Transcript SECURIMED - Santé en Limousin

Visite de risques
« SECURIMED »
au Centre Hospitalier de GUERET
M. FAMIN, Pharmacien
V. LAYADI, Ingénieur qualité
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SECURIMED–retour d’expérience
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Méthodologie
Contexte
Formation des formateurs
Comité Régional d’Auditeurs (CRDA)
Présentation du dispositif
Préparation des services audités
Formation des auditeurs internes
Déroulement
Restitution
Rapports
Rétro-planning
Conclusion
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SECURIMED-méthodologie
« Etudier les barrières (ou défenses) mises
en place, leur caractère opérationnel et
les barrières (ou défenses) qui pourraient
exister pour éviter la survenue d’erreurs
lors des différentes étapes du circuit du
médicament. »
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SECURIMED-contexte
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Réserve majeure (V2), puis réserve
(visite ciblée)
Évaluation CBU (pénalité)
V2010 visite en 11/2010
Diagnostic pour relancer les travaux
Volonté de la direction
Implication régionale
Se former, participer, et rapidement
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SECURIMED-formation
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Formation : V. Layadi; M. Famin (09/2009)
Membre de groupe régional (CRDA)
Sécurisation du circuit du médicament
CCECQA – Pr JL Quenon et A.M. de Sarasqueta
2 jours
Formation de formateurs
Guides et support (visite de risques, check list,
guides d’entretiens, observations, analyse de
scénarios)
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SECURIMED-CRDA
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Constitution d’un groupe d’auditeurs formés à
la méthode et volontaires pour participer au
dispositif SECURIMED déployé dans les
établissements de la région Limousin
Charte de confidentialité
Élaboration / adaptation des outils du
CCECQA au contexte Limousin (lettre
d’engagement, rétro-planning, affichage…)
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SECURIMED-présentation
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Présentation/l’équipe de direction : 11/2010
Présentation / instances : dès 12/2010 CME,
CSIRMT, réunion de cadres, COMEDIMS,
CASQ
Appel à candidatures à ce moment là :
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groupe d’auditeurs internes
services audités
Choix des services
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Finalement : médecine hématologie, chirurgie
orthopédique, pharmacie
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SECURIMED-préparation
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Rencontre des chefs de services et cadres de
santé et présentation aux équipes (ou
courrier)
Affichage dans les services audités et dans
tout l’établissement
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SECURIMED-préparation
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Rencontre des chefs de services et cadres de
santé et présentation aux équipes (ou
courrier)
Affichage dans les services audités et dans
tout l’établissement
Planification du déroulement de chaque
journée de visite (toutes les étapes du
planning, adaptation au mieux au
fonctionnement des services…)
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SECURIMED–formation interne
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Groupe d’auditeurs en interne : médecins,
pharmacien, IDE, cadres, préparateur,
ingénieur qualité, assistante qualité (12
personnes)
1/2 journée de formation
Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA)
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SCENARIO N°7 : CAS CLINIQUE
Un patient de psychiatrie a une prescription d’une injection
retard de 3 ampoules d’Haldol Decanoas (neuroleptique à
action prolongée) tous les 28 jours, soit 150 mg.
Dans le service, le casier d’Haldol simple étant à coté de celui
des injectables à action prolongée, l’IDE en poste le matin
administre par erreur à ce patient 3 ampoules d’Haldol simple
soit 15 mg à la place de 3 ampoules d’Haldol Decanoas.
L’équipe de soins d’après-midi est inquiète pour ce patient qui
dort toute l’après midi. L’équipe appelle alors le médecin de
garde qui pense à un malaise somatique ou à une tentative de
suicide. L’examen clinique, en particulier neurologique est
rassurant. Un effet iatrogène médicamenteux est alors évoqué
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SECURIMED–formation interne
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Groupe d’auditeurs en interne : médecins,
pharmacien, IDE, cadres, préparateur,
ingénieur qualité, assistante qualité (12
personnes)
1/2 journée de formation
Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA)
Rappel réglementation circuit du médicament
(bonne connaissance indispensable)
Élaboration d’un premier planning (répartition
services et rôles)
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SECURIMED – déroulement
Formés à la méthodologie, appartenant au groupe régional :
- Mme Layadi, ingénieur qualité
- Mr Famin, pharmacien assistant
Auditeurs formés en interne :
- Dr Florisse, gériatre PH
- Dr Layadi, pédiatre PH
- J. Lenoir, cadre supérieur de santé
- V. Servant, cadre de santé
- S. Etilé-Faivre, cadre de santé
- B. Barrière, cadre de santé
- N. Mathivaux, cadre de santé, IFSI
- Mme Joachim, IDE, USLD
- Mr Norre, préparateur en pharmacie
- Mme Toti, assistante qualité
« visiteurs » externes, appartenant au groupe régional :
- Dr De Blomac, médecin, directeur du PEMSS
- Mme Treillard, pharmacien PH, CH Tulle
3 mars 2010 :
Médecine hématologie
4 mars 2010 :
Pharmacie
5 mars 2010 :
Chirurgie orthopédique
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SECURIMED-déroulement
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Visites réalisées les 3, 4 et 5 mars 2010
Retour de nuit pour IDE de nuit et observation
de la préparation
Médecin-médecin ou médecin-pharmacien ou
pharmacien-pharmacien
Croisements possibles (préparateur-cadre)
Salle réservée, badges, blouses…
Accueil auditeurs externes : repas! Mais
aussi temps précieux et unique
d’échanges et de préparation de la
restitution (à chaud et rapport)
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SECURIMED-restitution
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Les 10 éléments clés / sécurité du circuit du médicament (d’après American Hospital
Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002)
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L’information sur les patients
L’information sur les médicaments
La communication entre professionnels de santé
L’identification des médicaments
La standardisation des médicaments, de leur
stockage et de leur distribution
La mise à disposition d’un matériel adapté pour
l’administration des médicaments
Les conditions de travail des professionnels de
santé
La formation et la compétence de l’équipe
L’éducation des patients
Processus de gestion de la qualité et des risques
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Ex : identification des
médicaments
Défenses
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Identification des
médicaments dans
l’armoire à pharmacie
selon leur mode de
délivrance
Rangement séparé des
médicaments avec des
risques de confusion
Vulnérabilités
• Pb liés à l’absence de
formes unitaires pour
certains médicaments
• Gestion des 1/2 cp non
homogène
• Identification des perfusions
avec N° de chambre
• Absence de nom de patient
sur les chariots de
distribution
SECURIMED-rapports
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1 rapport par service visité
2 rédacteurs
Rapport : LOURD, rédaction et validation par
les membres du groupe d’auditeurs
Points d’amélioration à court terme : pour le
service et/ou pour l’institution
Prudence quant au contenu et au mode de
diffusion
Au centre hospitalier de Guéret…
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SECURIMED-rétro-planning
Formation
formateurs
m-3
Formation
auditeurs
internes
m-1
Planning
visites
Présentation
dispositif
VISITE
m
Préparation
des
services
visités
Rapport
immédiat
m+1
Rapport
final
m+2
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SECURIMED-conclusion
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Choix des services
Choix des auditeurs
(IDE!)
Répartition des rôles
(observation
distribution =
qualiticien
s’abstenir)
Temps d’échange
pendant la visite
(repas = durée
suffisante)
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Logistique accueil
important
Information
préalable essentielle
Deux pilotes, deux
métiers (>0)
Rapport rapide !!!
Auditeurs doivent
écrire…
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