Transcript 第二章灾害条件下的紧急救治与康复—常见内科疾病5

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灾害救援——
肾病综合征
引言——唤醒肾病患者前程
教学目标
概念
病因
临床表现
实验室及其他检查
诊断要点
治疗要点
护理
思考题
Niphrotic Syndrome
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唤醒肾病患者前程
Niphrotic Syndrome
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让我们从这里开始……
患者，男，26岁，2000年12月，由于上感引起发病，开始全
身乏力，腰酸，颜面和双下肢浮肿，后来尿量减少，泡沫较多，
根据病史及化验，诊断：原发性肾病综合征，住院治疗。用利尿
剂、免疫抑制剂、抗凝、中医中药治疗，一个月后，蛋白开始下
降，双下肢浮肿明显减轻，体重下降4千克，24小时尿量上升到
900毫升，病情稳定。恢复了正常的学习和运动，以优异成绩考
上了大学，十天前和同学去洗澡后出现尿频 尿急，头晕头迷，颜
面水肿，故来我院。
体格检查：T 37.2℃，P 84次/分，R 18次/分，
BP150/90mmHg。化验尿常规：PRO（++++）。24小时蛋白定
量7.81g/L，总胆固醇10.31g/L，甘油三脂5.37mmol/L。
社会心理状况：由于住院前病人因失恋情绪不稳定，住院后
又担心疾病对以后就业、工作、是否会有影响，情绪悲观夜间常
失眠。
肾B超检查：双肾缩小
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1、该病人诊断肾病综合征. 病人为什么
会出现 以上这些症状和体征？肾病综
合症病人还有哪些临床表现？
2、目前病人有哪些护理问题？作为护士
在病人入院治疗期间，针对病人存在
的护理问题应采取哪些护理措施？
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教学目标
掌握肾病综合征的概念、临床表现、护理措施。
熟悉治疗要点、常用护理诊断、护理目标。
了解主要病因与机制、辅助检查、诊断要点。
为肾病综合征的病人制定健康教育计划 。
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概
由各种肾脏疾病所致的，
以大量蛋白尿、
低蛋白血症、
水肿、
高脂血症、
为临床表现的一组综合征。
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念
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etiology
原发性：
继发性：
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发病机制
• 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害
• 引发原发性肾小球疾病的病理类型
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病理生理
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肾病综合症的病人还有哪些临床表现？
患者，男，26岁，2000年12月，由于上感引起发病，开始全身乏力，
腰酸，颜面和双下肢浮肿，后来尿量减少，泡沫较多，根据病史及化验，诊
断：原发性肾病综合征，住院治疗。用利尿剂、免疫抑制剂、抗凝、中医中
药治疗，一个月后，蛋白开始下降，双下肢浮肿明显减轻，体重下降4千克，
24小时尿量上升到900毫升，病情稳定。恢复了正常的学习和运动，以优异
成绩考上了大学，十天前和同学去洗澡后出现尿频 尿急，头晕头迷，颜面
水肿，故来我院。
体格检查：T 37.2℃，P 84次/分，R 18次/分，BP150/90mmHg。化验
尿常规：PRO（++++） 。 24小时蛋白定量7.81g/L，总胆固醇10.31g/L，
甘油三脂5.37mmol/L。
社会心理状况：由于住院前病人因失恋情绪不稳定，住院后又担心疾病
对以后就业、工作、是否会有影响，情绪悲观夜间常失眠。
肾B超检查：双肾缩小
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临床表现
manifestation
发病年龄、起病缓急与病理类型有关
典型临床表现
并发症
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pathologic classification
minimal glomerular glomerulonephritis
mesangial proliferative glomerulonephritis
mesangiocapillary glomerulonephritis
menmbranous nephropathy
focal segmental lessions
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病
光镜
理
免疫
微小病变 系膜增生性肾炎
系膜C ↑
系膜Cap肾炎
膜性肾病
系膜C重度↑
外侧钉突
FDGS
双轨征
电镜
临
表
类型
100%NS
血尿
常无
常见
100%出现
少见
多见
高血压
无
可有可无
有
视病理
就诊时有
NS、CGN
NS、CGN
肾损害
NS、CGN
NS、CGN
程度而定
自发缓解 可以
激疗效果 佳
＿
不一定
＿
25%
常常无效
早期好
＿
常不佳
晚期无效
突出特点
易复发
国人常见
持续的
可转型
IgA肾病
低补体血症
ARF
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肾血栓形成
多并发近端
肾小管功能
障碍
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manifestation
大量蛋白尿
large-amount proteinuria
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manifestation
低蛋白血症
hypoalbuminemia
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manifestation
水
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肿
edema
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manifestation
高脂血症
hyperlipidemia
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manifestation
并发症
感染 infection
–为最常见并发症
–以呼吸道、泌尿道、皮肤多见
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manifestation
血栓、栓塞
thrombosis & embolism
–以肾静脉血栓最常见
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manifestation
急性肾衰
acute renal failure
–多为肾前性氮质血症，扩容利尿可恢复
–少数为肾实质急性肾衰，扩容利尿无效
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其他
–动脉硬化、冠心病等
–蛋白质营养不良、儿童生长发
育障碍
–铁、锌、铜缺乏
–钙、磷代谢障碍
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manifestation
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实验室及其他检查
lab and other inspection
尿液检查
–尿蛋白定性为+++～++++
–尿蛋白定量﹥3.5g/d
–尿中可有红细胞、
颗粒管型
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lab and other inspection
血液检查
–血清清蛋白<30g/L
–血清胆固醇及甘油三酯增高
–低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高
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lab and other inspection
肾功能检查
–内生肌酐清除率正常或降低
–血肌酐、尿素氮可正常或升高
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lab and other inspection
肾活组织病理检查
–可明确肾小球的病理类型，指导治疗
及判断预后
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diagnosis
诊断
确
诊
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病
因
分
类
排
除
继
发
确
定
病
理
类
型
肾
穿
刺
活
检
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therapy
治疗要点
一般治疗
利尿消肿
对症治疗
减少尿蛋白
降脂治疗
抑制免疫与炎症反应
–为肾病综合征的主要治疗
并发症防治
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中医中药治疗
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休息
therapy
一般治疗
–休息至水肿消退
–保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成
–缓解后逐步增加活动量
饮食
–高热量、低脂、高维生素、低盐饮食
–肾功能良好者给予正常量的优质蛋白
肾功能减退者则给予优质低蛋白
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therapy
利尿消肿
多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利
尿消肿
若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂
–噻嗪类利尿药
–保钾利尿药：与噻嗪类利尿药合用可提高利尿效果，
减少钾代谢紊乱
–袢利尿药
–渗透性利尿药：少尿者应慎用
–静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压
注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾
功能损伤
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therapy
减少尿蛋白
持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，
促进肾小球硬化
应用ACE抑制剂和其他降压药，可通过有效控制
高血压达到不同程度的减少尿蛋白的作用
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therapy
降脂治疗
高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管
病的发生率
多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药
降脂药 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂：洛伐他汀
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therapy
抑制免疫与炎症反应
肾上腺糖皮质激素
–有抑制免疫反应、 减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、
抑制醛固酮和抗利尿激素等作用
–原则：足量、缓慢减量、长期维持
细胞毒药物
–用于“依赖型”或“激素抵抗型” ，常与激素合用
–环磷酰胺为最常用的药物
环孢素
–用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征
–可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用
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therapy
并发症防治
感染
–不主张常规使用抗生素预防感染
–一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性的抗
生素
血栓及栓塞
–高凝状态时，应给予抗凝、血小板解聚药
–一旦出现血栓或栓塞，应及早予溶栓
急性肾衰竭
–利尿无效且达到透析指征时应进行血液透析
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therapy
中医中药治疗
雷公藤甙
–抑制免疫
–抑制系膜细胞增生
–改善滤过膜通透性
与激素及细胞毒类药物联合应用
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该病人入院后
如为该病人做护理评估呢？
该病人有哪些护理问题？
针对病人存在的护理问题应采
取哪些护理措施呢?
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nursing
常用护理诊断/问题
体液过多
营养失调
低于机体需要量
有感染的危险
有皮肤黏膜完整性受损的危险
请思考相关因素？？？
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nursing
护理目标
病人水肿程度减轻或消失
能正常进食，营养状况逐步改善
无感染发生
皮肤无损伤或发生感染
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nursing
护理措施
体液过多
钠、水
–限钠；入水量根据病情而定
观察水肿转归
–记录24h出入液量
–定期测量体重、定期评估水肿程度
–监测有无急性左心衰、高血压脑病表现
用药护理
–遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物
–观察疗效及不良反应
–用药注意事项：
• 不可随意增量、减量或停药
• 口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水
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nursing
营养失调：低于机体需要量
 饮食护理
–蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应
根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量
–热量：>126-147kJ(30-35kcal)/（kg .d）
–脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油
–纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物
–补充微量元素：铁、钙
 营养监测
–记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足
–定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态
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nursing
有感染的危险
预防感染
–减少环境中的细菌
–保持全身皮肤黏膜的清洁
–健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加
强休息和营养，注意保暖
病情观察
–监测生命体征，注意体温有无升高
–观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、
皮肤红肿等感染征象
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nursing
其他护理诊断/问题
知识缺乏 缺乏与本病有关的防治知识。
焦虑 与本病的病程长、易反复发作有关。
潜在并发症 血栓形成、急性肾衰竭、心脑
血管并发症。
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education
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健康指导
遵医嘱长期服药
定期复诊
避免劳累和感染
加强营养
适当体育锻炼
病情变化及时就诊
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护士经验之谈一则：
一次我值夜班，半夜发现一位肾病综合症的病人
突然出现剧烈腹痛，伴有肾区叩击痛,同时出现肉
眼血尿，这时我大脑马上输出的是这位病人长期卧
床,活动较少,可能出现肾静脉血栓的并发症.我立
即给病人吸氧,保暖,通知医生,病情果然如我所料。
医生立即给病人抗凝,控制感染,纠正水及电解质紊
乱等治疗。最后挽救了病人的生命。
请问:
这位病人还可能出现哪些并发症?
作为护士你应如何对该病人
进行健康教育?
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