Transcript 平田の案(ﾊﾟﾜｰﾎﾟｲﾝﾄ)

石川県保険医協会・歯科部会
歯周病と糖尿病の研究
今回、歯科検診表（票）を中心に・・・
●研究の目的により
調査項目・期間が違ってきます
●我々の目指す研究目的を満たす
既存の検診表がなかった
↓
自ら作ることから始めた
どんな 目的
①さまざまなレベルの歯周病治療があるが、
どんな内容の、どの程度の期間の歯科治療が
糖尿病の病態に、どれほどの影響を与えるか
②その逆も
●初めから大規模研究を目指すのでなく、
小規模（数百人）でも、内容の濃い研究を目的とした
●歯科治療の種類・内容の違いによる結果の差異
●歯科治療レベル（再評価で判定）の違いによる結果の差異
●初期治療の期間とメンテナンス期間との差異
●歯周病の軽・（中・）重症別の差異
②歯科治療開始の前・後、メンテナンス長期において、
歯科（歯周病）・医科（糖尿病）治療に要する費用に差異がある
のかを調査する
我々の目的にあった歯科調査票を作成することに・・
今までの調査票
例・・・これはＪＤＣＰ ｓｔｕｄｙの表（票）ですが・・・・・
しかし、我々の目指すものでない
動揺度
アタッチメントロス
BOP
６点法
１６ ２１
４４ ４１
２４
３６
（参考）
ＪＤＣＰ ｓｔｕｄｙの概要
参考①糖尿病における合併症の実態把握とその治療に関する
データベース構築による大規模前向き研究（ＪＤＣＰ study）
糖尿病患者の合併症に関する実態把握 及び 治療薬の影響
糖尿病患者１万症例を目指す
大学病院 基幹病院 多数の糖尿病患者を診療している診療所が中心
歯科診療施設を有する施設にも
糖尿病の合併症の追跡調査を行うことから
日本糖尿病学界 日本腎臓学会 日本糖尿病眼学会 日本歯周病学会
の４学会の共同で取り組む
５年間のhistorically prospective sｔudy
（１）実態調査により標準的な病態・経過・予後の基礎的データの収集
（２）どのような治療が糖尿病の予防に効果的か、
ガイドライン作成時の基礎データを提示する
（３）各種治療の費用対効果の分析により、
効果的治療法を考察するための基礎的データ
●JDCPや CPITN で採用している指標では、詳細がつ
かめないと判断。
●もともと、CPITNは集団の処置ニーズを計量することが
目的です。
●１９９７年に提案されたCPI法は、残存歯が１本のみの
ときは調査から除外された。
また、CPIプローブを使うことを求めている。
プロービング圧も２０ｇと決められた。
●CPIなどでは、我々が目指しているものには不足。
しかし、将来の大規模化に備えて、CPIやJDCPにも対応
できるような調査票はないものか・・・・
繰り返しです・・・・
CPITN CPI などは大きな集団（地域）の傾向を把握する
には、有効だろうが、
個々の正確な状況を汲み取る指標としては、不適切と判断
また、統計処理をするには、きちんとしたデザインなら
小規模の研究でも、ものが言えるだろう・・と判断
最終的に、大規模を目指すときには、調査項目はできるだけ簡潔
にする必要があろうが、当面小規模でよいなら、
そして、協力者を厳選するならば、ある程度 面倒な調査票でも
正確に記載していただけるだろう
石川の方向はこれ！
CPI などにも対応できるが、日々の診療にも活用できるし、
研究にも使える調査表を作ることにした。
ただし、CPI方式と異なり、PDの区分は４ー６ｍｍでなく、
４－７ｍｍとなった。
我々の目的にあった歯科調査票を作成・・その１
我々が目指した調査票（検査表）・・・条件
①日常保険診療において活用できる
②そのまま、研究用としても代用できる
③CPI（TN）など にも対応できる
試案その１
リンデ氏の分類
を応用
日常臨床的には
プラークスコアも
あったほうが・・
試案その１
試案その２
試案その３
● 医科の指標は近代的ミサイル
VS 歯科の指標は火縄銃・・・と某先生が・・
●ミサイルと火縄銃が合体しても
バラツキの大きさは解消しない・・・ここがポイント！
歯周病の指標は再現性・精度が悪い
何を採用し、何を捨てるか・・
精度を高める必要があります
一般的な歯周病の指標例
①動揺度
②ポケットからの出血
③支持骨の吸収
④細菌検査
⑤抜歯
⑥その他
動揺度は誰も採用していないところを見ると・・
細菌検査は・・・まだ？
我々の目的にあった歯科調査票を作成（表）
試案その４ （採用）
採用指標
●排膿
●骨吸収１/３ １/２
●BOP
●プラークスコア
我々の目的にあった歯科調査票を作成（表）
特徴
①１６、１１、２６、４６、 ３１、３６の歯番を使えば、
CPI（TN）用にも応用できる
②コンピューター集計用の歯番を記入
③プラークスコアも書き込めるので臨床用に対応している
④BOP ＋部は○印でポケットデプス値の数字を囲む
ミリ数は ４と７ｍｍを境界とした。
⑤骨吸収度を分類している
歯周病の程度を示すものとして、排膿の有無もチェック
⑥３６，３７、４６、４７にはヘミセクションに対応したデザインを施した
我々の目的にあった歯科調査票を作成（裏）
これで行こうと・・・・
始めは、こんなものを作ってみました・・・
我々の目的にあった歯科調査票を作成（裏面）
特徴
①治療期間のどの時点で検査をすべきかを明示
（治療の流れを図式化）
②歯周病の程度（軽症・重症）を大まかに分類できるようにした
網掛け部分
③エンドポイントである抜歯に関して
歯周病治療の効果判定ができるように配慮
●真に歯周病が原因で抜歯となったのか
●真に治療効果が悪くて抜歯となったのか
現実的に、微細な違いを評価するために、
もっとも重要な代理エンドポイントとして、BOPを採用
④DMFTは必須
⑤大まかなプラークスコアを評価
⑥フロス使用の有無を採用
歯科治療が歯周病を改善したと評価する項目
検査者間で読み取り誤差が小さくなる工夫を要する
評価が比較的正確になるようにしながら・・・
もっとも大切な指標
BOP＋部位が減少・消失→最終的に歯の保存
↑
治療内容・レベルにより差異があるのか
見極めるには全歯を対象とする必要があるのでは
●歯周病の原因であるプラークを減少させるため・・・・歯磨きのレベルを評価する
●歯石の除去・・・・・・・スケーリング・ルートプレーニング・手術のレベルを評価する
メモ）動揺度の改善を評価するのは困難
骨の再生を評価することは困難
検査項目の採用に当たっては、
数字化できて客観性、再現性が高いと思われる
検査項目を選んだが、・・・・それでも肉眼的所見ば
かりで、術者によるばらつきが大きいと考えられる
数字化するには、術者間で基準の統一化が必要
BOP・・・歯科における検査基準の統一
●使用するプローブの統一
候補・プレミ アデンタル プロダクツ社（白水社）
WHOプローブ
●圧力の均一化 ・・・ ２０ｇ
●読み取りの統一
●出血の有無・程度の評価を統一する
全くの原始的 指標です→
術者の熟練度が必要
各術者間の統一が難しい
どのプローブを採用するか
← CPIプローブ
WHOプローブ
医科の研究デザイン担当者から・・のメール
研究のデザイン・統計処理
問診票やチェック票はもう少し大きくして、
チェックボックスか数字の入力にして、
データを自動読み取りにしたいと思います。
項目や形式、レイアウトなど、正式に決まり次第、
帳票を作りたいと思います。
統計解析については、構造化方程式解析も出来るよ
うになりましたので、最新の解析が出来ます。
現在状況は第一段階の準備
歯周病と糖尿病の研究
○第一段階
病院の内科と同病院内の歯科の連携
（歯科外来で歯周病相談を開始）
○第ニ段階
病院内科と近隣の歯科医院との連携
○第三段階
県下の協力内科医と歯科医の連携
第一段階
J病院
J病院の内科
糖尿病患者７００名
J病院の歯科
内科からの紹介で
糖尿病患者を多く管理している医科の病院などから
歯科の紹介していただく方法が簡単ではないか・・
逆は症例数を確保することが困難と予想される
歯科の研究協力者には
事前の調査方法、調査基準の
統一を図るため、
訓練期間を持つ必要あり
医科の
糖尿病専門病院
患者数７００名
第二段階
保険医協会がその役を担う
近隣の
歯科の研究チーム
近隣の
研究チーム以外にも
協力を求める
病院内の歯科
対照群・介入群との群間比較。群内経時的比較
A群
B群
C群・・最も対象者が多い？
Ｄ群・・歯科×・医科× データを得ることは困難