Transcript materi kuliah umum bpjs

TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
PADA FASKES TINGKAT LANJUTAN
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Jaminan Sosial adalah bentuk pelindungan sosial untuk
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Jenis Program Jaminan Sosial dan penyelenggaranya :
1. Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan 01 Jan 2014
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
3. Jaminan Hari Tua
BPJS Ketenagakerjaan
01 Juli 2015
4. Jaminan Pensiun
5. Jaminan Kematian
Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas
1.Kemanusiaan
2. Manfaat
3. Keadilan
sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia
5 Program 9 Prinsip
1. Jaminan
Kesehatan
2. Jaminan
Kecelakaan Kerja
3. Jaminan Hari
Tua
4. Jaminan
Pensiun
5. Jaminan
Kematian
PT Askes (Persero)
1. Kegotong-royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan Wajib
8. Dana Amanat
9. Hasil pengelolaan
dana digunakan
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta
DASAR HUKUM
1.
2.
UU No. 40 Tahun 2004
UU No. 24 Tahun 2011
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
4.
Perpres No. 111 Tahun 2013
5. Permenkes No. 71 Tahun 2013
6. Permenkes No. 69 Tahun 2013
7.
Peraturan BPJS Kesehatan No.1 Th. 2014
8. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
9.
10.
11.
12.
13.
SE Menkes No. 31 Tahun 2014
SE Menkes No. 32 Tahun 2014
SE Dirjen BUK No.BN.04.01/I/2363/2013
Permenkes No. 27 dan 28 tahun 2014
Permenkes No. 59 tahun 2014
www.bpjs-kesehatan.go.id
4
JENIS PESERTA DAN MANFAAT
AKOMODASI
Kelas I dan II
Kelas I, II dan
III
Kelas I, II dan
III
Kelas III
MODEL SISTEM PELAYANAN BPJS
Cost
Penanganan
subspesialistik
Tersier
DRG/INA CBG’S
Sekunder
Penanganan
spesialistik
DRG/INA CBG’S
Primer
Gatekeeper
Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
Kapitasi
Quantity
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
SISTEM RUJUKAN
-Sistem rujukan berjenjang
-Sesuai dengan kompetensi RS
-Masa berlaku ; 1 bln, 3bln dan 1 rangkaian
-Rujukan Thalasemia; Seumur hidup
(Permenkes 001 th 2012 & SE Menkes no. 32 th 2014)
Peserta
Emergency
Faskes Primer
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
Rujuk / Rujuk
Balik
Pelayanan RJTL
Pelayanan RITL
Penjaminan atas bayi baru lahir
dari PBPU, Peserta Bukan Pekerja
dan PPU anak ke-4 dst
 Sesuai Permenkes No. 71 tahun 2013 bahwa waktu pengurusan administrasi
pelayanan kesehatan adalah 3 x 24 jam.
 Jika kepesertaaan dan penerbitan SEP bayi tersebut diurus lebih dari 3 x 24 jam hari
kerja sejak hari kelahirannya, maka perawatan bayi tersebut tidak dijamin BPJS
Kesehatan
 Jika kepesertaan bayi diurus lebih dari 3 x 24 jam kemudian dirujuk ke RS lain, maka
BPJS Kesehatan hanya menjamin episode perawatan bayi pada RS penerima
rujukan.
10
Penjaminan atas bayi baru lahir
dari peserta PBI
Bayi yang lahir dari orang tua peserta Penerima Bantuan Iuran
tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan sebelum ditetapkan oleh
Kementerian Sosial sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional
Penjaminan peserta baru
dalam keadaan sakit dan dalam masa perawatan
1.
Pembayaran dihitung satu episode penuh sehingga perhitungan biaya secara proporsional tidak
diberlakukan lagi.
2. Pernyataan peserta dan/atau anggota keluarganya dalam rangka memastikan status
kepesertaan dilakukan secara tertulis (informed consent)
3. Peserta dipastikan mengetahui konsekuensi jika tidak bisa menunjukkan identitas sebagai
peserta JKN dalam waktu yang telah ditentukan
Peserta yang tidak mengikuti prosedur (misalnya: tidak mengikuti sistem rujukan
berjenjang) tidak dijamin BPJS Kesehatan
Pelayanan Obat
Pelayanan Obat pada FKTP
SISTEM PEMBAYARAN FASKES
PerPres No.12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan
kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama.
2)
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan
kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan
pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil
guna.
Kapitasi
Konsep kapitasi (capitation concept system) adalah
sebuah konsep atau sistem pembayaran yang memberi imbalan
jasa pada ”Health providers” (Pemberi Pelayanan
Kesehatan/PPK)
berdasar jumlah orang (capita) yang menjadi tugas/kewajiban
PPK yang bersangkutan untuk melayaninya, yang diterima oleh
PPK yang bersangkutan di muka (prepaid) dalam jumlah yang
tetap, tanpa memperhatikan :





jumlah kunjungan,
pemeriksaan,
tindakan,
obat dan
pelayanan medik lainnya yang diberikan oleh PPK
tersebut.
Hendrartini, 2005
Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
Puskesmas
: Rp 3.000 – Rp 6.000
1.
2.
3.
4.
: Rp 8.000 – Rp 10.000
RS. Pratama
Klinik Pratama
Praktek Dokter
Fasilitas Kesehatan
yang setara
Praktik Dokter Gigi
: Rp 2.000
Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
Pelayanan Obat pada FKRTL
SISTEM PEMBAYARAN FASKES
PerPres No.12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 39
(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INACBG’s).
www.bpjs-kesehatan.go.id
18
KOMPONEN TARIF INA CBGs
Permenkes 71 Tahun 2013 &
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57
(1) Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna
termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
(2) Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan
maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat
atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan jejaringnya.
(3) Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam
pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat
pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
19
www.bpjs-kesehatan.go.id
OBAT
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 69
(2) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu
komponen yang dibayarkan dalam paket INA-CBG’s.
(3) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium
Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite
Medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit.
(4) Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs, baik
mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat ditagihkan tersendiri
kepada BPJS Kesehatan serta tidak dapat dibebankan kepada Peserta.
20
www.bpjs-kesehatan.go.id
SIMPLIFIKASI DAFTAR OBAT ERA JKN
KONDISI SAAT INI
MASA TRANSISI
PEMERINTAH (MENKES)
• DOEN (SBG REFERENSI UTAMA)
• FORMULARIUM JAMKESMAS
LEMBAGA ASURANSI/
JAMINAN KESEHATAN
• DPHO ASKES
• FORMULARIUM JPK JAMSOSTEK
• FORMULARIUM JPK TNI/POLRI
• FORMULARIUM JAMKESDA
FASYANKES
• FORMULARIUM RUMAH SAKIT
• FORMULARIUM INSTITUSI
(JAMINAN /ASURANSI KOMERSIAL)
Sumber : Kemenkes RI
JAMKESNAS
DOEN (REFERENSI UTAMA)
Perluasan
DAFTAR OBAT (FORNAS) DAN BMHP + HARGA
Pembagian peran & tanggung jawab
PEMERINTAH (MENKES)
• MENYUSUN DAN MENETAPKAN
FORNAS
BPJS KESEHATAN
• MENJAMIN/ MEMBAYAR OBAT YG
TERCANTUM DLM FORNAS
FASYANKES
• MENGGUNAKAN OBAT YG
TERCANTUM DLM FORNAS
Evaluasi &
Feedback
Matriks Pelayanan Obat (1)
No.
Uraian
Era JKN
1.
Ruang Lingkup
1. Obat RJTP/Obat RITP
2. Obat RJTL/Obat RITL
2.
Pemberi Layanan Tingkat
Pertama
1. PKM : Depo Farmasi
2. Klinik : Ruang Farmasi/Apotek Jejaring
3. Dokter Praktek Perorangan: Apotek
Jejaring
4. Dispensing hanya untuk daerah
terpencil yang tidak ada Apotek
3.
Pemberi Layanan Tingkat
Lanjutan
IFRS atau IFRS beserta Apotek jejaring RS
4.
Sistem Pembiayaan obat
dan BMHP
1. ORJTP : komponen kapitasi
2. ORITP : komponen paket per diem
3. ORJTL dan ORITL : Komponen Paket INA
CBGs
Matriks Pelayanan Obat (2)
No.
Uraian
Era JKN
5.
Daftar Obat
Formularium Nasional (Fornas) yang ditetapkan
Menteri
6.
Harga Obat
Harga Obat yang ditetapkan oleh Menteri (E-Catalog)
7.
Tata Cara
Pemesanan
Obat
1. PKM : Melalui E-purchasing yang dilakukan oleh
Dinkes Kota/Kab
2. RS Pemerintah: E-purchasing atau pengadaan lain
sesuai mekanisme perundang-undangan
3. Faskes Primer lainnya/RS Swasta : Surat Pemesanan
Obat mengacu E-catalog tanpa legalisasi oleh BPJS
Kesehatan
8.
Peresepan Obat
diluar Daftar
dan Harga Obat
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan
Kepala/Direktur Rumah Sakit. Biaya sudah termasuk
paket INA CBGs dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS
Kesehatan dan pasien tidak boleh diminta urun biaya.
Jasa Pelayanan
FKTP
FKRTL
ALKES
Permenkes 71 Tahun 2013 &
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68
(2) Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan sudah termasuk dalam paket INA-CBG’s.
(3) Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat
kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.
(7) Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs
tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan
dan tidak dapat dibebankan kepada Peserta.
27
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan obat
di luar Formularium Nasional
ACUAN LAMA
KEBIJAKAN
KETENTUAN
1. Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 24 Ayat (2)
2. Peraturan BPJS Kesehatan
Nomor 1 Tahun 2014 pasal 69
BAGIAN
Obat masuk dalam
Poin 3
komponen Ina CBG's
PERMENKES NO 28 TAHUN 2014
ISI
Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL hanya
dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Ketua Komite
Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite Medik atau
Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam
tarif INA CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
Penegasan bahwa pasien tidak boleh dibebani biaya obat
meskipun obat tersebut non Fornas.
ALKES
Permenkes 71 Tahun 2013
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68
(2) Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
sudah termasuk dalam paket INA-CBG’s.
(3) Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan
yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis.
(7) Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs tidak
dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan dan tidak dapat
dibebankan kepada Peserta.
29
www.bpjs-kesehatan.go.id
Peningkatan dan Penurunan
Kelas Perawatan
KEBIJAKAN
1. Perpres 12 Thn 2013
2. Surat Edaran Dirjen
BUK Nomor
BN.04.01/I/2363/2013
3. SE Diryan Nomor 008
Tahun 2014
ACUAN LAMA
KETENTUAN
BAGIAN
PERMENKES NO 28 TAHUN 2014
ISI
BAB IV PELAYANAN KESEHATAN
D. Peningkatan Kelas Perawatan
Belum ada kebijakan yang mengatur poin 2 Untuk pasien yang melakukan pindah kelas perawatan atas permintaan sendiri dalam satu
berapa kali pindah kelas selama satu
episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan.
episode perawatan
Diatur dalam Surat Edaran Dirjen BUK poin 3 Khusus bagi pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan
Kesehatan):
a. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang
perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.
b. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP
lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.
Diatur dalam Permenkes No. 71
poin 4 Dalam hal ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas
tahun 2013 pasal 22
perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari. Selanjutnya dikembalikan ke
ruang perawatan yang menjadi haknya. Bila masih belum ada ruangan sesuai haknya, maka
peserta ditawarkan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan lain yang setara atau selisih biaya
tersebut menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan.
Peningkatan dan Penurunan
Kelas Perawatan
Pelayanan di RS Khusus
Permenkes No 59 Tahun 2014*
ACUAN LAMA
KEBIJAKAN
KETENTUAN
belum ada
Pasal
PERMENKES NO 59 TAHUN 2014
ISI
belum ada ketentuan Pasal 17 (3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai
pengaturan khusus,
kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit.
tarif pelayanan umum
sama dengan tarif
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar
kekhususannya
kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah
penetapannya.
Konfirm NCC:
Sementara penyiapan Aplikasi INA CBG’s yang mengakomodir
kedua tarif, akan dipasang 2 (dua) Aplikasi INA CBG’s dengan
tarif yang berbeda
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
 OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s
 OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL
 OBAT KEMOTERAPI
 ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
 TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA DAN
THALASSEMIA
 PELAYANAN CAPD
 PELAYANAN AMBULAN
33
Obat penyakit kronis
KEBIJAKAN
KETENTUAN
Pasal
ISI
1) SE Menkes No 31
Thn 2014
Pada masa transisi, SKRTL dapat memberikan tambahan resep pasal 20 (1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan obat penyakit kronis (berdasarkan Fornas) diluar paket INA
maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi
CBGs sesuai indikasi medis sampai kontrol berikutnya apabila
medis.
penyakit belum stabil. Resep tersebut dapat diambil di depo
farmasi/apotek yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
2) SE Diryan No 38
Tahun 2014
2b. Yang dimaksud penyakit kronis adalah penyakit yang
membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari
setiap bulan sesuai indikasi medis, diluar yang sudah diatur
dalam SE Menkes No 32/2013. Pasien yang tidak memerlukan
pengobatan rutin selama 30 hari setiap bulan, tidak termasuk
dalam ketentuan ini dan keseluruhan obat sudah termasuk
dalam paket INA CBGs
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk: a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang belum
dirujuk balik;b. penyakit kronis lain yang menjadi
kewenangan FKRTL.
2d. Peserta yang menderita penyakit kronis yang belum stabil
diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi
medis:1) kebutuhan obat untuk sekurang-kurangnya 7 (tujuh)
hari disediakan oleh Rumah Sakit, biaya sudah termasuk dalam
komponen paket INA CBGs.
(1) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat
(2)diberikan dengan cara :a. sebagai bagian dari paket INA-CBG’s, diberikan minimal 7 (tujuh) hari; dan b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah diluar paket INA-CBG’s dan harus tercantum pada Formularium Nasional.
Penegasan dari regulasi sebelumnya
Obat kemoterapi
ACUAN LAMA
KEBIJAKAN
KETENTUAN
Pasal
PERMENKES NO 59 TAHUN 2014
ISI
1) SE Menkes No 32 Thn 2014 5c. Selama masa transisi berlaku ketentuan sebagai berikut:
pasal 21 (3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai 1) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan
dengan tarif dasar INA-CBG’s ditambah dengan tarif obat kemoterapi
tarif INA CBGs ditambah dengan obat kemoterapi
yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya
sesuai dengan E-Catalogue.
2) SE Diryan No 38 Tahun 2014 5c. Selama masa transisi berlaku ketentuan sebagai berikut:
1) Pelayanan kemoterapi:
a. Pelayanan kemoterapi baik rawat jalan maupun rawat inap ditagihkan
dengan paket INA CBGs dan obatnya ditagihkan secara FFS
c) Penagihan obat mengacu pada penjelasan nomor 2 huruf h (harga obat x
faktor pelayanan ditambah embalage)
Penegasan dari regulasi sebelumnya
ALKES DI LUAR PAKET INA CBG’s
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 27
(1) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBG’s dibayar dengan
klaim tersendiri
(2) Alkes yang tidak masuk dalam paket INA CBG’s ditetapkan oleh
Menteri
(3) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, Alat Kesehatan
yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based Groups
(INA-CBG’s) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
ditetapkan oleh dewan pertimbangan klinis bersama BPJS
Kesehatan.
(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur pelayanan Alat
Kesehatan yang tidak masuk dalam paket Indonesian Case Based
Groups (INA-CBG’s) diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan
36
ALKES DI LUAR PAKET INA CBG’s
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68
(4) Alat kesehatan yang tidak masuk dalam paket INA-CBG’s dibayar
dengan klaim tersendiri oleh BPJS Kesehatan.
(5) Jenis alat kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)
ditetapkan oleh Menteri.
(6) Dalam kondisi khusus untuk keselamatan pasien, alat kesehatan
yang tidak termasuk dalam paket INA-CBG’s sebagaimana
dimaksud ayat (4) dapat ditetapkan oleh Dewan Pertimbangan
Klinis bersama BPJS Kesehatan.
37
www.bpjs-kesehatan.go.id
SE MENKES NO 31/2013
Tarif Alat Bantu Kesehatan di Luar
Paket INA CBG’s
38
Lanjutan...
39
Lanjutan...
40
Pelayanan thallasemia
ACUAN LAMA
KEBIJAKAN
KETENTUAN
PERMENKES NO 59 TAHUN 2014
Pasal
ISI
1) SE Menkes No 32 Thn 2014 5c. Selama masa transisi berlaku ketentuan sebagai berikut:
pasal 21
2) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia dilakukan
dengan input data pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat inap dalam
INA CBGs
2) SE Diryan No 38 Tahun 2014 5c. Selama masa transisi berlaku ketentuan sebagai berikut:
2) Pasien thallasemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan
sebagai kasus rawat inap
Sesuai PMK No 27 Tahun 2014
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat
jalan thalassemia yang menerima terapi
kelasi besi dilakukan dengan input data
pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat
inap INA-CBG’s dan hanya diklaimkan 1 kali
dalam 1 bulan.
Hemofilia A dan B
ACUAN LAMA
KEBIJAKAN
1) SE Menkes No 32 Thn 2014
KETENTUAN
Pasal
5d. Pada pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia pasal 21
B, berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA
CBGs yang besarannya sama untuk semua tingkat
keparahan kasus serta semua kelas perawatan.
5e. Besaran penambahan pembayaran hemofilia
sebagaimana dimaksud pada huruf d sesuai kelas RS dan
regionalisasi tarif, dengan ketentuan sebagai berikut:
2) SE Diryan No 38 Tahun 2014 5c. Selama masa transisi berlaku ketentuan sebagai
berikut:
3) Pasien hemofilia A dan hemofilia B yang dirawat inap,
pengajuan klaim berupa tarif INA CBGs ditambah tarif top
up sesuai tabel berikut, diajukan secara FFS (insert tabel)
4) Tarif tambahan tersebut sama untuk semua tingkat
keparahan dan kelas perawatan pasien
PERMENKES NO 59 TAHUN 2014
ISI
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan
hemofilia A dan hemofilia B yang menerima faktor
pembekuan darah dilakukan dengan input data pasien
sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap
INA-CBG’s.
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A
dan hemofilia B, berlaku penambahan pembayaran klaim
diluar tarif INA-CBG’s yang besarannya sama untuk semua
tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan.
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai kelas rumah
sakit dan regionalisasi tarif, dengan ketentuan sebagai
berikut:
 Pasien rawat jalan + factor pembekuan darah  ditagihkan rawat inap + top up
 Pasien rawat inap + factor pembekuan darah  ditagihkan rawat inap + top up
 Pasien rawat jalan/rawat inap tanpa factor pembekuan darah  tidak
ditambahkan top up
Hemofilia A dan B
Top up lama
Top up baru (dilakukan pembulatan)
KELAS RUMAH SAKIT
REGIONAL
REG 1
RSUPN
RSKRN
A
B
C
D
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
12.178.400
10.898.800
9.908.000
7.914.200
6.298.800
5.272.750
REG 2
9.997.250
7.985.450
6.355.500
5.320.200
REG 3
10.026.950
8.009.200
6.374.400
5.336.000
REG 4
10.175.600
8.127.700
6.468.900
5.415.100
REG 5
10.264.750
8.199.150
6.525.550
5.462.550
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
CAPD
SE MENKES NO 31/2014
44
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
CAPD
SE DIRYAN NO 32/2014 TENTANG JUKNIS SE MENKES NO 31/2014
45
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
AMBULAN
Permenkes 71/2013 pasal 29 (2)
Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada
Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau pada kasus
gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien.
Peraturan BPJS No 1/2014 pasal 72 (5)
Pembiayaan untuk pelayanan ambulans tidak termasuk dalam
tarif kapitasi dan INA-CBG’s.
46
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
AMBULAN
SE MENKES NO 31/2014
47
www.bpjs-kesehatan.go.id
PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s
AMBULAN
SE DIRYAN NO 32/2014 TENTANG JUKNIS SE MENKES NO 31/2014
Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan
oleh Pemerintah Daerah, maka tariff mengacu pada kepada tarif
yang berlaku di Kabupaten/Kota yang kondisi geografisnya relatif
sama dalam satu wilayah Provinsi.
48
www.bpjs-kesehatan.go.id
Tarif PET Scan
Pasal 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan
sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta
rupiah).
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
PEMBAYARAN FASKES
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
Pembayaran Faskes
Perpres 12 tahun 2013 pasal 39
•
•
•
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan
tingkat
pertama
secara
praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar
di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INACBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun
sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri
yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
keuangan.
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
SISTEM CASEMIX ?
INACBG’S
• Pengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan
• Ciri setiap satu kelompok
> Ciri klinis yang sama
> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan
sama
• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan
secara prospective dimana pembayaran/biaya
ditentukan sebelum pelayanan diberikan
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
INACBG’S
• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group
INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat
jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari
UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute
for Global Health)
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
Koding adalah memberi kode pada :
 Diagnosis utama
 Diagnosis Sekunder (komplikasi &
ko-morbiditi)
 Prosedur utama
 Prosedur Sekunder
menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM
(Prosedur)
Kode ina-CBG
E-4-10-iii
CMG
Spesifik CBGs
Tipe Kasus (1-9)
Severity Level
• Penulisan diagnosis
tdk lengkap
• Pengkodean salah
Kode
INA-CBG
salah
Tarif
rumah sakit
salah
Dokter dan Koder
Berperan penting dalam
penerapan sistem kode INA-CBG
59
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK
Jaminan Kesehatan Nasional,
untuk Indonesia yang lebih baik......
BPJS
Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK INDONESIA YANG LEBIH BAIK