Trauma

Gestione generale

Trauma - Dinamica

• Distinzione fra trauma banale e trauma potenzialmente importante • Distinzione fra trauma potenzialmente diffuso e trauma sicuramente localizzato • Predittiva della gravità del trauma • Predittiva della tipologia del trauma

Trauma – Gestione Generale

Rapid Trauma Survey

LOC (AVPU) Valutazione ispettiva - A - Airway - B - Breathing - C - Circulation Valutazione anamnestica - Dispnea - Perdita di coscienza Dinamica Trattamento: Ostruzione vie aeree Arresto respiratorio Arresto cardiaco •Gestione del rachide Esame generale Esame localizzato

Trauma - Gestione Generale

Esame Collo-Ginocchia

Collo: giugulari, trachea lesioni Torace: lesioni (ferite succhianti, ventola) murmure vescicolare, timpanismo Addome: dolorabilità Pelvi: stabilità Coscie: fratture femorali Emorragie esterne Ferite penetranti

Trattamento

O2 terapia Assistenza ventilatoria Chiusura ferite succhianti Stabilizzazione volet toracico Decompressione pneumotorace iperteso Controllo emorragie esterne Stabilizzazione oggetti conficcati Acquisizione accessi venosi Correzione volemica

Trauma – Gestione Generale

Monitoraggio:

Cute PA FC FR SO2 ECG Diuresi GCS

Esami bioumorali

: Emocromo, standard, coagulazione, Test di gravidanza, screening tossicologico

Imaging:

Rx Torace Rx bacino Rx colonna cervicale Ecografia addome (FAST)

Trauma – Gestione Generale

Monitoraggio:

Funzioni vitali

Anamnesi:

S – Sintomi A – Allergie M – Terapia in atto P – Patologie croniche Gravidanza L – Ultimo pasto E - Evento

Esame testa – piedi

Es. Neurologico: GCS – Pupille - MS Volta cranica Fratture della base Massiccio facciale Apparato visivo Collo Torace Addome arti: perfusione, motilità, sensibilità

Trauma – Gestione Generale

• Completamento della diagnostica strumentale

Scelta dell’esame sulla base di: Condizioni del paziente Sensibilità, Specificità, Durata, Necessità di allontanamento dalle aree protette

• Trattamento delle lesioni degli arti

Trauma – Gestione Generale

Valutazioni di controllo Cosa?

Funzioni vitali Esame neurologico Esame collo-addome Reperti patologici Manovre eseguite

Quando ?

Paziente stabile: - Ogni 15 m Paziente instabile - Ogni 5 m Deterioramento

Trauma – Gestione Vie Aeree

Cause di ostruzione

Coma: caduta della lingua - vomito Trauma facciale: Caduta della lingua, sangue, frammenti solidi organici Traumi del collo: lesione diretta delle vie aeree Esterna – Interna (ustione inalazione di sostanze irritanti)

Trauma – Gestione Vie Aeree

Stabilizzazione di base

Sollevamento del mento/Sublussazione della mandibola Mantenendo il capo in asse col tronco Cannula oro e nasofaringea Evacuazione posizionale dei corpi estranei liquidi Aspirazione orofaringea dei corpi estranei liquidi Asportazione manuale dei corpi estranei solidi Manovra di Heimlich

Trauma – Gestione Vie Aeree

Stabilizzazione Avanzata

Asportazione in laringoscopia dei corpi estranei solidi Aspirazione tracheale Intubazione orotracheale/nasotracheale Puntura della menbrana cricitiroidea Jet Insuflation Maschera laringea - Combitube

Trauma – Gestione della Ventilazione

Cause di insufficienza respiratoria

Ostruzione delle vie aeree Cause extratoraciche: ipoventilazione Trauma cranico Trauma cervicale mielico Cause intratoraciche: iperventilazione Pneumotorace iperteso, Pneumotorace aperto, Volet costale, Contusione polmonare:

Trauma – Gestione della Ventilazione

Gestione dell’insufficienza respiratoria

Gestione generale O2 terapia 100% con maschera con reservoire Supporto ventilatorio (Pocket Mask, AMBU, Ventilatore) Gestione specifica Drenaggio toracico, Analgesia ecc.

Trauma: Gestione dello Shock Passaggi chiave • •

Riconoscimento dello Shock Identificazione della causa

Emorragico / non emorragico •

Trattamento

-

Arresta l’emorragia

- Ripristina il volume e la capacità di trasporto di O2 - Trattamento specifico delle cause non emorragiche

SHOCK

• E’ uno stato di diffusa e inadeguata perfusione tissutale • Bassa pressione arteriosa non vuol dire shock • Una adeguata perfusione tissutale richiede: – Sistema vascolare intatto – Adeguato scambio gassoso – Una pompa funzionante (cuore) – Un adeguato volume di liquidi - sangue e plasma

Shock Risposta fisiopatologica

• Ridotta perfusione tessutale • Scarica adrenergica • Vasocostrizione progressiva selettiva interessamento iniziale della cute ed organi splancnici con mantenimento della perfusione cerebrale cardiaca e renale • Metabolismo anaerobico dei tessuti ipoperfusi • Danno cellulare • Liberazione di sostanze tossiche

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO

• Debolezza • Sete • Pallore • Tachicardia • Diaforesi

Shock di classe 1 Shock di classe 2 Perdita di sangue 30% - 1500 ml Perfusione: Cerebrale, cardiaca, renale conservata

SEGNI E SINTOMI NELLO SHOCK EMORRAGICO • Alterato L.d.C

• Ipotensione • Riduzione del polso periferico • Riduzione della diuresi • Arresto cardiaco Shock di classe 3 Shock di classe 4 Perdita di sangue  30% - 1500 ml Perfusione: Cerbrale, cardiaca, renale compromessa

TEMPO DI RIEMPIMENTO CAPILLARE • Positivo se >2 secondi • Indicatore poco utile nello shock precoce dell’adulto – Sempre ritardato se il paziente è freddo • Può essere di aiuto nel piccolo paziente • E’ negativo nello shock neurogeno – Il paziente non è vasocostretto

Comuni errori di valutazione

• Età estreme / Gravidanza / Atleti • Uso di farmaci • Ematocrito / Hb

SINDROME DA SHOCK NEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO • Shock da basso volume - Emorragico (perdita di sangue) - Ustioni (perdita di plasma) • Shock da alto spazio - Shock neurogeno (ipovolemia relativa) • Shock ostruttivo - Tamponamento cardiaco - Pneumotorace iperteso • Shock cardiogeno - Contusione miocardica (insufficienza di pompa)

Shock: cute pallida, fredda , sudata Diminuzione del precarico Diminuzione della pressione venosa : giugulari vuote Ostacolo al riempimento atriale destro: giugulari turgide Difetto di pompa Giugulari turgide – stasi polmonare

Gestione di base dello shock

• A - Apertura delle vie aeree • B - O2 terapia 100% - Supporto ventilatorio (se necessario) • C - Correzione volemica

GESTIONE DI BASE DELLO SHOCK EMORRAGICO

• Controllare le emorragie

- Compressioneemorragie esterne, - riduzione/immobilizzazione fratture, - sala operatoria

• Correzione della volemia

- 2 accessi venosi di largo calibro Accessivenosi centrali (Femorale/Giugulare/Succlavia) - Infusione intraossea - Prelievo di sangue per prove crociate

Shock emorragico – Correzione volemica Problematiche attuali Carico di liquidi < PA/V > Hb > Plt – Fattori Coagulazione < Emorragia - > Volume - < Richiesta di Liquidi

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE POSSONO ESSERE CONTROLLATE • Posizione supina • 100% ossigeno • Accesso venoso (nel trasporto) – 20cc/kg in bolo – Rivalutazione, ripetere bolo di fluidi se necessario normalizzazione funzioni vitali Stretto monitoraggio

GESTIONE DELLE IMPORTANTI EMORRAGIE CHE NON POSSONO ESSERE CONTROLLATE • Posizione supina • 100% ossigeno • Accesso venoso (nel trasporto) – Somministrare fluidi per mantenere una pressione sistolica di 90-100 mm/Hg (> 110 mm/Hg se segni di ipertensione endocranica) • Se necessario utilizzare tourniquet Previeni l’ipotermia

Monitoraggio Risposta all’infusione iniziale di liquidi (

20 ml/Kg Cristalloidi in 10 m

)

Segni Vitali Necessità di sangue Tipo di emazie Risposta rapida Bassa Crociate Risposta Transitoria Normalizzati stabili Migliorati instabili Moderata Elevata Tipo Specifiche Non Risposta Alterati instabili Immediata 0 neg

Trauma toracico

Tipologia delle lesioni

Pneumotorace aperto Pneumotorace iperteso Emotorace massivo Torace a ventola Tamponamento cardiaco Contusione miocardica Contusione polmonare Rottura aortica Rottura bronchiale Rottura esofagea Rottura diaframmatica Valutazione: Dinamica, sintomatologia, obiettività, imaging

Shock emorragico/Trauma cranico

Carico di volume PAS < 100 mm Hg PAS > 100 mm Hg No Segni di erniazione Si TAC Cerebrale Addominale TAC Cerebrale Ecografia Addominale Laparotomia (Se necessario)

Trauma del rachide

Conseguenze

Paraparesi – Tetraparesi – Insensibilità Difficoltà di valutazione Paralisi della muscolatura respiratoria Insufficienza respiratoria Blocco della produzione di catecolamine Shock neurogeno

Trauma del rachide

Indicazione all’esecuzione di indagini radiologiche

Integrità dello stato di coscienza Assenza di lesioni distraenti Assenza di stato tossico Esame neurologico normale Assenza di lesioni obiettivabili a livello della colonna Assenza di dolore evocabile sulla linea mediana

Trauma del rachide

Immobilizzazione

Collare cervicale Log roll Tavola spinale Attenzione Ai decubiti Mantenere fino a: Esclusione radiologica delle lesioni

Trauma Cranico

• • •

Lesione strutturale cerebrale Diretta

(colpo contraccolpo)

Indiretta Ischemia cerebrale:

- Trauma: Alterazioni ABC - > perfusione cerebrale - Trauma: Lesione strutturale cerebrale ipertensione endocranica - > perfusione cerebrale

Trauma Cranico

Gestione ABC – Valutazione/Stabilizzazione

Trauma

Alterazioni ABC   Danno cerebrale

Trauma: Alterazioni del sensorio

Priorità gestionali: Alterazioni A > B > C > Danno strutturale cerebrale > Intossicazione

Trauma Cranico

Gestione dell’Ipertensione Endocranica • Identificazione clinica tempestiva dei pazienti a rischio

TAC cerebrale

• Identificazione delle lesioni presenti • Indicazioni chirurgiche

Stabilizzazione chirurgica

Trauma Cranico

Classificazione delle lesioni Meccanismo Gravità Morfologia Chiuse Penetranti Lieve Moderato Severo Fratture Lesione della Dura Madre GCS 14 - 15 GCS 9 - 13 GCS 3 - 8 Volta Base Lesioni Intracraniche Focali Diffuse

Trauma Cranico

Valutazione dei pazienti a rischio • • •

Ferite penetranti:

Dinamica – Ispezione

Fratture

-

Volta:

Ispezione, palpazione -

Base:

Segno di Battle, del procione, otorragia , rinorragia, emotimpano, Paralisi del VII

Lesioni intracraniche

-

Focali:

deficit neurologici -

Diffuse:

Perdita di coscienza, amnesia, cefalea

Trauma Cranico

Gestione dell’Ipertensione endocranica

•

Sindrome da ipertensione endocranica:

• Deterioramento del sensorio • Ipertensione, bradicardia, iperpnea • Midriasi monolaterale areattiva con deviazione dello sguardo “down and out” • Emiparesi controlarerale

Trauma Cranico

Gestione dell’Ipertensione endocranica • Iperventilazione: pCO2 25 – 35 mmHg Vasocostrizione – ischemia cerebrale • Mannitolo: 1g/Kg EV in 5 m’ Ipotensione •

Stabilizzazione chirurgica

Traumi delle estremità

Lesioni a rischio di vita: - Frattura instabile di bacino Shock emorragico - Emorragie arteriose Shock emorragico - Sindrome da schiacciamento Lesioni a rischio di invalidità maggiore Fratture aperte Lesioni vascolari con ipoperfusione – Lesioni neurologiche Sindrome compartimentale Altre lesioni: fratture, distorsioni, lussazioni, contusioni non complicate

Traumi delle estremità

Principi di immobilizzazione

Indicazioni Bloccare l’emorragia Ridurre/prevenire il danno neurovascolare Alleviare il dolore Ridurre se e quando indicato Immobilizzare articolazioni a valle e a monte della lesione Coprire le ferite – Imbottire gli immobilizzatori Lasciare scoperta l’estremità dell’arto

Trauma Maggiore

Funzioni vitali alterate Dispnea – Perdita di conoscenza Fattori di rischio correlati a: -Tipologia/sede del trauma -Violenza del trauma -Fragilità del paziente Stato di sofferenza

Trauma Maggiore Fattori di rischio Tipologia / Sede: Trauma Cranico (Ferita vasta/profonda – Disturbi neurologici e Psichici – Sincope – Amnesia – Cefalea – Frattura della base) Trauma facciale (Ostruzione delle vie aeree – Gravi lesioni oculari) Trauma al collo (Ferita vasta/profonda – Disfonia/Disfagia/ Odinofagia) Trauma alla colonna (Disturbi neurologici) Trauma Addominale (Dolore addominale diffuso) Trauma agli arti (Amputazione prossimale – Frattura esposta) Ferite (Ferite penetranti prossimali – Emorragia non arrestabile) Ustioni (>18% - Coinvolgimento vie aeree) Emorragia interna

Trauma Maggiore Fattori di rischio Dinamica del Trauma: Paziente incastrato o proiettato dal veicolo Pedone, ciclista, motociclista investito Grave danno al veicolo Deceduto nello stesso veicolo Caduta da altezza > 5m Caduta di ciclista o motociclista a velocità > 30 Km/h o con Separazione del conduttore dal mezzo Capottamento dell’autoveicolo

Trauma Maggiore Fattori di rischio Fisiopatologia del paziente: Età < 5 anni o > 70 anni Patologie croniche cardiorespiratorie, insufficienza renale o epatica, Diabete, pregressi interventi neurochirurgici ecc.

Disturbi della coagulazione (congeniti, acquisiti, iatrogeni)