Transcript M. Greco(Cerignola)

1. Precocità di intervento
 PTC – BTC
2. Adeguatezza metodologica dell’intervento
 Utilizzo “sulla scena” di tecniche di
rianimazione avanzate
 ricovero precoce “in sicurezza” presso il
centro più idoneo
L’ospedale più idoneo:
non necessariamente è il più vicino
tra i più idonei va scelto il più vicino
1. Allertamento “precoce” e “preciso” da parte della C.O.
118 = predisposizione di uomini e mezzi
2. Stabilizzazione intraospedaliera
 primaria, nel D.E.A. o nel P.S.
 secondaria, in Sala Operatoria o nell’Unità di
Terapia Intensiva
 sangue universale
 sala “rossa”
 diagnostica radiologica ed ecografia immediata
 équipe chirurgica attivata
 TAC sempre attiva (ove necessario)
 tempestiva informazione dell’arrivo del paziente,
con descrizione sintetica degli aspetti clinici
salienti
 Rapido ABCD
 Anamnesi del traumatizzato e della dinamica
dell’evento (Indici di trauma maggiore)
1. dal paziente (se cosciente): AMPLE (allergie,
medicine, patologie, last food, evento)
2. dati raccolti da personale sanitario, parenti,
accompagnatori, astanti
 Esame completo testa-piedi
 testa: segni diretti o indiretti di frattura della base cranica
(“occhi a procione”, otorragia, oto- e/o rinoliquorrea) =
Ospedale con NCH
 encefalo: alterazioni della coscienza, anisocoria, midriasi
e/o segni lato = Ospedale con NCH
 collo: immobilizzazione! valutazione presenza ematomi o
enfisema sottocutaneo: lesioni vascolari o vie aeree
(compressioni su vie aeree)
 rachide cervicale: dolore alla colonna, alterato sensorio, turbe sensibilità e
motilità degli arti, ipotensione, bradicardia = immobilizzazione e studio del
rachide cervicale!
 dorso (in log-roll)
 torace: esame morfologia e movimento, enfisema sottocutaneo, rientramenti
intercostali, volet costale, pnx aperto o chiuso, caratteristiche del respiro
(tachipnea, dispnea, gasping), corpi estranei conficcati
 addome: ferite, ecchimosi, ematomi, distensione addominale progressiva
(soprattutto in presenza di instabilità emodinamica), utero gravido
(sospettarlo sempre, in età fertile)
 bacino: compressione bimanuale delle ali iliache (dolore e mobilità
praeternaturale), ecchimosi sovrapubiche e perdite ematiche genitali =
fratture pelviche (non cateterismo vescicale, infusione di liquidi)
 genitali: ematomi, emorragie, priapismo (suggestivo di lesione midollare
al di sopra di L1)
 arti: valutazione sistematica di polsi periferici, ferite, amputazioni,
tumefazioni, lesioni vascolari e nervose, eventuale presenza di corpi estranei
 mani e piedi: priorità assoluta ricostruzione microchirurgica delle lesioni
vascolari.
1. stabilizzazione dei parametri vitali
2. immobilizzazione delle fratture (rachide cervicale,
bacino ed arti)
3. N.B. rivalutazione periodica dei polsi arteriosi,
immobilizzatori a depressione nelle fratture
esposte, immobilizzare le articolazioni a monte ed
a valle del focolaio di frattura)
4. trasferimento in monitoraggio continuo, clinico e
multiparametrico (ECG, NIBP, SaO2)
 circa 10:100 pazienti con trauma cranico necessitano di ricovero,
 1:100 casi ha esito letale
 1:100 casi sviluppa ematoma intracranico potenzialmente mortale
Prevenzione del danno cerebrale secondario
(da ipossiemia ed ipotensione):
1.
2.
3.
4.
protezione rachide cervicale
intubazione tracheale se GCS < 9
ventilare con O2 per SaO2 mai < 95%
evitare l’iperventilazione: PaCO2 mai < 28-30 mmHg
per evitare l’ipocapnia severa = vasocostrizione
arteriosa)
5. P.A. mai <110 mmHg
6. tamponare le ferite del cuoio capelluto
.
Anche nel trauma cranico minore (GCS 14-15) la TAC va eseguita in tutti
i pazienti - indipendentemente da assunzione di farmaci, alcool e
droghe - con:
 perdita di coscienza documentata,
anche se di breve durata
 amnesia
 cefalea
 vomito
Se TAC negativa, osservazione clinica
In presenza di fattori di rischio (terapie anticoagulanti o antiaggreganti,
coagulopatie, anziani, pregresse patologie neurologiche) la TAC va
ripetuta:
1. entro 24 h
2. in presenza di variazioni del quadro neurologico
3. comunque, prima della dimissione
L’edema polmonare neurogeno (E.P.N.), riconosciuto e descritto agli
inizi del ‘900, ha caratteri di imprevedibilità, fulmineità e letalità.
Compare quale complicanza di:
1. Emorragie subaracnoidee e cerebrali
2. Attacchi epilettici (frequente causa di
decesso in pazienti epilettici)
3. Ipertensione endocranica
4. Traumi cranio-encefalici gravi
(Neurogenic pulmonary edema. Colice
G.L. et al, 1984)
 Associazione sorprendente e significativa (11-28%), nei
pazienti più giovani, tra diverse malattie intracraniche ed
edema intralveolare
 Tali reperti sono presenti anche nei soggetti che muoiono
istantaneamente o entro pochi minuti dal trauma, per cui:
1. considerare la possibile presenza di trauma cranico nei
politraumatizzati con E.P.
2. lo sviluppo di E.P. in pazienti con accertato o presunto
trauma cranico può essere indicativo di complicanze
endocraniche
 ostruzione delle vie aeree (sangue, denti o frammenti dentari
avulsi, detriti, vomito, ecc.) (O2 al 100%, IOT, SNG)
 trauma del laringe (disfonia, enfisema sottocutaneo del collo,
stridore inspiratorio)
 trauma del rachide cervicale
 trauma cranico associato
 Responsabili del 20%-30% delle morti per trauma
 Il 70% delle morti per trauma toracico si verifica in Ospedale
 Frequente associazione con lesioni addominali e vertebrali
Lesioni ad evoluzione:
 immediata: rottura del cuore e/o dei grossi vasi = morte entro
pochi minuti dal trauma
 precoce: ostruzione vie aeree, volet costale, pneumotorace
iperteso, tamponamento cardiaco = morte entro le prime ore
 tardiva: rottura di diaframma, rottura di esofago, ARDS = morte
entro giorni o 1a 2a settimana
 PNX IPERTESO (drenaggio pleurico toracostomico)
Diagnosi: silenzio respiratorio, instabilità emodinamica,
iperfonesi plessica
 PNX APERTO (medicazione a valvola unidirezionale)
Diagnosi: ferita toracica soffiante
 VOLET COSTALE (stabilizzazione del lembo – intubazione
tracheale)
(danno della parete non sempre = a danno del parenchima polmonare)
Diagnosi: ispezione e palpazione!
 EMOTORACE MASSIVO (drenaggio pleurico toracostomico)
(>1500 ml) 20-50% traumi chiusi, 60% traumi penetranti. Presenza di
segni di IRA e shock ipovolemico
Diagnosi: ipotensione arteriosa, ipoperfusione periferica,
ipofonesi ed assenza MV emitorace interessato
 TAMPONAMENTO CARDIACO (Pericardiocentesi)
Arresto cardiaco – PEA
Criteri diagnostici:
 presenza di trauma toracico,
 Triade di Beck (distensione delle giugulari, ipotensione
arteriosa, toni cardiaci parafonici),
 polso paradosso (riduzione P.A.S. > 10 mmHg durante
inspirazione),
 segno di Kussmaul (aumento distensione giugulari durante
l’inspirazione)
 Nei pazienti che sopravvivono sino all’arrivo in P.S.
(< 20% ) la rottura dell’aorta non è quasi mai la
causa dell’eventuale instabilità emodinamica
 Rx torace: slargamento del mediastino, alterazione
dell’arco aortico, spostamento a destra di trachea e
SNG
 Angio-TAC spirale: sensibilità elevatissima (quasi
100%)
 Sino ad esclusione, ritenere estremamente probabile la
presenza di lesioni addominali in tutti i
politraumatizzati
 Diagnosi difficile in pazienti con traumi cranici, lesioni
midollari, alterazione del sensorio, assunzione di alcool
e/o farmaci, autolesionismo, anziani, bambini
 Nelle donne in età fertile sospettare possibile stato di
gravidanza
 Incannulare sempre due vene periferiche
 Non rimuovere mai i corpi estranei penetranti
 Coprire gli eventuali visceri erniati con garze
laparotomiche sterili
 Studiare sempre torace ed addome, soprattutto nelle
lesioni costali basse
 Diagnosi: Eco-FAST (Focused Abdominal Sonography
for Trauma), DPL, TAC torace-addome
 Presenza di fratture pelviche = trauma ad alta
energia, con gravi emorragie e lesioni organi
pelvici
 Presenza di fratture del bacino ed instabilità
emodinamica: richiede Ospedale con Radiologia
interventistica
 Traumi spinali nel 15% dei politraumatizzati
 Usare nell’ordine: collare cervicale, tavola spinale
(pz. non incastrati), estricatore
 Mobilizzazione atraumatica (tavola spinale
lunga,”Roll-over” – “Log-roll”)
 Trattamento entro le prime 8 ore con MPSS
 Primo anno di vita: soffocamento,
ustioni, annegamento, cadute
 2 – 4 anni: incidenti stradali, ustioni,
annegamento, cadute
 5 – 14 anni: incidenti stradali, cadute,
ustioni, annegamento
GESTIONE
 Disostruzione delle vie aeree
 Prevenzione dell’ipotermia
 Ossigenazione accurata O2 100% (> sensibilità all’ipossia
in età pediatrica)
 Bambino età < 1 anno: ricerca polso brachiale o femorale
 Tachicardia ed ipoperfusione cutanea spie di grave
condizione di ipovolemia
 Cristalloidi riscaldati 20 ml/Kg
 Potenziale pericolo di vita per 2 soggetti:
trattamento prioritario per la madre
 Se possibile escludere lesioni del rachide, decubito
su fianco sinistro
 Se non possibile escludere lesioni del rachide,
cuscini sotto lato destro o inclinazione barella
 Ipovolemia mascherata da ipervolemia gravidica:
per evitare ipoperfusione del feto infusioni generose
di sangue e liquidi
 Eseguire sempre consulenza ostetrica, per possibile
distacco placenta o rottura di utero (lesioni chiuse)
 Ricovero Ospedaliero sempre opportuno!
 Valutazione Glasgow Coma Scale (GCS) e
Revised Trauma Score (RTS)
 Rx torace
 Rx bacino
 ECG
 ETG addome e pelvi
 Rx rachide in toto o segmenti
 TAC total body
 Ecocardiogramma (contusione miocardica e
tamponamento cardiaco)
 Esami
ematochimici
(prove
crociate,
emocromo completo, glicemia, azotemia,
creatininemia, elettroliti, GOT, GPT, PT, PTT,
fibrinogeno, acido lattico, CPK, LDH, CHE,
n° dibucaina, troponina, es. urine, test di
gravidanza, EGA)
1. Integrazione funzionale con medici 118
2. Gestione approccio generale con rianimatori (valutazione
GCS e RTS)
3. Gestione approccio specialistico in emergenza, ove
necessario
4. EGA, ECG - Ecocardio, esami ematochimici
5. FAST (First Assessment Sonography for Trauma) – TAC Radiografie
6. Formazione e motivazione degli operatori alla gestione del
trauma
7. Stabilità degli organici
8. Valutazione critica dei risultati, da parte dell’équipe!