Transcript Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom

Diagnostik och uppföljning av
förstämningssyndrom
SBU:s arbetsgrupp
Maria Tillfors och Cecilia Svanborg
Ingvar Krakau och Per Allard
Lisa Ekselius
Petter Gustavsson och Kristina Bengtsson Broström
Mia Ramklint och Charlotta Sunnqvist
1
Depression i primärvården
• 80% av alla med depression handläggs
i primärvården
• Upp till 50% med depression söker
inte läkare.
• 50-70% av deprimerade får ej diagnos.
Tidens sjukdomar…
• Fibromyalgi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Långvarig smärta
Posttraumatisk stress
Elöverkänslighet
Multipel kemisk känslighet
Amalgamöverkänslighet
Neurasteni
Astenia
Trötthetsyndrom
Kroniskt trötthetssyndrom
Psykasteni
Utbrändhet
Utmattningssyndrom
Ångest
Depression
Uppgivenhetssyndrom
orolig
nedstämd
trött
plågad
Depression - DSM-IV-TR
http://allpsych.com/disorders/dsm.html
Minst fem av följande symptom har förekommit under samma
tvåveckorsperiod.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nedstämdhet under större delen av dagen
Minst ett av dessa
Klart minskat intresse/glädje
Betydande viktförändring
Sömnstörning (sover för lite eller för mycket)
Psykomotorisk agitation eller hämning
Svaghetskänsla eller brist på energi
Känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade
skuldkänslor
Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga
Återkommande tankar på döden, självmordstankar eller
självmordsförsök/planer
Därutöver:
• Uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression
• Symptomen orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion
• Beror inte på droger, mediciner eller kroppslig sjukdom
• Symptomen förklaras inte bättre med sorgereaktion
Kriteriekonkordans mellan ICD-!0 och DSM-IV
ICD-10
DSM-IV
Minst 2 av 3 nedanstående:
A. Minst 5 nedanstående
Nedstämdhet
1. Nedstämdhet
2. Minskad glädje/intresse
Energifattigdom
Energifattigdom
Minskad aktivitet
Därtill minst 1 av nedanstående,
eller totalt minst 4:
Minskat självförtroende
Självanklagelser
Minskat självförtroende +
självanklagelser
Dödstankar
Dödstankar
Koncentrationssvårighet
Koncentrationssvårighet
Psykomotorisk hämning
Psykomotorisk hämning
Sömnproblem
Sömnproblem
Mat/viktproblem
Mat/viktproblem
B. Ej blandepisod depression/mani
C Signifikant
lidande/funktionsinskränkning
D. Ej effekt av droger
E Ej förlängs sorgereaktion eller
inadekvat sorgereaktion
Bakgrund
• Kunskapsläget om tillförlitligheten av intervjuer,
formulär för screening och svårighetsgrad är oklart
• Diagnostik saknas i såväl SBU:s
depressionsrapport som Socialstyrelsens Nationella
Riktlinjer
• Minst 60 formulär används i Sverige idag
• Praxis varierar mycket
7
Förteckning över granskade formulär för
diagnostik och uppföljning vid depression
Diagnostik av förstämningssyndrom
Underlag
Frågeställningar
• Hur gör kliniker?
• Används diagnostiska
hjälpmedel?
– strukturerade och
semistrukturerade intervjuer
– formulär för riktad screening
– skalor för svårighetsgrad
•
•
Praxisundersökning
Inventering av formulär
•
Litteraturgranskning
• Vad vet vi om diagnostikens
tillförlitlighet?
– Leder användning av
bedömningsformulär till
förbättrad
– diagnostik
– handläggning
– symtom och tillfrisknande
Avgränsningar
• Formulär som används i Sverige
• Barn, vuxna och äldre i kliniska populationer i
Europa, USA, Australien/Nya Zeeland
• Ursprungligen definierat tröskelvärde och
användningsområde
• Strikta krav på referensstandard
• Utfallsmått känslighet (sensitivitet) och
träffsäkerhet (specificitet)
10
Genomförande av en systematisk
litteraturgranskning
 En preciserad fråga/problem.
 Redovisning av urvalskriterier (inklusions- och
exklusionskriterier)
 Systematisk sökning efter all relevant litteratur för
aktuell fråga/problem
 Kvalitetsgranskning av samtliga studier som
uppfyller urvalskriterierna.
 Extraktion av data och tabellering av
kvalitetsgranskade studier.
 Sammanvägning av resultaten i t ex en
metaanalys.
 Bedömning av hur välgrundade resultaten är
(evidensgradering).
Metodik för granskning
• Kvaliteten på studierna bedömdes med checklistan
QUADAS (>0,70)
– studier med medelhög och hög kvalitet togs med
• Vi använde
– metaanalyser för att uppskatta sensitivitet och
specificitet
– GRADE för att bedöma resultatens säkerhet
(Evidensstyrka)
• Vi definierade acceptabel diagnostisk tillförlitlighet
– Sensitivitet och specificitet ≥ 80 % för
intervjuformulär
– Sensitivitet ≥ 80 % för screeningformulär
12
Sållningsprocedur
32 224 abstrakts eller titlar från referenslistor
Cochrane Database of Systematic
Reviews, Medline, PsycInfo och Embase
1159 artiklar beställda i fulltext
Uppfyller inte kriterierna: 1040 studier
119 granskades med QUADA S eller AMSTAR
Låg kvalitet: 21 studier
98 studier = det vetenskapliga underlaget (0,3%):
Slutsatser 1
Den diagnostiska proceduren bör omfatta en samlad
bedömning där den kliniska undersökningen
kompletteras med formulär för screening och
strukturerad/semistrukturerad intervju
= LEAD Longitudinal observation by Experts using all Data
Anamnes /status Diagnostisk intervju
Symtomskattning Information/observationer
Diagnostiskt team väger samman all information
Ingen av delarna var för sig är tillräckliga för att ställa
eller utesluta diagnos.
14
Slutsats 2. Klinisk diagnos är inte
tillräcklig
• Psykiatriker vs LEAD
– Depression: sensitivitet mellan 50 och 88 %,
specificitet > 80 %
– Bipolära syndrom: sensitivitet mellan 46 och 54 %,
specificitet > 90 %
• Psykiatriker vs SCID (en studie)
– Depression: Sensitivitet 32 % och specificitet 44 %
– Bipolära syndrom: Sensitivitet 37 % och specificitet
86 %
• Distriktsläkare vs semistrukturerad eller strukturerad
intervju
– Depression: sensitivitet 47 % och specificitet 82 %
15
Slutsatser 3. Evidens för diagnostiskt stöd
Riktad screening
Intervjuformulär
Vuxna:
BDI-II (Beck), MDQ, HCL-32
PHQ-9, HADS
Vuxna:
SCID,M.I.N.I
(PRIME-MD)
Äldre:
GDS-15/30
PHQ-9
Barn:
CBCL Affektiv
CDI
Bedömning av
svårighetsgrad
-
Slutsatser 3a. SCID och MINI har acceptabel
tillförlitlighet
MINI har 95 % sensitivitet och 82 % specificitet för depression
inom psykiatrin
17
Slutsats 3b. MINI International Neuropsychiatric
Interview (M.I.N.I) har acceptabel tillförlitlighet
• Nio studier granskades i fulltext, fem exkluderades pga irrelevanta
frågeställningar.
• Av de fyra inkluderade studierna hade två för låg kvalitet.
• Således utgjordes det vetenskapliga underlaget av två studier,
bägge av medelhög kvalitet.
Number of
studies/
patients
Weighted Evidence
value
95% CI
Reduction of
points
Sensitivity
2 studies
N=720
95%
(93;97)
⊕⊕⊕
Lack of
transferability (-1)
Specificity
2 studies
N=720
84%
(80;87)
⊕⊕⊕
Lack of
transferability (-1)
M.I.N.I
M.I.N.I
Slutsats 3c. M.I.N.I i primärvården –
en nyttokalkyl
• Ett rimligt antagande är att 20 av 100 patienter i primärvården
har depression.
• Om läkarens diagnostiska tillförlitlighet är cirka 50 procent
känslighet och 80 procent träffsäkerhet kommer 10 av 20
deprimerade upptäckas samtidigt som 10 deprimerade inte
upptäcks.
• Om MINI används som komplement kommer antalet som
identifieras öka till 19 av 20.
• Däremot ändras inte antalet patienter utan depression som kan
uteslutas eftersom läkaren och MINI har ungefär samma
träffsäkerhet.
Går det att använda M.I.N.I i primärvården?
• Används idag inom psykiatrins s.k. basutredning i SLL.
• Ingår i Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan hos
långtidssjukskrivna.
• Saknas publikationer där MINI utvärderats i primärvård.
• Framförda skäl att inte använda MINI i primärvården:
o för tidskrävande (>30 min)
o passar inte in i allmänläkarens konsultativa arbetssätt.
• MINI genomförs av psykolog eller annan tränad personal
och resultatet blir en del av allmänläkarens beslutsunderlag?
Slutsats 4. Becks Depression Inventory
(BDI-II) är tillförlitlig för riktad screening.
Självskattningsformulär (fyra skalsteg) med 21 grupper
av påståenden om symtom och attityder
Socialt tillbakadragande
Obeslutsamhet,
Förändrad kroppsuppfattning
Svårigheter att arbeta
Sömnlöshet
Trötthet
Aptitförlust
Viktminskning
Oro för hälsan
Sinnesstämning
Pessimism
Känsla av misslyckande
Bristande tillfredsställelse
Skuld
Bestraffning
Självförakt
Självförebråelser
Självmordstankar
Gråt
Retlighet
Förlust av sexuellt intresse
Slutsats 5. PRIME-MD är inte tillförlitlig för
diagnostik
• PRIME-MD har
– Sensitiviteten 30 resp 68 % i två studier;
specificiteten >85 % för depression hos vuxna i
primärvården
• För övriga intervjuformulär är underlaget otillräckligt
24
Slutsatser 6. PHQ-9 är inte tillförlitlig för
screening
Slutsats 7. Geriatric Depression Scale
(GDS-15/30) är tillförlitlig för screening hos
äldre utan kognitiv svikt
– GDS-30 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 %
och spec 76 %)
– GDS-15 tillräcklig tillförlitlighet (sens 87 %
och spec 71 %)
• För patienter med påtaglig kognitiv svikt
saknas studier
26
Slutsats 8. I primärvården används
intervjuformulär i liten utsträckning,
formulär för riktad screening mer ofta
nästan alltid
8%
alltid
5%
alltid
5%
ej svarat
2%
ofta
7%
fel?
2%
aldrig
21%
ganska ofta
3%
sällan
16%
nästan alltid
28%
aldrig
61%
sällan
18%
ofta
15%
ganska ofta
9%
Formulär för klinisk intervju
Formulär för screening
Slutsats 9. Några faktorer som påverkar
användning av formulär1
• Kunskap: 15 resp 25% har utbildats av
huvudmännen
• Tidsbrist
• Påverkan på konsultationen:
– Positiv (ca 18 %)
– Negativ (ca 5%)
– Nej ( 30 resp 5 %)
1Enkäter,
ca 40 % svarsfrekvens samt fokusgrupper
Forskningsbaserad evidens som modell för
praktiskt förändringsarbete…
Att gestalta evidens i klinisk praxis…
Slutsats 10. Påverkas handläggning och
psykisk hälsa?
• Screening som enda intervention har ingen effekt på
symtombörda av depression hos vuxna, oselekterade
patienter i primärvården
• Screening som del i en förstärkt handläggning
påverkar tillfrisknande och symtombörda av
depression hos vuxna patienter i primärvården i liten
men signifikant utsträckning
Slutsats 11. Det finns stora kunskapsluckor
och forskningsbehov - ett axplock
– Vilken effekt har en strukturerad diagnostisk
process på handläggning och patientnytta?
– Hur tillförlitligt är MINI i primärvård?
– Hur tillförlitliga är intervjuformulär för barn och
äldre?
– Vilka instrument kan användas för personer
med kognitiv svikt?
– Hur tillförlitliga är vanligen använda formulär
för att bedöma svårighetsgrad?
Det behövs svenska studier
31