Transcript l_1271614904

Opioidiriippuvuuden hoito
terveydenhuollossa:
korvaushoidon perusteet, teho ja
käytännön periaatteet
Terveyskeskuskoulutus
Opioidiriippuvuuden hoitokoulutus

Koulutus on tehty yhteistyössä lääkäreiden ja
hoitajien kanssa.

Helsingin yliopisto on tarkistanut ja hyväksynyt
koulutusmateriaalin

Schering-Plough vastaa koulutuksien käytännönjärjestelyistä.
Opioidiriippuvuus

opioidiriippuvaisia on arvioiden mukaan
keskiarvoisesti noin 0,5-0,7% väestöstä.

Suomessa korvaushoito on ollut mahdollista
vuodesta 1995 metadonilla ja 1997 buprenorfiinilla.

Suomessa korvaushoidossa vuoden 2007 lopulla oli
noin 1300 potilasta painottuen isoihin tai
keskisuuriin kaupunkeihin.
Päihdehäiriöt Suomessa
450000
350000
KORVAUSHOITOPOTILAAT
OPIOIDIRIIPPUVAISET
AMFETAMIINI + OPIOIDIT
HUUMEIDEN KÄYTTÄJÄT
300000
250000
200000
150000
100000
ALKOHOLIN SUURKULUTUS
A. RIIPPUVUUS
400000
50000
0
4
Opioidiriippuvuus – sairaus muiden joukossa

opioidiriippuvuus on melko harvinainen ilmiö kaikkien
päihdesairauksien joukossa

ainoa päihdesairaus, johon on olemassa spesifi näyttöön perustuva
tehokas hoito

hoidon ulkopuolella kokonaiskuolleisuus n. 20-kertainen
yleisväestöön verrattuna
─ runsas somaattinen ja psykiatrinen komorbiditeetti

riippuvuus kehittyy yleensä hitaasti osana muita päihdehäiriöitä
─ alussa lievittää psyykkistä ja fyysistä kärsimystä ja euforisoi
─ toleranssin nousun myötä positiiviset vaikutukset vähenevät
─ riippuvuudessa pakonomaista käyttöä vailla positiivisia vaikutuksia ja
vieroitusoireiden kanssa taistelua
Opioidiriippuvuuden ulottuvuudet

Keskushermostoon vaikuttavan aineen toistuvasta
annostelusta aiheutuva aivojen häiriötila, joka ylläpitää
riippuvuutta.
[BIOLOGINEN NÄKEMYS]

Pakonomaista aineiden käyttöä yrityksenä ”paeta”
sietämättömiä tunnetiloja ja lievittää psyykkisiä oireita.
[PSYKOLOGINEN NÄKEMYS]

Sosiaalisen oppimisen kautta kehittynyt toimintamalli jossa
yksilön vuorovaikutus-ympäristöllä (perhe, ystäväpiiri,
asuinalue ja kulttuuri) on keskeinen merkitys.
[SOSIAALINEN NÄKEMYS]
Miksi hoidetaan?
Hoito vähentää:

laittomien huumeiden käyttöä

oheissairauksia (kuten hepatiitteja ja HIV-infektioita)

rikollisuutta

sosiaalista syrjäytymistä

kuolleisuutta

sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksia

poliisin, oikeuslaitoksen, vankeinhoidon kustannuksia
Miksi lääkehoito?
edesauttaa:
mahdollistaa :

hoidossa pysymistä

psyykkisen kuntoutumisen

psykososiaaliseen
hoitoon osallistumista

fyysisen kuntoutumisen

sosiaalisen kuntoutumisen
parantaa:

elämänlaatua
STM asetus n:o 33/2008

Opioidiriippuvuus: ICD-10 – tautiluokituksen F11.2x
diagnostisten kriteerien täyttyminen

Korvaushoidon tavoite tulee selvittää hoitoa aloitettaessa
ja tavoitetta tulee tarvittaessa tarkistaa.

Haittojen vähentämisen tulee olla tavoitteena erityisesti
henkilöillä, joita ei todennäköisesti saada lopettamaan
kokonaan huumeiden käyttöä, mutta joiden kohdalla
voidaan todennäköisesti ehkäistä tartuntatautien leviämistä
ja muita terveyshaittoja ja joiden elämänlaatua voidaan
siten parantaa ja joita voidaan valmentaa vaativampaan
kuntouttavaan korvaushoitoon.
Asetuksen mukainen hoitojen
määritelmä ja edellytykset

vieroitushoito: tähtää lääkkeettömyyteen

korvaushoito: kuntouttavaa hoitoa, tähtää
päihteettömyyteen tai haittojen vähentymiseen ja
elämänlaadun parantumiseen

hoito voidaan aloittaa sellaiselle potilaalle, joka
ei ole vieroittautunut opioideista
Hoidon järjestäminen ja toteuttaminen(4§,5§)

potilaan sairauden vaikeuden mukaan hoidon tarpeen arviointi ja
aloitus voidaan tehdä terveyskeskuksessa tai päihdehuollon
erikoisyksikössä tai erikoissairaanhoidossa tai sosiaalisairaalassa

yksikössä oltava erikseen nimetty lääkäri toiminnasta vastaava
lääkäri sekä hoitoon perehtynyt henkilökunta
─ riittävät edellytykset toiminnan toteuttamiselle (Lääninhallitus arvioi
yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön osalta)

hoidon pitkäkestoisuuden vuoksi hoito tulee pyrkiä toteuttamaan
mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa
Korvaushoidon teho
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
p = 0.0001
0,5
0,4
0,3
0,2
Lumelääke +psykososiaalinen
Buprenorfiini + psykososiaalinen
0,1
0,0
0
50
100
150
200
250
300
350
Aika /
päivinä
Kakko J et al.1-year retention and social function after buprenorphine-assisted relapse prevention treatment
for heroin dependence in Sweden: A randomized, placebo-controlled trial. LANCET 2003;361:662-68
Lääkehoito ja hoitosuunnitelma (6§)

korvaushoitolääke annostellaan valvotusti

kotiannoksia voidaan antaa, jos potilas sitoutuu
hoitoon hyvin

kotiannoksia saa antaa enintään 8 vuorokauden ajaksi,
erityisistä syistä 15 vuorokaudeksi

yhdistelmävalmistetta saa määrätä apteekista
reseptillä toimitettavaksi apteekkisopimuksella

hoitosuunnitelmassa määriteltävä lääkehoidon lisäksi
myös potilaan muu lääketieteellinen ja
psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta
Toiminnallinen tila
Opioidin suonensisäisen käytön vaikutukset
Päihtynyt
Selvä
Vieroitusoireinen
AM
PM
AM
Päiviä
PM
AM
Toiminnallinen tila
Korvaushoitolääkkeen vaikutus
Päihtynyt
Selvä
Vieroitusoireinen
AM
PM
AM
Päiviä
PM
AM
Korvaushoitolääkkeet
Metadoni
Buprenorfiini
- 30-60 min
- 30-60 min
Huippu:
- 3-6 h
- 1- 4 h
Vaikutuksen kesto:
- 16-30 h
- 2- 4 päivää
(>12mg/vrk)
Metabolia:
- maksassa
- metaboloituu ja
konjugoituu
maksassa
Annostus:
- oraalinen
- sublinguaalinen
Vaikutus alkaa:
Buprenorfiinin kattovaikutus
superagonisti (fentanyyli)
% reseptoriaktivaatio
100
täysagonisti
(heroiini, morfiini,
metadoni)
75
mahdollinen kuolemaan
johtava annos
agonisti-antagonisti
(buprenorfiini)
50
25
antagonisti
(naloksoni,naltreksoni)
0
Annos
1. Johnson R E. Buprenorphine: how to use it right. Drug and Alcohol Dependence 70(2003) S59-S77
Buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmiste

myyntilupa 2007 (erityisluvallisena 2003-2007)

sisältää buprenorfiinia ja naloksonia suhteessa 4:1

tarkoitus on vähentää buprenorfiinin suonensisäistä
käyttöä, koska se niin käytettynä saattaa aiheuttaa
vieroitusoireita

soveltuu tämän vuoksi avohoitoon mahdollisesti
paremmin kuin pelkkä buprenorfiini.
Tutkimusnäyttö tästä kuitenkin puuttuu.
Lähde: Huumeongelmaisen hoito/ Käypä hoito-suositus
Lääkitys
Metadoni:
 annostelu kerran vuorokaudessa
 aloitus: 10-20 mg/vrk
 1vrk:n maksimiannos 40mg
 lääkitystä lisätään 5mg/vrk ad 50-60mg
 hoitoannos yleensä 60-120 mg/vrk
 pitoisuusmittaukset vain erityisistä syistä
Buprenorfiini:
 annostelu 1 x vrk – 2 krt/vko
 aloitusannos 2-8mg
 1 vrk:n enimmäisannos 8mg
 lääkitystä lisätään 4-8mg 1-3 vrk
 hoitoannos yleensä 12-24 mg/vrk
 nykysuosituksena nopea nosto hoitotasolle
 jos potilas ei stabiloidu 24mg/vrk harkittava
voimakkaampaa agonistia
 pitoisuusmittaukset vain erityisistä syistä
Yhteisvaikutuksia

Alkoholi vahvistaa opioidien sedatiivisia ja psykomotorisia
vaikutuksia

Ei merkittäviä farmakokineettisiä interaktioita stimulanttien
kanssa

Bentsodiatsepiinit
─

Muut keskushermostoa lamaavat lääkkeet
─

saattavat voimistaa keskushermostoperäistä hengitysdepressiota
esim. opioidijohdannaiset (analgeetit ja antitussiivit)
Trisykliset masennuslääkkeet
─
esim. Surmontil, Anafranil, Triptyl, Doxal
Muiden sairauksien hoito

Kaiken lääkehoidon tulee perustua diagnosoitujen
häiriöiden näyttöön perustuviin hoitoihin

Somaattiset sairaudet:
─ hoidetaan kuten muillakin potilailla

Psykiatriset häiriöt:
─ depressio (pisteprevalenssi n. 15 %)
 SSRI, SNRI, mirtatsapiini
─ ahdistuneisuushäiriöt
 SSRI, SNRI
─ krooninen psykoosi, kaksisuuntainen mielialahäiriö, persoonallisuushäiriöt
 Erikoistason konsultaation mukaisesti
Bentsodiatsepiinit

Korvaushoitoon hakeutuessa riippuvuus ja haitallinen
käyttö erittäin yleisiä (>80 %:lla)

Käytön ennuste kh:ssa (ei tarkkoja tietoja)
─ osa kykenee vieroittautumaan
─ osa kykenee stabiloimaan käytön ohjeen mukaiseksi
─ osalla väärinkäyttö jatkuu

Päätös bzd-hoidosta esim. ½ vuodeksi kerrallaan, jotta
asiaa ei tarvitse käsitellä jatkuvasti vo-käyntien
yhteydessä vaan hoitosuunnitelman yhteydessä
seuraavasti



ei aihetta bzd-läkitykselle
vieroitus
stabilointi
Korvaushoidon tavoitteet

Kuntoutustarpeen arviointi
─ fyysinen, psyykkinen, ammatillinen, sosiaalinen

Moniongelmaisuuteen vaikuttaminen

Päihteettömän identiteetin tukeminen

Päihdekäytön haittojen minimointi

Elämänhallinta
─ toiminnallisten valmiuksien kehittäminen, joilla kykenee selviämään arjesta
päihteettömänä
Mitä se on?

Kirjallinen hoitosuunnitelma, yksilölliset tavoitteet

Lääkitys
.

Huumeseulat

Omahoitajakeskustelut

Tuki-kontrolli- psykoedukaatio
Entä käytännössä?

Tavallisesti potilaan edellytykset kuntouttavaan tai haittoja
vähentävään korvaushoitoon selviävät 3-12 kk:n kuluessa
” intensiivivaiheen aikana”
─ pyritään löytämään sopiva kh-lääkitys ja annostus
─ tarkennetaan diagnostiikkaa (muut päihdehäiriöt, psykiatriset ja somaattiset
sairaudet)

Tämän jälkeen hoitoa toteutetaan valitun hoitolinjan mukaisesti

Hoitosuunnitelmaa tulee tarkistaa säännöllisesti
─ päihdehäiriöissä taudin kulku on luonteeltaan relapsoiva

Ongelmatilanteissa tulee olla erikoissairaanhoidon
konsultaatiomahdollisuus

Hoidossa mukana useita ammattiryhmiä esim. sairaanhoitaja,
psykologi, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä
Onnistunut hoitosuhde on yhteydessä
hyviin tuloksiin

Jyrkkää konfrontointia välttävä motivoiva
haastattelu auttaa saavuttamaan hyviä
hoitotuloksia

Toimivan työskentelysuhteen luominen on
nimenomaan työntekijän tehtävä

Työntekijän tulee arvioida realistisesti omia
vuorovaikutustaitojaan ja pyrkiä kehittämään niitä.
Lääkärin käsikirja 2005, Käypä Hoito 2006
BMJ 2008;336:999–1003 http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/336/7651/999
Mitä se tarkoittaa?

Hoitokäynnit perustuvat potilaan ja työntekijän
väliseen luottamukselliseen vuorovaikutussuhteeseen

Potilaalla mahdollisuus tulla kuulluksi

Edellyttää työntekijältä mm.
─ potilaan kunnioittamista autonomisena yksilönä
─ kykyä olla vuorovaikutussuhteessa aktiivinen ja rakentava
─ kykyä yhteistyöhön ja herättää potilaassa luottamusta ammattitaitoonsa ja
auttamishaluunsa.
Korvaushoito terveyskeskuksessa

Paikalliset toimintatavat: kuhunkin terveyskeskukseen
kehittyy oma toimintakulttuuri tk:ssa toimivien ja
paikallisten yhteistyötahojen välisen työnjaon mukaan

Aiemmin hoitaneen tahon ja potilaan kanssa pidettävä
hoitoneuvottelu on jatkohoidon perusta

Ongelmatilanteissa konsultaatiomahdollisuudet tärkeitä

Lääkärin ja hoitajan yhteistyö on tiivis
─ mukana voi olla myös mm. sos. työntekijä tai psykologi
Korvaushoito terveyskeskuksessa (2)

Hoitosopimus ja apteekkisopimus

Hoitosuunnitelman tarkistukset puolivuosittain vuosittain

Lääkkeenhaut tapahtuvat pääsääntöisesti viikoittain,
tarvittaessa tiheämmin (hoitaja toteuttaa)

Toiminnan jatkumisen varmistaminen myös loma- ja
sairaustapauksissa
Linkkejä:

Käypä Hoito-suositus: Huumeongelmaisen hoito,
Duodecim 2006, www.kaypahoito.fi

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus:
Opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta
eräillä lääkkeillä 33/2008, www.finlex.fi