Transcript SEMERGEN DOC EPOC

SEMERGEN DOC EPOC
Caso Clínico
Grupo de Respiratorio de Semergen
Caso clínico.
• Varón de 76 años. Trabajó de administrativo.
• MOTIVO DE CONSULTA:
- Revisión de un episodio que no mejora de tos, disnea
y expectoración mucopurulenta
- Fue atendido en urgencias de Atención Primaria hace
cinco días
- Tratado con salbutamol, 2 pufs inhalados a demanda
y azitromicina 500 mg/día durante 3 días
Caso clínico.
• ANTECENTES FAMILIARES
○ Padre fallecido por enfermedad bronquial no especificada
○ Madre vive con demencia senil
○ Tío materno padece cáncer de pulmón
• ANTECEDENTES PERSONALES
○ Hábito Sedentario. Disnea al andar deprisa al paso de otras
personas
- Fumador de 15 cigarrillos/día 52 años (38,25 años/paquete)
○ HTA
○ Bronquitis de repetición
○ Historia de disnea con tos y expectoración crónicas.
No antecedentes respiratorios en la juventud, de atopia ni de rinitis.
Últimos 3 años: 3 agudizaciones (tratadas con BD y ATB)
- Una requirió ingreso en Observación de Urgencias
hospitalarias.
▫ Tratamiento de base:
- formoterol 12 μg/12h, que refiere no utilizar,
- salbutamol según disnea
- valsartán 160 mg/24 horas
Caso clínico.
• EXPLORACION FISICA
○ Paciente con buen estado general, consciente y orientado
○ Eupneico en reposo con espiración prolongada
○ No cianosis, ni palidez de piel ni mucosas
○ Temperatura: 36,2°C
○ Peso 84 kg; talla 172 cm; IMC 28,4 kg/m2
○ TA 130/80 mmHg
○ SatO2: 96%
○ Cabeza y cuello: No bocio, adenopatías, ni ingurgitación yugular
○ Auscultación cardiorrespiratoria:
▫ Hipofonesis en ambos hemitórax con roncus generalizados, variables con
la tos. No se auscultan crepitantes en bases ni sibilancias.
▫ Tonos cardiacos puros y rítmicos a 70 lpm. No soplos ni roces.
○ Abdomen: blando y depresible sin megalias.
○ Extremidades: Coloración adecuada de extremidades. No varicosidades.
Pulsos conservados. No edemas
Caso clínico.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
○ Analítica de hace un año: sin alteraciones significativas
Glucemia 94 mg/dl
Creatinina 0,80 mg/dl
Colesterol total 172 mg/dl; colesterol-HDL 47 mg/dl; colesterol-LDL
93 mg/dl; triglicéridos 162 mg/dl
GOT 27 UI/l; GPT 47 UI/l; GGT 37 UI/l
• No se dispone de espirometría o radiografías previas
¿Con estos datos que sospecha
clínica nos plantearíamos?
Caso clínico
Varón de 76 años
Exfumador
Hipertensión
Proceso respiratorio agudo
Tos y expectoración crónica
Disnea de esfuerzo
Bronquitis de repetición
Tratamiento anárquico con BD
Índice paquetes-año
15 x 52/ 20= 38 años/paquete
Escala de disnea MRC*
•
Grado 0
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
•
Grado 1
Disnea al andar de prisa o al subir una cuesta poco pronunciada
•
Grado 2
Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad,
caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso
•
Grado 3
Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de
andar en llano
•
Grado 4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse
*Modificada del British Medical Research Council.
Exploración física en la
EPOC avanzada
•
Espiración alargada
•
Insuflación del tórax
•
Auscultación pulmonar
Sibilancias
Roncus en la espiración forzada
Disminución del murmullo vesicular
•
En pacientes graves:
•
Pérdida de peso y de masa muscular
•
Cianosis central
•
Edemas periféricos
•
Signos de sobrecarga ventricular derecha
Guía SEPAR-ALAT 2007
Sospecha de EPOC
•Adultos mayores de 35 años
•Expuestos a factores de riesgo,
fundamentalmente al hábito tabáquico
(exposición al menos de 10 paquetes-año)
•Clínica de tos, expectoración, infecciones
respiratorias de repetición y/o disnea
generalmente de larga evolución.
¿Cómo confirmaríamos el
diagnóstico?
Diagnóstico de la EPOC
Resultados de la espirometría
Algoritmo de interpretación
de una espirometría
Patrón espirométrico obstructivo*
•
FEV1/FVC <70%
•
FVC normal o bajo
•
FEV1 disminuido
•
FEF 25-75% disminuido
* Debe realizarse la prueba broncodilatadora para confirmar la obstrucción al flujo aéreo
Curvas en la espirometría normal
y en el patrón obstructivo
Valores de positividad de la
prueba broncodilatadora
FVC: > 12% y 200 ml.
FEV1: > 12% y 200 ml.
FEF25%-75%: > 25% y >200 ml
FEV1/FVC: 65.89%
FEV1: 2070 (74%)
FVC: 3014 (78%)
BPD: (-)
¿Qué pruebas diagnósticas
solicitaríamos?
Pruebas diagnósticas y
complementarias en la EPOC
Iniciales
Espirometría forzada
Prueba broncodilatadora
Radiografía de tórax
Adicionales
Hemograma
Electrocardiograma
Gasometría arterial
Pulsioximetría
Determinación de alfa-1-antitripsina
Opcionales
Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía)
TC torácica
Oximetría nocturna o polisomnografía
Ecocardiograma
Prueba de la marcha de 6 minutos
Ergometría respiratoria
Estudio hemodinámico pulmonar
Estudio de la elasticidad pulmonar
Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de bronquitis crónica
Engrosamiento de las paredes vasculares
Imágenes tubulares o “en vía de tranvía"
Imágenes en anillo
Acentuación de las marcas broncovasculares ("tórax sucio")
En los estadios más avanzados podemos ver
Signos de hiperinsuflación
Tráquea en sable
Signos de hipertensión pulmonar
Prominencia hiliar bilateral
Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm
Signos radiológicos de EPOC
Signos radiológicos sugerentes de enfisema
Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnostico de enfisema)
Diafragmas bajos y aplanados
Aumento del espacio retroesternal
Ángulo costofrénico obtuso
Abombamiento anterior del esternón
Silueta cardiaca estrecha y vertical
Aumento de la cifosis torácica y costillas horizontalizadas
Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia
Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta
todo un hemitórax
Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)
RX de tórax PA
RX de tórax L
Electrocardiograma
Empleo de la pulsioximetría
en la EPOC
Medida incruenta de la oxigenación arterial
Mide la saturación de sangre arterial (SpO2)
SpO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg
Alternativa a la gasometría en EPOC moderado
Si SpO2 < 92 está indicada gasometría
Equivalencias PaO2-SpO2 *
PaO2 55 mmHg = 88% SpO2
PaO2 55-59 mmHg = 89% SpO2
PaO2 60 mmHg = 90% SpO2
*Modificado de American Thoracic Society
¿Con que nos plantearemos el
diagnóstico diferencial?
Diagnóstico diferencial entre
EPOC y asma
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2007
Diagnóstico diferencial de la EPOC
¿Existe alguna característica del
paciente que pueda
diferenciarlos de otros individuos
con su misma patología?
Pasos a seguir en el proceso
diagnóstico de la EPOC
Guía Española de EPOC. GesEPOC
Definición de Fenotipo en EPOC
Aquellas características de la enfermedad que, solas o combinadas,
describen las diferencias entre individuos con EPOC y que tienen relación
con consecuencias clínicas relevantes (síntomas, agudizaciones,
respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad o muerte).
Fenotipos clínicos en la EPOC
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48 (supl 1).
Criterios de clasificación del Fenotipo
mixto. EPOC-asma. Fenotipo B
Identificación de fenotipos en EPOC
BC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
Cuál es el fenotipo del caso
¿> 2 agudizaciones moderadas en el último año?
¿Cumple los criterios de fenotipo mixto?
SI
Fenotipo agudizador
NO
¿Fenotipo agudizador enfisema?
Por la clínica
¿Fenotipo agudizador bronquitis crónica ?
EPOC Fenotipo agudizador
bronquitis crónica
¿Podemos asignarle al paciente
un nivel de gravedad en su
abordaje?
Clasificación de la gravedad de la
EPOC según GOLD
Paciente
Paciente
Paciente
Paciente
A: Bajo riesgo y poco sintomático
B: Bajo riesgo y más sintomático
C: Alto riesgo y poco sintomático
D: Alto riesgo y más sintomático
Índice BODE
(Celli et al)
Indice BODEx
(Soler - Cataluña et al)
>3
Indice BODEx
>3
Clasificación de la Gravedad de la EPOC
según índices multidimensionales
Clasificación de gravedad de
EPOC. Aproximación orientativa
GesEPOC
Índice BODEx del caso
0
1
2
3
B
IMC (kg/m2)
> 21
< 21
O
FEV1 (%)
>65
50-64 36-49 < 35
D Disnea (MRC)
Ex Frecuencia
0-1
2
3
0
1-2
>3
4
Exacerbaciones
graves
Total:
2 puntos
¿Podemos asignarle al paciente
un nivel de gravedad en su
abordaje?
Cuál es el nivel de gravedad del caso
EPOC Fenotipo Agudizador GRADO LEVE
Cuestionario CAT
¿Qué medidas generales a la
enfermedad debemos aplicar a
este paciente?
Medidas generales
•
Actividad física regular
•
Rehabilitación pulmonar
•
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
•
Vacunación
•
Nutrición
•
La educación sanitaria
•
Comorbilidades
Una vez estabilizado
¿qué tratamiento farmacológico
aconsejaríamos?
Broncodilatadores de larga
duración
LAMA , LABA
Formulaciones y dosis habituales de los
fármacos para la EPOC
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Fármaco
Inhalador
µgr
Solución para
nebulización
mg/ml
β2 adrenérgicos
Vía oral
Inyectab Duración de la
le
acción en horas
De acción corta (SABA)
Salbutamol
100-200 mdi
Terbutalina
400-500 dps
1
0,05%
4-6
2,5-5 mg
4-6
De acción larga (LABA)
Formoterol
4,5-12 mdi y dps
12
Salmeterol
25-50 mdi y dps
12
Indacaterol
150-300 dps
24
Anticolinérgicos
De acción corta (SAMA)
Ipratropio
20-40 mdi
0,25-0,5
6-8
De acción larga (LAMA)
Tiotropio
Aclidinio
Glicopirronio
18 dps
5 res
322 dps
44 dps
Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.
SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA:
long actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco; res: respimat.
24
12
24
Formulaciones y dosis habituales
de los fármacos para la EPOC
Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC
Fármaco
Inhalador
µgr
Solución para
nebulización
mg/ml
Metilxantinas
Vía oral
Aminofilina
200-600 mg
Teofilina
100-600 mg
Inyecta Duración de la
ble
acción en horas
240
Variable hasta 24
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4
Roflumilast
500 µg
24
Corticoides inhalados
Beclometasona
50-400 mdi-dps
0,2-0,4
Budesonida
100-200-400 dps
0,2-0,25-0,5
Fluticasona
50-500 mdi-dps
Corticoides sistémicos
Prednisona
5-60 mg
Metil prednisolona
4-8-16 mg
Combinación de β2 con corticoides en un dispositivo
Formoterol
budesonida
Salmeterol fluticasona
4,5/160 mdi
9/320 dps
50/100, 250, 500 dps
25/50, 125, 250 mdi
Modificada de Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl8):25-3.
SABA: short acting β agonista; LABA: long acting β agonista; SAMA: short actingmuscarinic antagonist; LAMA: long
actingmuscarinic antagonist; mdi: dps: dispositivo en polvo seco;res: respimat.
LAMA , LABA
LAMA
• Tiotropio
• Aclidinio
• Glicopirronio
LABA
• Salmeterol
• Formoterol
• Indacaterol
TIOTROPIO
Elevado porcentaje de partícula fina (65%)
Mayor depósito pulmonar
Resultados escintográficos
Respimat®
(30 L/min)
Turbuhaler®
Turbuhaler®
Flujo inspiratorio rápido
(60 L/min)
Flujo inspiratorio lento
(30 L/min)
Deposición pulmonar (%)
51.6
28.5
17.8
Depósito orofaríngeo (%)
19.3
49.3
40.5
Ziegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII. 2001;54-57.
Pitcairn J Aerosol Med. 2005. Ziegler Proceedings of drug 2001. Ziegler Proceedings of drug 2001
Tratamiento farmacológico de la EPOC
según fenotipos niveles de gravedad
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronc. 2012; 48-(supl 1).
Tratamiento general y farmacológico de
la EPOC basado en fenotipos
Esquema de tratamiento en fenotipo
agudizador tipo bronquitis crónica
LAMA O LABA
“En pacientes con EPOC que hayan sufrido al
menos una exacerbación previa que ha
requerido hospitalización y/o tratamiento con
glucocorticoides sistémicos y/o antibióticos
durante el año anterior y que precisen un
broncodilatador de acción mantenida en
monoterapia, es preferible el uso de tiotropio
frente a salmeterol “
GesEPOC
Además ¿nos plantearíamos alguna
medida no farmacológica?
Tratamiento no farmacológico
•
Oxigenoterapia
•
Rehabilitación
•
Cirugía
•
Ventilación mecánica
Nuestro paciente consulta con
una agudización de EPOC?
¿qué actitud debemos
adoptar?
Concepto de agudización de EPOC
“Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el
curso natural de la enfermedad, y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que
va más allá de sus variaciones diarias. Los principales
síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos,
incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo”.
GesEPOC
AEPOC conceptos
AEPOC: Agudización de EPOC
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
Manejo de la agudización de EPOC
Diagnóstico de la agudización de EPOC
Historia clínica en AEPOC. Factores
que indican mala evolución
Exploración física y constantes a
evaluar en pacientes con AEPOC
• Pulsioximetría. RX de tórax. EKG. Bacteriología de esputo
Criterios para establecer la
gravedad de la AEPOC
¿Gravedad en nuestro caso ?
Moderada
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). ArchBronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58.
Diagnóstico ambulatorio de la
agudización de EPOC
Tratamiento y actuación ante una agudización
de EPOC a nivel ambulatorio
Broncodilatadores y corticoides orales en AEPOC
Dosis y pautas
Broncodilatadores de acción corta presurizados
• Salbutamol: 400-600 μg/4-6 h (4-6 inhalacionesc/4-6 h)
• Terbutalina :500-1.000 μg/4-6 h (1-2 inhalaciones cada 4-6 h)
• Ipratropio: 80-120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h).
Broncodilatadores nebulizados
• 2,5-10 mg de salbutamol/ 4-6 horas
• 0,5-1 mg de ipratropio cada 4-6 horas).
Corticoides orales
Prednisona o equivalente:
• 0,5 mg/kg/día v.o. (máximo de 40 mg/día)
• Duración: 7-10 días)
• La reducción progresiva de la dosis no ha sido estudiada.
Antibióticos recomendados en la AEPOC en
función de los organismos más probable
Miravitlles M, Monsó E, Mensa J, Aguaron J, Barbera J, Barcena M, et-al. Tratamiento antimicrobiano
de la agudización de la EPOC: Documento de Consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44:100-8.
Indicaciones para remitir al paciente
con AEPOC al hospital
¿Qué tipo de seguimiento se
hace necesario en el paciente?
Objetivos en el seguimiento de la EPOC
Mejorar los síntomas y la calidad de vida
Aumentar la supervivencia
Reducir el deterioro de la función pulmonar
Minimizar los efectos adversos de la medicación
Prevenir y tratar las complicaciones
Criterios de control del paciente EPOC
Abandono del tabaquismo
Utilización correcta de la medicación y del oxígeno
Mantener un peso adecuado
Mantener hematocrito <55%
Mantener PaO2 >Hg
Disminución de hospitalizaciones
Impacto CAT no inferior al mejor de referencia
CAT: COPD Assessment Test
Atención al paciente EPOC
Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento e la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria
VMNI: ventilación mecánica no invasiva
Propuesta de calendario de
seguimiento en EPOC
Adaptada de Recomendaciones para la atención al paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Aten Primaria 2001; 28(7): 491-500.
Actividades de seguimiento del
paciente con EPOC
Intervención para el cese del tabaquismo
Valoración de síntomas y signos: disnea, IMC
Detectar complicaciones, exacerbaciones (número y gravedad) y
comorbilidad (ansiedad y depresión)
Valorar exploraciones complementarias (especialmente espirometría)
Valorar tratamiento (adherencia, efectos secundarios, interacciones,
técnica de inhalación, vacunas, oxigenoterapia)
Educación para la salud (información de la enfermedad al paciente y
familia, consejo antitabaco y alcohol, técnica de inhalación, ejercicio y
dieta adecuados)
Evaluar calidad de vida y los aspectos psicosociales