

DPN programmé avant la grossesse

DPN programmé pendant la grossesse

Pathologie chromosomique
 Antécédent d’enfant + anomalie chromosomique
 Anomalie chromosomique chez un des membres du couple
( translocations surtout)
 Sexe fœtal en cas de maladie liée à l’X

Pathologie génique
Surtout
 Affections autosomiques récessives (risque 25%)
- si graves et pas de traitement
IMG
- traitement fœtal possible parfois
(hyperplasie des surrénales)
 Affections liées à l'X (risque 50% si mère conductrice et garçon)
- pour la plupart, biologie moléculaire possible
sexe fœtal dans sang maternel et DPN si sexe masc.
- si mutation non identifiée et cas sporadique
diagnostic de sexe uniquement

Pathologie génique
Parfois
 Affections autosomiques dominantes (risque 50%)
- révélation tardive, graves et sans traitement
- vécu familial
(myopathies dominantes, affections osseuses)
Modalités du diagnostic prénatal
Biopsie de trophoblaste + biologie moléculaire
/ou + enzymologie
- Echographie
-

Pathologie multifactorielle malformative
 Echographie
 (fentes labiales, spina bifida, …)

Pathologie chromosomique
 Dépistage combiné du 1er trimestre + risque ≥ 1/250
PAPP-A + mesure de la clarté nucale + âge maternel
 Dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre + risque ≥ 1/250
βHCG libre + AFP ( +/- oestriol)
+mesure de la clarté nucale du 1er trimestre
+âge maternel
 Dépistage par les seuls marqueurs sériques maternels du 2ème
trimestre et risque ≥ 1/250
 Age maternel ≥ 38 ans seulement si aucun dépistage auparavant

Signes d’appel échographiques +++

1er trimestre de la grossesse
Anomalies des parties molles surtout
(hyperclarté nucale, hygroma colli)

2ème et 3ème trimestres de la grossesse
• RCIU , modification de la quantité de LA
• anomalies morphologiques fœtales :
•
•
•
cardiaques (CAV : 40 % des tri 21)
digestives (sténose duodénale : 30 % des trisomies 21)
paroi abdominale , SNC

Signes d’appel échographiques +++
 risque chromosomique : 10 % en moyenne
  si plusieurs signes d’appel:
RCIU + malfo : risque chromosomique de 20 %
Diagnostic prénatal
Conseil génétique

Avant un DPN programmé
• Conseil génétique aux deux membres d'un couple ++++
• Information indispensable
- risque de fausse couche,
- fiabilité et limites du DPN,
- réalisation pratique du DPN,
- anomalies sans conséquence phénotypique de
« particulière gravité »
- validité du « dépistage » par les marqueurs sériques
Diagnostic prénatal
Conseil génétique

Après un résultat pathologique
• Affection d’une « particulière gravité »
explications précises concernant l’anomalie
accompagnement de l’IMG (pendant et après)
médecins et psychologues
• Anomalie dont le pronostic est incertain
explications « précises » et objectives ( revue de la littérature)
accompagnement du couple dans son choix
sans cacher l’incertitude concernant le pronostic
diagnostic au delà de 30 SA
problèmes éthiques de l’IMG concernant l’enfant viable
Diagnostic prénatal
Conseil génétique

Choix final : couple
• après un conseil génétique éclairé et précis
• consensus entre tous les acteurs du DPN
• rôle du centre pluridisciplinaire de DPN++++

Facteurs influençant décision parentale
• philosophiques, religieux, socio-économiques
• importance de la grossesse pour le couple
• qualité du discours médical
Diagnostic prénatal
Conseil génétique

Après une IMG
• examen foetopathologique +++
photographies, radiographies
caryotype sur fibroblastes, conservation ADN et tissus
• conseil génétique

Après la naissance
• examen clinique
• investigations paracliniques
caryotypes sur sang, sur fibroblastes
• suivi régulier de l’enfant
• conseil génétique