Rintasyövän hoitolinjat

Naisen terveys Saariselkä 9.4.2010

Riikka Huovinen Dosentti, erikoislääkäri TYKS, Syöpätautien klinikka

Rintasyövän nykyhoitolinjat

• Mammografiaseulonta laajenee • Primaaridiagnostiikka (kuvantaminen, patologia) tehostuu • Rintasyövän hoito suunnitellaan moniammatillisessa tiimissä radiologi, patologi, rintakirurgi, plastiikkakirurgi, onkologi, rintasyöpähoitaja • Pyritään säästävään leikkaukseen ja kainalon vartijaimusolmukeleikkaukseen, tarvittaessa onkoplastinen kirurgia • Postoperatiivinen sädehoito vähentää paikallisuusiutumariskiä • Leikkauksenjälkeinen sädehoito ja lääkehoidot vähentävät metastasointiriskiä • Valtaosa potilaista paranee • Huolenpito ja seuranta hoitojen jälkeen

• Diagnostiikka ja kirurgia • Liitännäishoidon valinta • Solunsalpaajahoito • Postoperatiivinen sädehoito • Hormonaalinen liitännäishoito TYKS T-sairaala

Rintasyövän hoito

• Liitännäishoito – Sädehoito – Liitännäislääkehoito • Hormonaalinen hoito • Solunsalpaajahoito • Trastutsumabi-vasta-ainehoito • Metastaattisen rintasyövän hoito – Lääkehoito • Hormonaalinen hoito Leikkaus rinnan leikkaus + kainalon leikkaus Postoperatiivinen sädehoito • Solunsalpaajahoito • Anti-HER2-hoidot – Palliatiivinen sädehoito – Tukihoidot (oireiden hoito, bisfosfonaatit ym.)

Hoitosuositukset

• St Gallen 2007 ja 2009 (seuraava 2011)

Goldhirsch et al Ann Oncol 2007 ja 2009

• NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2010

• NCI Guidelines: www.cancer.gov/cancertopics/pdq • Duodecim-seuran Käypä hoito-suositukset

Suomen Rintasyöpäyhmä ry:n asettama työryhmä

– Rintasyövän diagnostiikka ja seulonta 2009 – Rintasyövän hoito ja seuranta 2007

Rintatuumorin diagnostiikka

• Kolmoisdiagnostiikka:  Palpaatio  Kuvantamistutkimukset • mammografia ja ultraäänitutkimus  Paksuneulanäyte HUOM: Muutos voidaan jättää resekoimatta ainoastaan jos kaikki menetelmät viitattavat beningiin!

Rintasyövän kirurginen hoito

• RINTALEIKKAUS • KAINALOLEIKKAUS – STAGING – METASTAATTISTEN IMUSOLMUKKEIDEN POISTO • TÄRKEIN UUSIUTUMISRISKIÄ ENNUSTAVA TEKIJÄ ON KAINALON IMUSOLMUKKEIDEN TILA: syöpää vai ei

Kainaloleikkaus: VARTIJAIMUSOLMUKETUTKIMUS

Kainalon evakuaatio vain, jos löytyy syöpää

P. Kronqvist

R. Aaltonen

 VARTIJASOLMUKKEEN GAMMAKUVAUS • kasvaimeen radioaktiivista ainetta + siniväriä • leikkauksessa gammakamera löytää ja paikantaa vartijaimusolmukkeen, joka yleensä on myös sininen • paikka /paikat merkataan iholle leikkausta varten

Rintaa säästävän leikkauksen jälkeinen sädehoito

Säästävän rintasyöpäleikkauksen jälkeen hoidetaan leikattu rinta Vähentää paikallisuusiutumia 70% hyväennusteisessakin rintasyövässä Annos 50Gy + boost alle 50 vuotialla

M. Mokka

M. Mokka

Rintasyöpä voi uusiutua kolmella tavalla

• Paikallisuusiutuma eli lokaaliresidiivi • Etäispesäkkeet – luusto, keuhkot, maksa, imusolmukkeet, iho jne • Toisen rinnan uusi syöpä • Metastaattinen rintasyöpä on krooninen, parantumaton sairaus, johon liittyy kipuja ja muita vaikeita oireita

Onko potilaassa leikkauksen jälkeen syöpää?

Jos syöpää on, miten se hoidetaan pois?

Liitännäislääkehoidon valinta

• Lääkehoidon indikaatio: – metastaasien todennäköisyys > 10 % 10 vuoden seurannassa • Prognostiset ja prediktiiviset tekijät: – Levinneisyys: tuumorin koko ja metastaattisten imusolmukeiden lukumäärä – Gradus – Estrogeeni- ja progesteronireseptoripitoisuus – Proliferaatio, esim. Ki67 – HER2 (erbB2/neu) onkogeenin monistuma – Potilaan ikä ja menopaussistatus

Liitännäishoitojen järjestys

• Potilas voi saada kaikki liitännäishoidot 1. Solunsalpaajahoito 4 - 6 kk

rintasyöpäkuolleisuus vähenee 30%

2. Sädehoito 5 - 6 vk

rintasyöpäkuolleisuus vähenee 5%

3. Hormonaalinen hoito 5-10 v

rintasyöpäkuolleisuus vähenee 30%

Uusiutumavaara 50% = varma paraneminen = varma metastasointi Uusiutumavaara 10% ”Uusiutumavaara vähenee liitännäislääkehoidolla puoleen”

Liitännäishoitossa standardi on CEF : syklofosfamidi - epirubisiini - fluorourasiili • Iv infuusio 3 - 4 viikon välein, infuusioaika n. 2 h, hoito polikliinistä • Akuutit sivuvaikutukset – pahoinvointi - pahoinvointilääkkeet tehokkaita – hiustenlähtö – sytopeniat, infektiot (n. 15 %:lla) – väsymys, limakalvo-oireet – jne.

• Pitkäaikaishaitat – sydäntoksisuus – premenopausaalisilla ennenaikainen menopaussi < 40 v n. 20 %:lla > 40 v n. 80 %:lla

Suomen Rintasyöpäryhmä ry Finnish Breast Cancer Group FinXX Design N = 1500 R D 80 A N D D 80 D 80 C 600 E 75 F 600

RT AI/Tam for 5yrs (ER +ve)

O D 60 D 60 D 60

RT

M C 600

AI/Tam

E 75

for 5yrs

Stratify: -Center -No. of +ve nodes

(ER +ve)

X 900 X 900 X 900 X 900 X 900 X 900 -HER2 status 0 3 Xeloda dose: 900 mg/m 2 6 9 12 15 weeks twice daily, days 1–14, every 21 days

FinXX tulokset:Tautivapaitten potilaiden luku 3 vuoden seurannan kohdalla Tapahtumat T/CEF (N=745) Any recurrence/death Local Distant 80 (10.7) 12 72 (1.6) (9.7) Death Death from BC 41 35 (5.5) (4.7) * one patient may have more than one event TX/CEX (N=751) n (%) 54 (7.2) 5 42 (0.7) (5.6) 27 18 (3.6) (2.4)

Trastutsumabi (Herceptin®) liitännäishoito

Molecular model of Therapeutic Protein • Trastutsumabi on täsmälääke HER2-positiivisessa rintasyövässä • HER2-positiivisella rintasyövällä suuri uusiutumisriski ja vaste solunsalpaajille huono • Herceptin® vähentää HER2 positiivisen rintasyövän uusiutumisvaaraa 50% Trastutsumabi = HER2 reseptorin monoklonaalinen vasta-aine

Tautivapaa elossaoloaika

FinHer 2009 5 v tulokset

Doketakseli + trastutsumabi HR 0.32

Hormonaalisten hoitojen evoluutio

• 1896. Thomas Beatson: Ooforektomialla dramaattinen responssi • 1971. E.V.Jensen: ER löydetään • 1970-luku. V.C.Jordan: Tamoksifeeni rintasyöpälääkkeeksi.

Hormonaalisten hoitojen evoluutio

• 1970-luku. A. Brodie. • Aminoglutetimidi = I polven aromataasinestäjä • 1980-luku. II ja III polven aromataasinestäjät. • Tamoksifeeni vakiintuu liitännäishoitoon.

• 1990-luku. SERMit ja SERDit.

• 2000-luku. Aromataasinestäjät liitännäishoitoon. Resistenssimekanismit selviävät. Kemopreventiotutkimukset.

Howell

Hormonaaliset hoitovaihtoehdot

• Premenopausaaliset – Munasarjasupressio • Ooforektomia, munasarjasädetys, LhRh-analogit – gosereliini, leuproreliini – SERMit • tamoksifeeni • Postmenopausaaliset – SERMit • tamoksifeeni, toremifeeni, fulvestrantti – Aromataasinestäjät • anastrotsoli, letrotsoli, eksemestaani – Progestiinit – Androgeenit – Antiprogestiinit – Kortikosteroidit

Hormonireseptoripositiiviseen rintasyöpään liittyy pitkäaikaisuusiutumavaara Hormonireseptoripositiivisten rintasyöpien osuus kaikista rintasyövistä:

ER+ PgR+ ER+ PgR ER- PgR+ ER- PgR 55% 15% 6% 24%

Hormonireseptoripositiiviset Hormonireseptorinegatiiviset Metastaasivapaiden potilaiden osuus alle 50 vuotiaista rintasyöpäpotilailla 10 v seurannassa % v ER estrogeenireseptori; PgR progesteronireseptori

Finprog database

Postmenopausaalisen potilaan hormonaalinen liitännäishoito    

Tamoksifeeni

  Adjuvanttihoito Levinneen rintasyövän hoito

kokemus lääkkeestä / indikaatio

Anastrotsoli

 Adjuvanttihoito   Sekventielli adjuvanttihoito (tam-ana) Levinneen rintasyövän hoito > 20 v > 30 v indikaatio v. 2003 > 12 v

Letrotsoli

 Adjuvanttihoito  Jatkettu adjuvanttihoito (tam 5v-let)   Sekventielli adjuvanttihoito (let-tam) Levinneen rintasyövän hoito

Eksemestaani

 Sekventielli adjuvanttihoito (tam-exe)  Levinneen rintasyövän hoito indikaatio v. 2006 indikaatio v. 2004 > 12 v indikaatio v. 2005 n. 10 v

W. Jonat Aromtaasinestäjien tehoero verrattuna tamoksifeeniin

Hormonaalisten hoitojen erilaiset vaikutusmekanismit

Estrogeeni sitoutuu ERiin =kohdekudosvaikutus Tamoksifeeni sitoutuu ERiin =kohdekudosvaikutus Aromataasin estäjä = systeemivaikutus

Aromataasin estäjä

Tamoksifeenin turvallisuus verrattuna aromataasinestäjiin

• Edut – lipidit – luusto – kardioprotektiivisuus • Haitat – hikoilu, kuumat aallot – laskimotukokset – endometriumkarsinooma

Aromataasinestäjien turvallisuus verrattuna tamoksifeeniin

•

Edut

–

?

• Haitat – nivelkivut – osteoporoosi – hikoilu • Mahdolliset haitat – kardiovaskulaariset komplikaatiot?

Rintasyöpäpotilaan seuranta Seurannan tarkoitus

• Paikallisuusiutuman tai vastakkaisen rinnan uuden syövän löytyminen • Mahdollisten hoidon aiheuttamien haittojen lievittäminen • Mahdollisen kuntoutustarpeen arviointi (fyysinen ja psyykkinen) • Mammografia 1-2 vuoden välein • Muut tutkimukset jos oireet vaativat selvittelyä

Rintasyövän nykyhoitolinjat

• Rintasyövän hoito suunnitellaan moniammatillisessa tiimissä - radiologi, patologi, rintakirurgi, plastiikkakirurgi, onkologi, rintasyöpähoitaja • Pyritään säästävään leikkaukseen ja kainalon vartijaimusolmukeleikkaukseen, tarvittaessa onkoplastinen kirurgia • Postoperatiivinen sädehoito vähentää paikallisuusiutumariskiä • Leikkauksenjälkeinen sädehoito ja lääkehoidot vähentävät metastasointiriskiä • Valtaosa potilaista paranee • Huolenpito ja seuranta hoitojen jälkeen