Transcript Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada.

BTA 2.0
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos
Benzodiazepinas:
riesgos y
estrategias para
su retirada
BTA 2.0 2014; (2)
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Justificación: Elevado número de pacientes
expuestos a riesgos importantes: retardo psicomotor, caídas y
fracturas, deterioro cognitivo, demencia (enfermedad de Alzheimer),
cáncer, mortalidad, interacciones.
AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012.
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Objetivo:
Facilitar la retirada de tratamientos
inadecuados con benzodiazepinas (BZD),
por el médico de AP, aportando información
actualizada.
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Evaluación del paciente
expuesto a las BZD
• Nueva prescripción de BZD: alternativas disponibles.
• Para los pacientes que ya están tomando BZD:
– comprobar el motivo inicial de la prescripción,
– evaluar los problemas relacionados con el consumo de BZD, y
– revisar las razones y riesgos de continuar el tratamiento en curso.
• Discutir los riesgos con el paciente.
• Si es pertinente, iniciar un programa de retirada gestionando los
problemas asociados.
• Ayudar al paciente a construir los mecanismos necesarios para
afrontar los problemas asociados a la retirada de BZD.
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¿Cuándo prescribir BZD?
Atención
especializada
Atención
especializada
Atención especializada
Uso Adecuado
Uso Inadecuado
Anestesia,
Diagnóstico
Abstinencia
alcohólica
Tratamiento
agudo
(4 sem)
Tratamiento
agudo
(2-4 sem)
Insomnio
BZD
Ansiedad
Tratamiento
crónico
Tratamiento
crónico
Espasticidad
Epilepsia
Tratamiento
agudo
Tratamiento
crónico
(refractaria)
Atención
especializada
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Algoritmo de
retirada de BZD
e hipnóticos-Z
Paciente en tratamiento diario previo con
BZD > 4 semanas (30 días)
Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue
siendo válida incluso en términos de duración
Evaluación de la posible
retirada de BZD
Retirada más gradual y mayor
vigilancia en caso de:
Depresión
Insomnio a largo plazo
Problemas de ansiedad (pánico,
obsesivo-compulsivo, ansiedad
generalizada)
Alteraciones cognitivas, demencia
Intento previo de retirada
Consumo regular de alcohol (sin
dependencia)
•Usuarios de BZD de vida media corta
(alprazolam, lorazepam) que se asocian
más con dependencia y abstinencia.
•Usuarios de BZD que no permiten
realizar pequeñas reducciones de dosis
(alprazolam, flurazepam, loprazolam y
lormetazepam).
•Usuarios de BZD (temazepam,
nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado
grado de dependencia (uso a largo plazo,
dosis elevadas e historial de trastornos
de la ansiedad.
Adaptado de:
HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009.
Decisión compartida de retirada de las BZD:
Descripción individualizada de riesgos
Retirada progresiva adaptada
(↓10-25% dosis cada 1-2 semanas
usualmente durante 4-10 semanas)
¿En quién?
¿A qué dosis?
Cambio a diazepam
Asesoramiento y Seguimiento
Visitas médicas frecuentes para reforzar el
control del paciente y detectar y tratar
precozmente los síntomas de abstinencia y
seguimiento hasta 6 meses tras la retirada
Considerar derivar a nivel especializado:
Dependencia alcohólica
Otra dependencia
Antecedentes de convulsiones por abstinencia
Concomitancia de trastornos médicos graves,
trastornos psiquiátricos o de la personalidad
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Dependencia a BZD
Preguntar al paciente:
•
•
•
•
¿Para qué utiliza la BZD?
¿Le resulta eficaz para el fin previsto?
¿Toma BZD todos los días?
¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días
sin tomar BZD?
• ¿Notó síntomas de abstinencia?
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Plantear la retirada de BZD
en pacientes:
Dispuestos y cumplidores
Con apoyo social adecuado
Con capacidad de acudir a revisiones regulares
Sin antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD
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Principales Riesgos de las BZD
Directos
•
•
•
•
Tolerancia
Dependencia
Interacciones
Demencia (Alzheimer),
cáncer y mortalidad
• Retardo psicomotor
Indirectos
• Accidentes
de tráfico
• Caídas y fracturas
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Dosis orales equivalentes y
vida media de las principales BZD
Adaptado de: Ashton CH. Benzodiazepine Equivalency Table. 2007.
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Síndrome de abstinencia a BZD
• Más frecuente en:
–
–
–
–
pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta.
tratamientos >4 meses.
dosis elevadas de BZD.
suspensión abrupta.
• Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción.
• Síntomas más frecuentes:
– palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares,
o náuseas.
– a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote.
– a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión,
irritabilidad, poca concentración e insomnio.
– RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia.
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Tratamiento de la abstinencia
Abstinencia
(≈ ansiedad)
Ralentizar o suspender
la retirada de BZD
Otros tratamientos
(cognitivo-conductual;
relajación; ejercicio, etc.)
NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos:
• antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia.
• betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras
medidas.
• antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico.
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Alternativas a BZD (en insomnio)
SI
• Educación para la salud y
Guías de autoayuda.
• Medidas de higiene del
sueño.
• Terapias cognitivoconductuales:
– Control de estímulos.
– Restricción de tiempo en
la cama.
– Relajación y respiración.
– Reestructuración
cognitiva.
NO
• Hipnóticos-Z.
• Antidepresivos.
• Antipsicóticos atípicos /
Anticonvulsivantes.
• Antihistamínicos.
• Melatonina.
• Plantas medicinales
(valeriana).
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Puntos clave
• Prescribir BZD sólo para problemas agudos,
durante el menor tiempo posible (máximo 4
semanas) y a la dosis efectiva más baja,
definiendo claramente el objetivo del
tratamiento.
• Informar siempre al paciente sobre los efectos
negativos de las BZD.
• Cuando se decida comenzar la retirada:
– Realizarla mediante reducción gradual de dosis.
– Establecer objetivos con el paciente desarrollando
medidas realistas.
– Tener en cuenta que la duración del proceso es
variable, para alcanzar resultados con éxito
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Bibliografía recomendada:
• PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª ed. 2011.
• Junta Andalucía. Guías de Autoayuda para la Depresión y los
Trastornos de Ansiedad. 2013.
• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Insomnio en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº 2007/5-1.
2009.
• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. GPC SNS: UETS
Nº 2006/10. 2008.
• NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or
without agoraphobia) in adults. CG113. 2011.
• NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone
for the short-term management of insomnia. TA77. 2004.
• NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010.
• HAS. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments
apparentés chez le patient âgé . 2008.
• NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice
Guidelines. GL2008_011. 2008.
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Más información:
Bol Ter Andal. 2014; 29(2)
http://www.cadime.es/