Transcript Œil rouge, douloureux, avec baisse d`acuité visuelle

Le L’OEIL ROUGE
Anas ALAMI, Françoise BREMER
Ophtalmologues
Hôpital Erasme
Session OPHTALMOLOGIE
Modérateurs :
M. CORDONNIER – L. DE MAY – D. TOUSSAINT
Vendredi 5 septembre 2014
Conflits d'intérêt en rapport avec la
présentation





Honoraires de conférence :
 <néant>
Participation à un « Advisory Board » :
 <néant>
Etudes cliniques sponsorisées en cours :
 <néant>
Consultance :
 <néant>
Voyages – Congrès :
 <néant>
2
INTRODUCTION

Symptôme fréquent

Diagnostic positif simple

Signes d’accompagnement +++

Examen clinique+++  étiologie

Traduit une pathologie
- bénigne (conjonctivite,…) ou
- grave (glaucome,…)  urgence
L’ŒIL ROUGE

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
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
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérygion
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites aigues
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
Anamnèse





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
ATCD ophtalmologiques et généraux
opération ou traumatisme
instillation de collyre, lentilles de contact
infection ORL simultanée, allergie
Circonstance d’apparition:
brutale ou après stress: glaucome aigü
progressive: inflammation
accidentelle: traumatisme oublié ou ancien
contexte épidémique: conjonctivite
Signes fonctionnels
d’accompagnement

Douleur oculaire = gravité

Agglutination matinale des cils par sécrétions

Baisse d’acuité visuelle

Photophobie + spasmes palpébraux + larmoiement
(signes irritatifs)

Rougeur observée par l’entourage
Examen oculaire



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


Acuité visuelle OD et OG + comparatif
Inspection : topographie de la rougeur
culs-de-sac  conjonctivite
hémorragie sous conjonctivale
cercle périkératique  glaucome aigü,
kératite, uvéite
Examen conjonctive bulbaire +
palpébrale >< corps étranger !!
Segment antérieur : Cornée, Iris, Pupille
(forme + réflexe photomoteur)
Cercle périkératique
Endophtalmie
Recherche corps étranger
Examen oculaire





Examen segment antérieur :
cornée: sans fluoréscéine : opacités
avec fluoréscéine  ulcération épithéliale
chambre antérieure: profondeur, dépôts (hypopion,
hyphéma)
pupille: déformée, réflexe (absent?)
tonus oculaire: bidigital, comparatif
Hyphéma
Hypopion
Œil rouge : critères de gravité

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




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
Baisse d’acuité visuelle
Douleur
Cercle périkératique
Test Fluoréscéine +
Hypopion ou hyphéma
Hypertension oculaire
Anomalie de la pupille
Port de lentilles de contact, traumatisme, post-op
Symptômes systémiques: nausées, vomissements
ou céphalées sévères.
L’ŒIL ROUGE
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérygion
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
LES CONJONCTIVITES

Rougeur (+), douleur -, voile visuel, signes irritatifs (picotements,
sensation de corps étranger ou cuisson), larmoiement, sécrétions 
cils collés le matin au réveil.

Inspection : chémosis + hyperhémie conj. diffuse qui disparaît après
phényléphrine.
Follicules: (hyperplasie lymphoïde,vaisseaux par périphérie)  virus ou
chlamydiae
Papilles: (infiltrat leucocytaire centré par vaisseau)  bactéries et
allergie
Membranes et fausses membranes  virales

Kératite, Blépharite, dacryocystite, lentilles de contact, corps étrangers
associés ?
Tonus oculaire normal, chambre antérieure calme
Adénopathies prétragiennes  Virus


Conjonctivites Bactériennes:

après conj. virales, ou d’emblée (bilat), pus et
sécrétions collantes
 frottis conjonctival + antibiogramme
G+ Staph aureus strepto et pneumocoque
G- entérobactéries, pseudomonas et HI

antibiotique local /pedant 7 jours + hygiène cils et
paupières

Evolution favorable++ avec guérison complète sous
traitement
Inflammation du cul-de-sac conjonctival inférieur
Conjonctivites virales à
adénovirus




Bilatérales, symétriques, incubation 2-8J
Epidémie conj. aigues, folliculaires contagieuses
Adénopathies prétragiennes, Σ grippal, ORL
Kératite sous-épithéliale : opacités nummulaires
 baisse d’acuité visuelle
Traitement: antibiotique, corticoïdes au service
d’ophtalmologie (K. sous-épithéliale ), prévention
(mains, instruments, unidoses)
Infiltrats sous-épithéliaux invalidants (adénovirus)
Conjonctivites à Herpès type1:




Primo-infection herpétique, vésicules palpébrales
Conjonctivite folliculaire aigue
Adénopathies
Kératite épithéliale dendritique
Traitement: Acyclovir 5x/jour
Conjonctivites Allergiques
PRURIT, rougeur, larmoiement et photophobie




Saisonnière
Sensibilisation aux pneumallergènes
Allergie de contact
Conjonctivite printanière ou vernale




8-15 ans, saison, poussées, terrain allergique
Signes intenses, hypersécrétion visqueuse
Pavés  kératite ponctuée superficielles, ulcération cornéenne
Guérison spontanée à la puberté
Traitement :




collyres corticoïdes, antihistaminiques
antidégranulateurs des mastocytes,
éviction allergène
immunosuppresseurs
papilles géantes : kératoconjonctivite vernale
Conjonctivite palpébrale printanière
L’ŒIL ROUGE

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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérygion
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
HEMORRAGIE SOUS
CONJONCTIVALE


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


Œil rouge sans douleur ni baisse d’acuité
visuelle
placard rouge en nappe localisé ou étendu,
soulevant la conjonctive.
cornée, chambre antérieure et pupille normaux
étiologie: -traumatisme
- spontanée
- HTA
- diabète
- troubles de la coagulation
- anticoagulants
Référer si récurrence
résorption spontanée en quelques jours sans
traitement
L’ŒIL ROUGE

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
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
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérygion
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
PTERYGION

 tumeur mais invasion cornéenne !!

repli conjonctival empiétant horizontalement sur la
cornée, en nasal++ mais aussi temporal

Tête (cornée) + corps en éventail (conj)+ Vx (tête)

Progression lente, selon facteur favorisant:
Génétique (asiatiques)
UV, vent, poussière, air sec



Progression: astigmatisme + baisse d’acuité visuelle
(axe visuel)

Traitement
Si progression certaine  chirurgie
Ablation simple: récidive
Résection + autogreffe cornéoconj: récidives 



L’ŒIL ROUGE

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
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
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérigyon
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites aigues
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
LES CORPS ETRANGERS

Œil rouge, douloureux, AV effondrée?

Corps étranger?
conjonctival : retourner paupière>, culs-de-sac
conjonctivaux, coton tige
cornéen: visible.
intraoculaire: Rx orbite, écho, TDM orbite (coupe
coronale et axiales)




Plaie perforante ou non du globe oculaire?
CORPS ETRANGER
SUPERFICIEL

Cornée/Conjonctive (accident de travail)

Douleur, hyperhémie, larmoiement,
photophobie, blépharospasme

Acuité visuelle conservée sauf corps
étranger dans l’axe visuel

lumière: corps étranger cornéen (fluo)?
Retourner paupière >
Traitement: ablation du corps étranger,
antibiothérapie, pansement (! penser au
vaccin antitétanique)
L’ŒIL ROUGE

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
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
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérigyon
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites aigues
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
KERATITES AIGUES
Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle
 Douleur vive (si gravité) photophobie,
blépharospasme, larmoiement, acuité visuelle 
non effondrée.
 Cercle périkératique  corps étranger?
 Test à la fluorescéine
 Kératites épithéliales : ulcère superficiel (fluo+)
 Kératites interstitielles: fluo-, opacités stromales,
œdème cornéen sans perte de substance
épithéliale
KERATITES AIGUES
Kératites épithéliales
 L’érosion
cornéenne
 Kératite herpétique
 Kératite zostérienne
 Kératite bactérienne
L’érosion cornéenne






Détachement avec soulèvement de
l’épithélium cornéen (ou scalp cornéen)
Traumatismes bénins: coups d’ongles,
branches d’arbres, lentilles de contact
Douleur ↑ (terminaisons nerveuses)+
photophobie, larmoiement + sensation
corps étranger. Baisse d’acuité visuelle
(axe visuel).
Anesthésique topique => examen mais
toxique
Test Fluo + : plage désépithélialisation
? paupière sup CE
Traitement : collyre antiseptique, onguent
ophtalmique antibiotique / quelques jours
+/-cicatrisant cornéen
LUBRIFIER ≠ kératalgies épithéliales
récidivantes.
Kératite épithéliale herpétique





Pronostic visuel (opacification)
mis en jeu
Isolée / att cutanéo-muq
(antécédents).
Lampe + test fluo: ulcère
dendritique, carte géographique
ou kératite punctiforme
superficielle.
Facteurs déclenchants:
traumatisme, soleil, froid, stress,
immunodépression, corticoïdes.
Diagnostic: clinique, cultures
cellulaires, PCR si doute
(polymerase chain reaction)
Traitement: Acyclovir onguent
ophtalmique, collyre antibiotique.
! Corticoïdes contre-indiqués
(extension, perforation)
Kératite épithéliale zostérienne

si V1 (branche naso-ciliaire du trijumeau) atteinte cornéenne
 Kératite+++ (Signe de Hutchinson)
(anesthésie cornéenne associée)
Kératite pseudodendritique
au cours d’un zona ophtalmique
Kératite épithéliale bactérienne



Suite à ulcère traumatique ou conjonctivite microbienne, et
surtout port de lentilles de contact
Facteurs favorisants: infection de voisinage ORL ou des
voies lacrymales ou port de lentilles de contact
Complication: ulcère à hypopion  perforation cornéenne,
panophtalmie
 prélévement local  antibiogramme
Traitement: collyre antibiotiques.
et seulement après examen ophtalmologique
+/- corticoïdes (inflammation).
Kératite épithéliale bactérienne




Staphylocoque Aureus, epidermidis,
Streptococcus, Propionibacterium acnes et
Pseudomonas aeruginosa
Bacilles Gram (+) présents indépendamment
lentilles de contact
Bacilles Gram (-) multirésistants (pyocyanique,..)
quasi-exclusivement isolés chez les porteurs de
lentilles de contact
Pneumocoque + Pyocyanique = risque ↑
d’évolution rapide et fonte cornéenne.
Abcès sous lentille de contact
Abcès cornéen mycotique
Ulcère à hypopion
Kératite ulcérante périphérique en gouttière
dans le cadre d’une polyarthrite rhumatoide
L’ŒIL ROUGE
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérigyon
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites aigues
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
GLAUCOME AIGU PAR
FERMETURE DE L’ANGLE
Œil rouge douloureux + baisse d’acuité visuelle

50 ans, urgence thérapeutique  hospitalisation

Douleurs violentes à irradiation périorbitaire, larmoiement,
photophobie et acuité visuelle  
+signes digestifs (vomissements, nausées) égarant le diagnostic

Lampe: cercle périkératique, semi-mydriase aréflectique, chambre
antérieure étroite, oedème de cornée

Hypertonie oculaire+++ (bille de verre)

Gonioscopie : angle irido-cornéen fermé sur 360°

Examen oeil adelphe (chambre antérieure étroite, angle fermé?)
GLAUCOME AIGU PAR
FERMETURE DE L’ANGLE
Traitement:  tonus oculaire et
ouvrir angle irido-cornéen



Acétazolamide IV et per os
Myotiques en collyres ODG
Iridotomie au laser ODG
L’ŒIL ROUGE

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
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ORIENTATION ETIOLOGIQUE
Anamnèse
Signes fonctionnels d’accompagnement
Examen oculaire
ŒIL ROUGE NON DOULOUREUX
Les conjonctivites
L’hémorragie sous conjonctivale
Le ptérigyon
ŒIL ROUGE DOULOUREUX
Traumatique: Les corps étrangers
Les kératites aigues
Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
L’uvéite antérieure aigue
UVEITE ANTERIEURE AIGUE







Uvée antérieure = iris et corps ciliaire
Signes fonctionnels:
douleur profonde  temporale ou frontale,
baisse d’acuité visuelles importante
photophobie+++
Lampe: cercle périkératique, précipités rétrodescemétiques (parfois visibles), tyndall, hypopion,
synéchies irido-cristalliniennes, séclusion pupillaire (iris
tomate), hypertonie oculaire.
 réflexe photomoteur, nodules iriens
UVEITE ANTERIEURE AIGUE








Evolution: poussées, séquelles (synéchies iridocristalliniennes, trouble cornéen, cataracte)
Etiologies: 80% aucune
infection ou inflammation locale: plaie, corps étranger,
chirurgie
auto-immune: uvéite phako-antigénique, ophtalmie
sympathique
maladies générales rhumatismales : spondylarthrite
ankylosante, polyarthrite rhumatoïde
maladies métaboliques: goutte, diabète
maladies inflammatoire: sarcoïdose
Traitement : mydriatique, cycloplégique, corticoïdes
collyres et sous-conj + traitement étiologique
A RETENIR
Orientation étiologique
Causes traumatique :
 érosion cornéenne superficielle
 plaie perforante ? corps étranger (superficiel ou
intraoculaire) Rx
Causes non traumatique (voir arbre décisionnel)
- Œil rouge, indolore, sans baisse d’acuité visuelle
 conjonctivite,
 ptérygion
 hémorragie sous conjonctivale
- Œil rouge, douloureux, avec baisse d’acuité visuelle
 kératite,
 uvéite antérieure,
 glaucome aigü par fermeture de l’angle
Œil rouge = CI corticothérapie
Merci pour votre attention