Transcript Riikka Huovinen
Rintasyövän hoitolinjat
Naisen terveys Saariselkä 9.4.2010
Riikka Huovinen Dosentti, erikoislääkäri TYKS, Syöpätautien klinikka
Rintasyövän nykyhoitolinjat
• Mammografiaseulonta laajenee • Primaaridiagnostiikka (kuvantaminen, patologia) tehostuu • Rintasyövän hoito suunnitellaan moniammatillisessa tiimissä radiologi, patologi, rintakirurgi, plastiikkakirurgi, onkologi, rintasyöpähoitaja • Pyritään säästävään leikkaukseen ja kainalon vartijaimusolmukeleikkaukseen, tarvittaessa onkoplastinen kirurgia • Postoperatiivinen sädehoito vähentää paikallisuusiutumariskiä • Leikkauksenjälkeinen sädehoito ja lääkehoidot vähentävät metastasointiriskiä • Valtaosa potilaista paranee • Huolenpito ja seuranta hoitojen jälkeen
• Diagnostiikka ja kirurgia • Liitännäishoidon valinta • Solunsalpaajahoito • Postoperatiivinen sädehoito • Hormonaalinen liitännäishoito TYKS T-sairaala
Rintasyövän hoito
• Liitännäishoito – Sädehoito – Liitännäislääkehoito • Hormonaalinen hoito • Solunsalpaajahoito • Trastutsumabi-vasta-ainehoito • Metastaattisen rintasyövän hoito – Lääkehoito • Hormonaalinen hoito Leikkaus rinnan leikkaus + kainalon leikkaus Postoperatiivinen sädehoito • Solunsalpaajahoito • Anti-HER2-hoidot – Palliatiivinen sädehoito – Tukihoidot (oireiden hoito, bisfosfonaatit ym.)
Hoitosuositukset
• St Gallen 2007 ja 2009 (seuraava 2011)
Goldhirsch et al Ann Oncol 2007 ja 2009
• NCCN Practice Guidelines in Oncology v.1.2010
• NCI Guidelines: www.cancer.gov/cancertopics/pdq • Duodecim-seuran Käypä hoito-suositukset
Suomen Rintasyöpäyhmä ry:n asettama työryhmä
– Rintasyövän diagnostiikka ja seulonta 2009 – Rintasyövän hoito ja seuranta 2007
Rintatuumorin diagnostiikka
• Kolmoisdiagnostiikka: Palpaatio Kuvantamistutkimukset • mammografia ja ultraäänitutkimus Paksuneulanäyte HUOM: Muutos voidaan jättää resekoimatta ainoastaan jos kaikki menetelmät viitattavat beningiin!
Rintasyövän kirurginen hoito
• RINTALEIKKAUS • KAINALOLEIKKAUS – STAGING – METASTAATTISTEN IMUSOLMUKKEIDEN POISTO • TÄRKEIN UUSIUTUMISRISKIÄ ENNUSTAVA TEKIJÄ ON KAINALON IMUSOLMUKKEIDEN TILA: syöpää vai ei
Kainaloleikkaus: VARTIJAIMUSOLMUKETUTKIMUS
Kainalon evakuaatio vain, jos löytyy syöpää
P. Kronqvist
R. Aaltonen
VARTIJASOLMUKKEEN GAMMAKUVAUS • kasvaimeen radioaktiivista ainetta + siniväriä • leikkauksessa gammakamera löytää ja paikantaa vartijaimusolmukkeen, joka yleensä on myös sininen • paikka /paikat merkataan iholle leikkausta varten
Rintaa säästävän leikkauksen jälkeinen sädehoito
Säästävän rintasyöpäleikkauksen jälkeen hoidetaan leikattu rinta Vähentää paikallisuusiutumia 70% hyväennusteisessakin rintasyövässä Annos 50Gy + boost alle 50 vuotialla
M. Mokka
M. Mokka
Rintasyöpä voi uusiutua kolmella tavalla
• Paikallisuusiutuma eli lokaaliresidiivi • Etäispesäkkeet – luusto, keuhkot, maksa, imusolmukkeet, iho jne • Toisen rinnan uusi syöpä • Metastaattinen rintasyöpä on krooninen, parantumaton sairaus, johon liittyy kipuja ja muita vaikeita oireita
Onko potilaassa leikkauksen jälkeen syöpää?
Jos syöpää on, miten se hoidetaan pois?
Liitännäislääkehoidon valinta
• Lääkehoidon indikaatio: – metastaasien todennäköisyys > 10 % 10 vuoden seurannassa • Prognostiset ja prediktiiviset tekijät: – Levinneisyys: tuumorin koko ja metastaattisten imusolmukeiden lukumäärä – Gradus – Estrogeeni- ja progesteronireseptoripitoisuus – Proliferaatio, esim. Ki67 – HER2 (erbB2/neu) onkogeenin monistuma – Potilaan ikä ja menopaussistatus
Liitännäishoitojen järjestys
• Potilas voi saada kaikki liitännäishoidot 1. Solunsalpaajahoito 4 - 6 kk
rintasyöpäkuolleisuus vähenee 30%
2. Sädehoito 5 - 6 vk
rintasyöpäkuolleisuus vähenee 5%
3. Hormonaalinen hoito 5-10 v
rintasyöpäkuolleisuus vähenee 30%
Uusiutumavaara 50% = varma paraneminen = varma metastasointi Uusiutumavaara 10% ”Uusiutumavaara vähenee liitännäislääkehoidolla puoleen”
Liitännäishoitossa standardi on CEF : syklofosfamidi - epirubisiini - fluorourasiili • Iv infuusio 3 - 4 viikon välein, infuusioaika n. 2 h, hoito polikliinistä • Akuutit sivuvaikutukset – pahoinvointi - pahoinvointilääkkeet tehokkaita – hiustenlähtö – sytopeniat, infektiot (n. 15 %:lla) – väsymys, limakalvo-oireet – jne.
• Pitkäaikaishaitat – sydäntoksisuus – premenopausaalisilla ennenaikainen menopaussi < 40 v n. 20 %:lla > 40 v n. 80 %:lla
Suomen Rintasyöpäryhmä ry Finnish Breast Cancer Group FinXX Design N = 1500 R D 80 A N D D 80 D 80 C 600 E 75 F 600
RT AI/Tam for 5yrs (ER +ve)
O D 60 D 60 D 60
RT
M C 600
AI/Tam
E 75
for 5yrs
Stratify: -Center -No. of +ve nodes
(ER +ve)
X 900 X 900 X 900 X 900 X 900 X 900 -HER2 status 0 3 Xeloda dose: 900 mg/m 2 6 9 12 15 weeks twice daily, days 1–14, every 21 days
FinXX tulokset:Tautivapaitten potilaiden luku 3 vuoden seurannan kohdalla Tapahtumat T/CEF (N=745) Any recurrence/death Local Distant 80 (10.7) 12 72 (1.6) (9.7) Death Death from BC 41 35 (5.5) (4.7) * one patient may have more than one event TX/CEX (N=751) n (%) 54 (7.2) 5 42 (0.7) (5.6) 27 18 (3.6) (2.4)
Trastutsumabi (Herceptin®) liitännäishoito
Molecular model of Therapeutic Protein • Trastutsumabi on täsmälääke HER2-positiivisessa rintasyövässä • HER2-positiivisella rintasyövällä suuri uusiutumisriski ja vaste solunsalpaajille huono • Herceptin® vähentää HER2 positiivisen rintasyövän uusiutumisvaaraa 50% Trastutsumabi = HER2 reseptorin monoklonaalinen vasta-aine
Tautivapaa elossaoloaika
FinHer 2009 5 v tulokset
Doketakseli + trastutsumabi HR 0.32
Hormonaalisten hoitojen evoluutio
• 1896. Thomas Beatson: Ooforektomialla dramaattinen responssi • 1971. E.V.Jensen: ER löydetään • 1970-luku. V.C.Jordan: Tamoksifeeni rintasyöpälääkkeeksi.
Hormonaalisten hoitojen evoluutio
• 1970-luku. A. Brodie. • Aminoglutetimidi = I polven aromataasinestäjä • 1980-luku. II ja III polven aromataasinestäjät. • Tamoksifeeni vakiintuu liitännäishoitoon.
• 1990-luku. SERMit ja SERDit.
• 2000-luku. Aromataasinestäjät liitännäishoitoon. Resistenssimekanismit selviävät. Kemopreventiotutkimukset.
Howell
Hormonaaliset hoitovaihtoehdot
• Premenopausaaliset – Munasarjasupressio • Ooforektomia, munasarjasädetys, LhRh-analogit – gosereliini, leuproreliini – SERMit • tamoksifeeni • Postmenopausaaliset – SERMit • tamoksifeeni, toremifeeni, fulvestrantti – Aromataasinestäjät • anastrotsoli, letrotsoli, eksemestaani – Progestiinit – Androgeenit – Antiprogestiinit – Kortikosteroidit
Hormonireseptoripositiiviseen rintasyöpään liittyy pitkäaikaisuusiutumavaara Hormonireseptoripositiivisten rintasyöpien osuus kaikista rintasyövistä:
ER+ PgR+ ER+ PgR ER- PgR+ ER- PgR 55% 15% 6% 24%
Hormonireseptoripositiiviset Hormonireseptorinegatiiviset Metastaasivapaiden potilaiden osuus alle 50 vuotiaista rintasyöpäpotilailla 10 v seurannassa % v ER estrogeenireseptori; PgR progesteronireseptori
Finprog database
Postmenopausaalisen potilaan hormonaalinen liitännäishoito
Tamoksifeeni
Adjuvanttihoito Levinneen rintasyövän hoito
kokemus lääkkeestä / indikaatio
Anastrotsoli
Adjuvanttihoito Sekventielli adjuvanttihoito (tam-ana) Levinneen rintasyövän hoito > 20 v > 30 v indikaatio v. 2003 > 12 v
Letrotsoli
Adjuvanttihoito Jatkettu adjuvanttihoito (tam 5v-let) Sekventielli adjuvanttihoito (let-tam) Levinneen rintasyövän hoito
Eksemestaani
Sekventielli adjuvanttihoito (tam-exe) Levinneen rintasyövän hoito indikaatio v. 2006 indikaatio v. 2004 > 12 v indikaatio v. 2005 n. 10 v
W. Jonat Aromtaasinestäjien tehoero verrattuna tamoksifeeniin
Hormonaalisten hoitojen erilaiset vaikutusmekanismit
Estrogeeni sitoutuu ERiin =kohdekudosvaikutus Tamoksifeeni sitoutuu ERiin =kohdekudosvaikutus Aromataasin estäjä = systeemivaikutus
Aromataasin estäjä
Tamoksifeenin turvallisuus verrattuna aromataasinestäjiin
• Edut – lipidit – luusto – kardioprotektiivisuus • Haitat – hikoilu, kuumat aallot – laskimotukokset – endometriumkarsinooma
Aromataasinestäjien turvallisuus verrattuna tamoksifeeniin
•
Edut
–
?
• Haitat – nivelkivut – osteoporoosi – hikoilu • Mahdolliset haitat – kardiovaskulaariset komplikaatiot?
Rintasyöpäpotilaan seuranta Seurannan tarkoitus
• Paikallisuusiutuman tai vastakkaisen rinnan uuden syövän löytyminen • Mahdollisten hoidon aiheuttamien haittojen lievittäminen • Mahdollisen kuntoutustarpeen arviointi (fyysinen ja psyykkinen) • Mammografia 1-2 vuoden välein • Muut tutkimukset jos oireet vaativat selvittelyä
Rintasyövän nykyhoitolinjat
• Rintasyövän hoito suunnitellaan moniammatillisessa tiimissä - radiologi, patologi, rintakirurgi, plastiikkakirurgi, onkologi, rintasyöpähoitaja • Pyritään säästävään leikkaukseen ja kainalon vartijaimusolmukeleikkaukseen, tarvittaessa onkoplastinen kirurgia • Postoperatiivinen sädehoito vähentää paikallisuusiutumariskiä • Leikkauksenjälkeinen sädehoito ja lääkehoidot vähentävät metastasointiriskiä • Valtaosa potilaista paranee • Huolenpito ja seuranta hoitojen jälkeen