Transcript P. Chirletti (Roma)

LA TRIADE
LETALE
Prof. Piero Chirletti
Dpt. di Fisiopatologia Cardiocircolatoria,
Anestesiologia e Chirurgia Generale
Cattedra di Generale
UOC Chirurgia Generale “N”
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Generale V
(indirizzo in Chirurgia d’Urgenza)
Direttore:Prof. Piero Chirletti
La Triade Letale
ovvero
Che cos’è La Triade di Morte nel Trauma
Injury
Haemorrhage
Coagulopathy
Hypoperfusion
Acidosis
Hypothermia
Exposure
IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO
• Trasfusione di oltre 15 Unità di sangue
• ISS > 35
• pH < 7.2
• Ipotensione prolungata oltre 70 min
E. Moore et all.: Am J. 1996
LETHAL TRIAD
Coagulopathy
Acidosis
Hypothermia
IPOTERMIA
• stimolazione -adrenergica
• vasocostrizione periferica
• ipoperfusione organi
< 35 °C ↓ gittata cardiaca
aritmie
oliguria
• metabolismo anaerobio
< 34 °C ↓ inib aggr PLTS
coagulopatia
• acidosi metabolica
< 33 °C ↓ contr. cardiaca
aritmie gravi
Arresto cardiaco
Proposed Classification of
Hypothermia in the Trauma Patient
General medical
classification
Category
Mild
Moderate
Severe
Proposed trauma
classification
°C
Class
°C
35–32
I
36–35
II
34–32
32–28
III
32–28
< 28
IV
< 28
Journal of Trauma 1987
94 pazienti con trauma severo
34 %
T > 36 °C
43 %
T 34 °C - 36 °C
23 %
T < 34 °C
Journal of Trauma 1987
71 pazienti con ISS>25
TEMPERATURA
Mortalità Complessiva 21%
MORTALITA’
< 34
40%
< 33
69%
< 32
100%
Contributors to Hypothermia in
Trauma Patient
“la sala operatoria
è un ambiente
fisiologicamente
sfavorevole per il
paz. gravemente
traumatizzato”
K. Mattox : Br J Surg ‘93
esposizione bassa temperatura
reintegrazione volemica rapida
IPOTERMIA
perdita
calore
Hypothermia
No hypothermic patient should be pronounced
dead without rewarming
LETHAL TRIAD
Coagulopathy
Acidosis
Hypothermia
COAGULOPATIA. FATTORI PREDISPONENTI
• DILUIZIONE ED EMORRAGIA
funzione PLTS inversamente
proporzionale all’Ht
• ACIDOSI METABOLICA
Altera fattori coagulazione
(reazioni enzimatiche pH dipendenti)
• IPOTERMIA
↓ produzione trombossano B2
alterata cinetica enzimatica
↓ aggregazione PLTS
Coagulopatia
- da consumo (fisiologica)
- da reidratazione massiva
• TROMBOCITOPENIA
• IPOCALCEMIA (citrato)
• TRAUMA EPATICO
diminuita produzione fattori coag.
• DIC
14.397 pazienti ricoverati dal 1995 al 2000
al Jackson Memorial Hospital - Ryder Trauma Center - Miami Florida
PTT normal
PTT abnormal
RISCHIO (r) DI SVILUPPARE
UNA COAGULOPATIA
FATTORI DI RISCHIO
r (%)
nessuno
ISS > 25
ISS > 25
ISS > 25
ISS > 25
ISS > 25
ISS > 25
1
10
39
49
55
85
98
+ PA < 70
+ t°C < 34
+ pH 7.1
+ PA <70 + t°C < 34
+ PA <70 + pH 7.1 + t°C < 34
LETHAL TRIAD
Coagulopathy
Acidosis
Hypothermia
Traumi complessi dell’addome (ISS>25)
•Shock emorragico
(ipossia tissutale → metabolismo anaerobio → ↑ lattati)
•Farmaci vasopressori
•Clampaggio aortico
ACIDOSI METABOLICA
Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications
Davis, James W. MD, FACS; Parks, Steven N. MD, FACS; Kaups, Krista L. MD, FACS; Gladen, Herbert E. MD;
O'Donnell-Nicol, Sheila RN
J Trauma. 1996 Nov;41(5):769-74
MOF
Transfused
%
Base Deficit
BD
< -20
Mortality
%
BD
-6 to -9
Cosa è cambiato nel 21° secolo?
Damage Control Resuscitation
Permissive
Hypotension
Hemostatic
resuscitation
Damage
Control Surgery
Trauma Care, 2005
“…Recent experience with the use of recombinant activated human
clotting factor VII (FVIIa) has shown promise in reversing traumatic
coagulopathy
and
improving
long-term
outcomes
from
hemorrhagic shock…”
Implications for the Efficacy of High-Dose Factor VIIa in
Hypothermic and Acidotic Patients
CRASH-2 trial collaborators:
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive
events, and blood transfusion in trauma patients with
significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised,
placebo-controlled trial.
The Lancet - June 2010. 6736(10)60835-5
Questo studio denominato CRASH-2 (Clinical Randomisation of an
Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage 2), ha coinvolto dal 2005 ben 274
ospedali in 40 paesi e 20.000 pazienti.
CONCLUSIONE: Inserimento dell’Acido Tranexamico , da parte
dell’OMS , nella Lista dei farmaci essenziali.
Minimising crystalloid
Preferire
Attenzione al
“fluid overload” !
In attesa…
Recommendation 8
We recommend that patients with significant free intraabdominal fluid and haemodynamic instability undergo urgent
intervention (Grade 1A)
Emoperitoneo ed Ematoma Retroperitoneale in Zona I e II
Recommendation 1
We recommend that the time elapsed between injury and
operation be minimised for patients in need of urgent
surgical bleeding control (grade 1A).
Incisione sec. Rio-Branco
Esposizione aorta addominale
The recent future
ECMO in severe trauma patient
TRIAD OF DEATH
…pushing back the edge of death…
Grazie per l’attenzione