Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer

BTA 2.0

2014; (1)

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Justificación

Prevalencia 5,6% >75 años. Aumento exponencial con la edad Enfermedad de Alzheimer (EA) Dependencia Aumento progresivo en número de pacientes y en grado para cada paciente Familia Importante repercusión social y económica Gasto farmacéutico Aumento progresivo (~42 millones euros últimos 12 meses)

Objetivos

• Aportar información sobre el tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer, principalmente en cuanto a:

- inicio, mantenimiento y retirada del tratamiento uso de fármacos en asociación - tratamiento de la agresividad - medicamentos, suplementos y plantas no recomendados

Valoración del deterioro cognitivo

MMSE

(

Mini Mental State Examination

): Test más utilizado

Interpretación:

EA leve MMSE =

21 –26

EA moderada MMSE =

10 –20

EA moderadamente grave MMSE =

10 –14

EA grave MMSE <10 - Limitaciones: - dificultad para identificar cambios a lo largo del tiempo - dependiente del nivel educativo del paciente

Mec Lobo

(Mini Examen Cognitivo): versión del MMSE validada y traducida al castellano

GDS - Fast

Global Deterioration Scale - Functional Assessment Staging

: versión adaptada y traducida al castellano

Medicamentos para el tratamiento de la EA

•

Inhibidores de la acetilcolinesterasa

(IAC) - donepezilo - galantamina - rivastigmina •

Modulador de receptores glutamatérgicos

- memantina

Algoritmo del tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer Adaptado de:

Winslow. 2011

Paciente diagnosticado de EA

Educar al paciente y familia sobre el proceso de la enfermedad.

Discutir los aspectos medico-legales Informar sobre grupos de apoyo.

Referir a nivel especializado si no se puede realizar un seguimiento adecuado o si el paciente o familia lo requiere.

Evaluar la funcionalidad basal y el estado medico y psiquiátrico Minimizar el uso de medicación anticolinérgica Revisar opciones de medicación considerando eficacia potencial, reacciones adversas y coste

Diagnóstico EA leve

Comenzar tratamiento con IAC

Revaluar cada 2 a 4 semanas

tras inicio del tratamiento; tratar reacciones adversas graves

Diagnóstico EA moderada a grave

Comenzar tratamiento con IAC con o sin memantina (*)

Tolera la medicación y utiliza dosis estables

Seguimiento cada 3 o 6 meses

y continuar el tratamiento mientras la situación del paciente sea estable No tolera la medicación o sufre deterioro funcional o necesita mayor intervención del cuidador Cambiar a otro IAC

Revaluar cada 2 a 4 semanas

tras ajuste de medicación, tratar reacciones adversas graves

El paciente se deteriora a EA moderado a grave Añadir memantina (*)

Interrumpir los medicamentos si

:

- No hay cumplimiento del tratamiento El paciente desarrolla comorbilidad o entra en situación terminal Continúa el deterioro - El paciente o el cuidador elige interrumpir el tratamiento (*) Añadir memantina a un IAC ha mostrado beneficio en algunos pacientes con EA de moderada a grave, aunque no está establecida la significación clínica. EA: Enfermedad de Alzheimer, IAC: Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, rivastigmina, galantamina.

Tratamiento con IAC: recomendaciones

•

EA leve o moderada:

(grado A) tratamiento con un IAC: - donepezilo oral 5-10 mg/d - galantamina oral 16-24 mg/d - rivastigmina oral 6-12 mg/d 4,6-9,5 (transdérmica mg/día como alternativa, cuando no se puede utilizar la vía oral) •

EA grave:

(grado B) tratamiento con un IAC - donepezilo o - galantamina

Tratamiento con IAC: Seguridad

•

Reacciones adversas: - frecuentes

leves). : nauseas, diarrea y vómitos (puede usarse domperidona para tratar las reacciones gastrointestinales

- menos frecuentes

: anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope.

•

Precaución

o hepática.

en: antecedentes de epilepsia; asma o EPOC; arritmias (excepto fibrilación auricular); síncope; hipotensión; presencia de bradicardia o QT prolongado; úlcera péptica activa; retención urinaria; insuficiencia renal

Tratamiento IAC puntos clave

• Los

IAC

son modestamente eficaces, limitados por sus efectos adversos.

•

Iniciar

con medicamento de menor coste, considerando la dosificación. •

Tener en cuenta

las reacciones adversas, las expectativas de adherencia al tratamiento y los medicamentos utilizados para otras comorbilidades (posibles interacciones). • Si

no tolera o no mejora

con un IAC podría beneficiarse de

cambiar

a otro diferente (evidencia débil, procedente de estudios abiertos).

Memantina: Recomendaciones de uso

•

EA moderada a grave

(grado A) para síntomas cognitivos y funcionales.

Iniciar

con 5 mg/día, aumentando 5 mg/día cada semana, hasta alcanzar la dosis de 20 mg/día.

Memantina: Seguridad

• Reacciones adversas: náuseas (2,8%), vómitos (3%), mareo (6,9%), confusión (7,9%), fatiga (2,3%), cefalea y alucinaciones.

• Precauciones: epilepsia, insuficiencia renal o retención urinaria

Recomendaciones de uso combinado IAC + memantina

•

EA moderada a grave

(grado B) en pacientes tratados con donepezilo a dosis estables (relevancia clínica del efecto cuestionada).

•

EA de leve a moderada

:

No recomendada

(grado B)

Antipsicóticos en agresividad

Sólo en agresividad persistente

que no responde a otros tratamientos, con riesgo de lesiones para el paciente u otros. Uso a corto plazo (hasta 6 semanas).

-

Risperidona

-

Quetiapina

(ámbito SAS, con visado).

Antipsicóticos: puntos clave

• Considerar, tras cuidadosa evaluación beneficio-riesgo discutida con el cuidador y, cuando sea posible, con el paciente.

• Se asocian a aumento de mortalidad e ictus y a efectos adversos como: sedación, signos extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso, síndrome metabólico.

• Utilizar dosis baja con vigilancia estrecha y mínimo tiempo posible.

• Retirar cuando remiten los síntomas

Medicamentos no recomendados por insuficiente evidencia y/o beneficio sobre los síntomas de la EA

Seguimiento y toma de decisiones

Evaluación periódica continuada:

cognitiva, funcional, motora y de conducta; y, del grado de sobrecarga del cuidador

Duración: No existe evidencia

para recomendación concreta

Continuación o interrupción: revaluar la continuación

Transparencia

de Francia).

cada 6 meses (

Comisión de

mantener sólo

: cuando mejoran el comportamiento y funcional objetiva (

MMSE

durante los primeros meses de tratamiento y existe una mejora de

NICE

) o queda estabilizado

interrupción:

Considerar cuando el

deterioro continúa

de la terapia máxima.

a pesar

Puntos clave

•

Evaluación periódica regular

(consultando al cuidador). del beneficio del tratamiento •

Mantener el tratamiento

conducta.

sólo

cuando el efecto es beneficioso para el paciente en lo cognitivo, global, funcional o sobre los síntomas de •

No utilizar

medicamentos, suplementos y/o plantas medicinales sin respaldo de evidencia suficiente.

• Usar

antipsicóticos

sólo para agresividad persistente.

• Considerar la

interrupción del tratamiento

cuando: continúa el deterioro a pesar de la terapia máxima, la demencia ha alcanzado un grado muy avanzado; y, cuando concurren otras circunstancias clínicas problemáticas.

Bibliografía recomendada:

• Guías de Práctica Clínica en el SNS: Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias . 2009 • NICE.

Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease

. NICE technology appraisal guidance 217. Mar 2011. • Winslow BT et al.

Treatment of Alzheimer Disease

. Am Fam Physician. 2011;83(12):1403-12.

Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(1)

http://www.cadime.es/