Transcript Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie

Diagnostik und Therapie der
akuten Lungenembolie
Dr. med. Predrag Matic
Facharzt für Innere Medizin
Medizinische Klinik I
St. Katharinen Krankenhaus Frankfurt
Definition
• Unter einer Lungenembolie ist ein partieller oder
vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes
durch einen verschleppten (Thromb)embolus zu
verstehen.
• in ca. 70% sind Becken-Bein-Thrombosen die Quelle
Epidemiologie
• keine exakten Angaben zur Inzidenz
• erschwerte Diagnostik wegen der z. T. unspezifischen
klinischen Symptomatik
• unbekannte Anzahl klinisch stumm verlaufender
Embolien
Klinische Bedeutung
• kardiovaskulärer Notfall mit hoher Morbidität und Letalität
• in der Akutphase (erste Stunde) beträgt die
Letalitätsrate 7-11%
• d.h. : wahrscheinlich sterben jährlich bis zu 40 000
Patientin in Deutschland an einer LE
• Folgeerkrankungen: postthrombotisches Syndrom und
pulmonale Hypertonie
Übereinstimmung klinischer mit
Obduktionsdiagnosen
• Die klinische Diagnostik der akuten Lungenembolie
stellt auch heute noch eine Herausforderung dar!
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
•
EKG
•
Röntgen
•
Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risiksostratefizierung / Therapie
Symptomatik der akuten
Lungenembolie
• Dyspnoe
• Tachypnoe
• thorakale Schmerzen
• Tachykardie
• Husten
• Synkope
• Haemoptysen
82 %
60 %
49 %
40 %
20 %
14 %
7%
Wege zur Diagnose
• daran denken !!!
• akute Thoraxschmerzen
• akute Atemnot
• Kreislaufinsuffizienz
• …
Symptomatik bei Patienten mit
V.a. Lungenembolie
Klinische Befunde bei Patienten mit
V.a. Lungenembolie
Prädisponierende Faktoren für
venöse Thrombembolien 1 (VTE)
Prädisponierende Faktoren für
venöse Thrombembolien 2 (VTE)
Klinische Thrombosemanifestation
Nur bei 1/3 aller LE´s können TVT´s nachgewiesen werden!
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
•
EKG
•
Röntgen
•
Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Wells Score
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 1
Revidierter Genfer Score
Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie 2
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
•
EKG
•
Röntgen
•
Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Labor D-Dimere
• das Fibrinfragmentent steht beim Abbau von
quervernetztem Fibrin durch Plasmin
• Bestimmung durch hochsensitive Bestimmung mittels
ELISA
• moderne ELISAs haben eine Sensitivität von > 95% und
Spezifität von ca. 40%
• somit hat die D-Dimer-Bestimmung einen hohen negativen
prädiktiven Wert
Labor: D- Dimere
• Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren klinischen
Wahrscheinlichkeit kann bei normalen D-Dimeren auf eine
weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden
• Bei Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird
eine D- Dimer- Bestimmung nicht empfohlen
Labor: D-Dimere
Ein erhöhtes D-Dimer allerdings zwingt zur weiterführenden Diagnostik,
wobei differentialdiagnostisch verschiedene Ursachen abgeklärt werden
müssen:
Labor: Blutgasanalyse
• Blutgasanalyse kann differentialdiagnostisch wegweisend
bei verschiedenen Kardio-pulmonalen Erkrankungen mit
Dyspnoe sein.
• Bei der Lungenembolie erwarten wir einen Abfall des PO2
und des PCO2.
Labor: kardiale Biomarker
• Troponin I und T
• BNP (brainnatriureticpeptide) und NT-pro BNP
(n-terminal fragmentof BNP)
• H-FABP (heart-type fattyacidbindingprotein)
• sinnvolle Parameter im Rahmen der Risikostratefizierung
von hämodynamisch stabilen Patienten mit akuter
Lungenembolie
• zur Beurteilung der Prognose in der Akutphase geeignet
EKG Befunde bei Lungenembolie
• nur ca. 1/4 aller Fälle zeigen EKG - Veränderungen.
• Veränderungen im EKG können verschieden sein.
• oft nur passager nachweisbar.
• nur im Vergleich mit Vor- EKGs oder kurzfristigen Kontrollen sinnvoll.
• Keine davon ist sicher bzw. pathognomonisch mit einer LE assoziiert.
• Veränderungen wie SI QIII oder SI SII SIII-Lagetypen sind selten (bis
zu 10%) zu sehen.
EKG – Befund Bei Lungenembolie
• Relativ häufig (bis 50%) sind
- ST-Elevation mit terminal negativem T in III
dd Hinterwandinfarkt und/oder
- rechtspräkordiale T- Negativierungin den
Ableitungen V1,2,(3).
• am häufigsten ist die Sinustachykardie (bis 90%)
• Unspezifische HRST wie ES oder AF
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
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Labor
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EKG
•
Röntgen
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Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Röntgen- Thorax bei Lungenembolie
• Nur in 40% der Fälle überhaupt und dann unsichere
Befunde:
- Stauung der A. pulmonalis, Gefäßlücken,
- Westermark-Zeichen, einseitiger Pleuraerguß
- selten Lungeninfarkte, selten Atelektasen
Diagnostischen Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
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EKG
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Röntgen
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Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Echokardiographie bei
Lungenembolie
• nicht invasives Untersuchungsverfahren
• auch im Notfall rasch und bettseitig verfügbar
• hilfreich bei Risikostratefizierung bzgl. hämodynamischer
Stabilität
- insbesondere Beurteilung RV
- differentialdiagnostische Beurteilung LV u.a.
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
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Labor
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EKG
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Röntgen
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Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
(Farbkodierte) Duplexsonographie
- nicht invasiv
- rasch und bettseitig verfügbar
- möglicher Nachweis einer TVT
bei hämodynamisch stabilen Patienten sinnvoll zur Abklärung eines Verdachts
auf Lungenembolie.
Bei Nachweis einer TVT kann eine Lungenembolie als gesichert gelten
Häufigkeiten tiefer Beinvenenthrombosen in der
operativen und konservativen Medizin ohne
Prophylaxe
Die jährliche TVT-Rate in der Bevölkerung beträgt ca. 0,09 bis 0,12% pro Jahr
Diagnostische Tools
Klinische Symptomatik
Score-Systeme
Labor
EKG
Röntgen
Echokardiographie
FKDS
KM-CT mit Darstellung der PA
Pulmonalisangiographie
Risikostratefizierzung / Therapie
Multidetector- Spiral- Ct (MDS-CT)
• Goldstandard
• Sensitivität 83%
• Spezifität 96%
• Ausmaß und Lokalisation der LE
• RV-Dilatation
• Differentialdiagnosen
• Cave: UAW des KM
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
•
EKG
•
Röntgen
•
Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Pulmonalisangiographie
• durch CT/MRT zur Diagnostik abgelöst
• von Bedeutung beim therapeutischen Ansatz der
katheterinterventionellen Thrombektomie bzw. –
fragmentierung
• sinnvoller Einsatz nur im erfahrenen Zentrum
Diagnostische Tools
•
Klinische Symptomatik
•
Score-Systeme
•
Labor
•
EKG
•
Röntgen
•
Echokardiographie
•
FKDS
•
KM-CT mit Darstellung der PA
•
Pulmonalisangiographie
•
Risikostratefizierung / Therapie
Klinische Risikostratefizierung
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf
Lungenembolie mit hohem klinischen Risiko
(instabiler Patient)
Algorithmus zu Diagnostik und Therapie bei
Verdacht auf Hochrisiko-LE
Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf
Lungenembolie mit niedrigem klinischen Risiko
(stabiler Patient)
Therapie der Lungenembolie
Die therapeutische Vorgehensweise bei der
Lungenembolie richtet sich nach der
hämodynamischen Stabilität des Patienten.
Therapie der akuten Lungenembolie
nach Risikogruppen
1. Hämodynamisch instabile mit Schock
2. Hämodynamisch stabil mit rechtsventrikulärer
Dysfunktion
3. Hämodynamisch stabil ohne rechtsventrikuläre
Dysfunktion
Therapie hämodynamisch instabiler
Patienten
• Hämodynamisch instabile Patienten haben eine günstige
Prognose, wenn der rechte Ventrikel entlastet wird
• Therapie der Wahl ist die systemische Thrombolyse
• überlappende Antikoagulation mit unfraktioniertem (nicht mit
niedermolekularem) Heparin, bis zwei Tage hintereinander
die Ziel-INR vorliegt
Therapie hämodynamisch instabiler
Patienten
• Die Dynamik des klinischen Verlaufs entscheidet über
die Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen zur
Thrombolyse!
• Oberste Prämisse hat die Rekanalisation der zentralen
pulmonalen Gefäße, auch in REA-Situation
- Rescue-Lyse
• wenn vorhanden, ist auch die mechanische
Rekanalisation mit Pulmonaliskatheter zu erwägen
Validierte Thrombolyseschemata
für die akute Lungenembolie
Therapie hämodynamisch stabiler Patienten
mit rechtsventrikulärer Dysfunktion
• optimale Therapieoption noch ungeklärt
• die systemische Thrombolyse kann gegenüber der
alleinigen Antikoagulation den klinischen Verlauf
verbessern
• Wegen der höheren Komplikationsrate einer
Thrombolyse beschränkt sich die Auswahl auf Patienten
ohne Kontraindikationen
Therapie hämodynamisch stabiler
Patienten ohne rechtsventrikuläre
Dysfunktion
• Alleinige Antikoagulation die Therapie der Wahl
• ambulante oder stationäre Betreuung möglich
• keine Immobilisierung erforderlich
Therapie hämodynamisch stabiler Patienten mit
LE ohne rechtsventrikuläre Dysfunktion in Analogie
zur Sekundärprophylaxe bei TVT
Zusammenfassung der
Therapieempfehlungen nach aktueller S2Leitlinie
• Hohes Risiko: Systemische Thrombolyse
• Mittleres Risiko:
Antikoagulation, im Einzelfall systemische Thrombolyse
• Niedriges Risiko:
Antikoagulation wie bei der Venenthrombose
Zusammenfassung
• Die akute Lungenembolie ist ein Notfall mit bedeutsamer
Frühletalität
• Immer noch häufig nicht diagnostiziert
• Anamnese und klinisches Bild sind sehr vielfältig
• Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit über Score-Systeme
• Einteilung der Patienten anhand hämodynamischer Stabilität in
Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Gruppen
• Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen abhängig von der
Risikostratefizierung