Transcript Dr. Patricio Nercelles - Control de Infecciones 2014

Enfoques en la Vigilancia
Epidemiológica de microorganismos
multiresistentes
Dr. Patricio Nercelles M.
Universidad de Valparaíso
[email protected]
Antecedentes
 La multirresistencia bacteriana (MRB) es un
problema de salud pública, especialmente en el
ambiente hospitalario
 Afecta tanto a bacilos gram negativos como
cocáceas gram positivas
 El fenómeno tiene distintas causas genéticas, pero
responde habitualmente a una presión selectiva
de la utilización de antimicrobianos y a una
diseminación por fallas en el aislamiento de
pacientes
 La expresión de la MR es distinta en los diversos
países
Impacto de la multiresistencia
 Aunque las manifestaciones clínicas de las
infecciones por bacterias MR son similares a
los agentes sensibles, las opciones
terapeúticas son muy limitadas
 Aumento de la estadía hospitalaria
 Utilización de alternativas de mayor costo o
con mayores efectos adversos
 Mayor mortalidad por retardo de tratamiento
efectivo
Tópicos de la presentación
• Definiciones
• Agentes problema e impacto
• Vigilancia de resistencia
• Métodos de vigilancia
• Redes de vigilancia
• ¿Que hacer en el nivel local?
Multirresistencia
 Resistencia a la mayoría de los
antimicrobianos de primera elección y
en gran parte a los de uso alternativo.
 La muliresistencia se asocia
 Uso de antimicrobianos
 Prácticas inadecuadas de prevención y control
Bacterias problema




Staphylococcus aureus MR
Enterococcus R vancomicina
Bacilos gram negativos productores de BLEE
Klebsiella pneumoniae y otros productora
de carbapenemasas
Prevalencia 2012 de SAMR en el mundo
Vigilancia epidemiológica
definición
Sistema permanente de observación de
condiciones de salud / enfermedad en
una población con el fin de realizar
intervenciones
Enfasis en población y no en casos
Fundamento de la vigilancia epidemiológica de
la resistencia a los antibióticos
• Determinar la magnitud del problema y su
tendencia en el tiempo.
• Detectar aparición de nuevos patrones de
resistencia.
• Detectar diseminación de patrones de
resistencia.
• Entrega información para la toma de
decisiones.
Uso de la información de la
vigilancia para la toma de decisiones
• Medidas de prevención
– Precauciones de aislamiento
– Evaluar efectividad de los programas
• Ajustar esquemas de manejo empírico de
antimicrobianos
Con qué contamos hoy
• Redes mundiales y nacionales
• Datos de programas nacionales
• Datos locales
• Susceptibilidad por tipos de bacterias
• A veces por tipo de infección y por tipo de
servicio clínico
Elementos difíciles de aclarar en
estos sistemas
Numerador = casos
• ¿qué es un caso?
–
–
–
–
Un agente con resistencia a un ATM?
Resistencia a un patrón de ATMs?
Un agente específico con sus resistencia
Un agente específico que proviene de un
sindrome clínico definido y sus resistencia
¿Cuantos casos se requieren?
• Deben haber suficientes casos para calcular
con certeza la resistencia
En Chile año 2012, hubo 199 bacteriemias
asociadas a catéteres en niños
• De éstas 19 fueron por S. aureus
• Denominador muy pequeño para calcular
un patrón de resistencia confiable
El problema de los pacientes con
múltiples estudios
• Pacientes graves tienen más agentes resistentes
• Pacientes graves tienen más estudios
microbiológicos que los pacientes leves
• Pacientes colonizados con agentes resistentes son
estudiados más veces
– Por ejemplo: pacientes en VM, cateterizados,
quirúrgicos
Sobreestimación de la resistencia
El problema de los datos nacionales provenientes
de hospitales complejos
• Los hospitales complejos tienen mejores
laboratorios de microbiología
– Mejor detección de resistencia
• También tienen pacientes más graves
• También tienen más agentes resistentes
• CAUTELA: NO extrapolar los datos de hospitales a la
población general ni a la de otros niveles de
atención
Con que comparamos estos casos
• Como frecuencia del total de los cultivos positivos
• Como riesgo en base a los pacientes hospitalizados
(ingresos o días cama del período)
El problema de tener datos complejos
• Gran cantidad de información
– Agentes, tipos de muestra, antimicrobianos
Necesidad de contar con sistema informático
o
Un sistema de vigilancia SIMPLE
Entonces...
Vigilancia de resistencia es una gran tentación,
pero
• Su diseño es complejo
• Su análisis es difícil
– Sesgos!
• Las medidas a realizar a partir de los
resultados no son necesariamente efectivas ni
obvias
¿Qué vigilar?
• Búsqueda de nuevas resistencias
– BLEE
– KPC
• Control de diseminación de resistencias
– SAMR
– Bacterias productoras de BLEE
• Control de intervenciones
• KPC
Métodos de vigilancia de la
resistencia a los antimicrobianos
Métodos
vigilancia continua
• Todos los resultados de cultivos para uso
clínico se estudian
• Problema:
– pacientes que se estudian por motivos de
manejo clínico son distintos a los otros
pacientes
– Estudios repetidos = sobreestima resistencia
• Corrección = requiere analisis caso a caso = $
Vigilancia continua:
vigilancia SAMR en Holanda
• Todos los pacientes se aislan al ingreso y
estudian portación de SAMR
– Los con resultados (-) van a sala múltiple
– los con resultados (+) quedan en aislamiento
• Esta intervención ocupa 85% del tiempo de
la enfermera de control de IIH
• No hay casos de transmisión nosocomial
• Disponibilidad de salas y otros costos?
Estrategia nacional para el control de SAMR
Holanda
1 a 5% SAMR
Restricción en el uso
de AMB
Calificación de
riesgo
Aislamiento
SCREENING
Descolonización
Métodos
vigilancia por sindromes clínicos
• agentes que producen determinados sindromes
clínicos se estudian para conocer su resistencia a
ATMs individuales o a grupos de ellos
Problema:
• Pocos casos para calcular tendencias
• ¿Son las infecciones producidas por los agentes
identificados equivalentes a las que no tienen
agente?
Sistema en Chile
• Hospitales > 100 camas del sector público
• Datos del laboratorio clínico del hospital
• Todos los casos de IIH de abril y septiembre
de cada año
– Se confirma que sean IIH
– Se descartan duplicados
– Se descartan colonizaciones
• Envío en formulario especial
• Sistema normado
Resultados de esta vigilancia
Chile 1991 - 2003
Resistencia de S. aureus a oxacilina
8.428 cepas estudiadas Chile 1991 a 2007
% cepas resistentes
Ministerio de Salud
Resistencia de P. aeruginosa
1840 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003
% cepas resistentes
Ministerio de Salud
Resistencia de K. pneumoniae
3138 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003
% cepas resistentes
Ministerio de Salud
Resistencia de A. baumannii
1721 cepas estudiadas. Chile 1991 - 2003
% cepas resistentes
Ministerio de Salud
Enterococcus Resistente a Vancomicina
Chile 2000-2003
• Cultivos de vigilancia en pacientes:
– Estudio de resistencia a todos aislamientos de
Enterococcus
– Vigilancia por hisopado rectal a pacientes en UCI
una vez por mes
• Control por Laboratorio de Referencia
Nacional
Enterococcus sp. resistentes a Vancomicina
2000-2003, vigilancia de colonización
% resistente
Ministerio de Salud
Principales tendencias observadas
• Aumento de resistencia de
– S. aureus a Oxacilina
– A. baumannii a Sulbactam ampiclina
– K. pneumoniae a Ciprofloxacino (aunque no
supera 40%) y a cefotaxima
– Enterococo a vancomicina
Aparte de conocer esta información, se desconoce
el impacto que ha tenido
REDES DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA EN EL MUNDO
Alexander, ARTEMIS, SENTRY,
ICARE, Resist–Net,
Eurosurveillance, MYSTIC, kONSAR
Sistema integrado de vigilancia colaborativa de resistencia
bacteriana a los AAM a nivel local, nacional y mundial
Algunas Redes de Vigilancia de Resistencia
Vigilancia de laboratorio: Datos rutinarios generados
por cada laboratorio con su metodología propia.
Desventajas
• Variabilidad en los
métodos
• Requiere controles de
calidad internos y
externos periódicos
• Muchas veces no se
dispone de las cepas para
estudio posterior
Ventajas
• Facilita obtención rápida
de gran número de datos,
puede mostrar diferencias
regionales.
• Puede mantenerse por
largo tiempo
• Alerta precoz de aparición
y diseminación de
resistencia
Calidad de Laboratorios en Latinoamérica.
13 laboratorios 2000-2006
Zurita J, Rev Panam Infectol 2008;10(4 supl 1):S26-37
Vigilancia de laboratorio: laboratorios centinelas
y centralizados
Recolección de cepas y estudio centralizado
Ventaja
• unificación de metodología y criterios de interpretación
Desventaja
• difícil manejar gran cantidad de datos por largos
períodos de tiempo
• la selección de centros participantes es relevante
Sesgos en los estudios de
vigilancia de laboratorio
• Muestra
– Las únicas muestras evaluadas son las que se envían al
laboratorio (pequeña proporción de los infectados)
– Las muestras tienden a tomarse en pacientes que no
responden a la terapia o con infección recurrente, por
tanto mayor probabilidad de resistencia
– Las muestras respiratorias se recolectan con mayor
frecuencia en paciente añosos que en jóvenes
– Énfasis en la vigilancia hospitalaria
El objetivo de la vigilancia determina el
método: a nivel regional o nacional
• Si el objetivo es hacer
benchmarking de las
tasas de resistencia
• Confiabilidad
cuestionables por
sesgos de muestra y
metodologías
Impacto de la vigilancia de resistencia
hospitalaria
• Revisión de pubmed últimos 5 años
• Revisiones sistemáticas de la Cochrane
No existe ninguna publicación que muestre
el impacto de realizar vigilancia
Utilidad de la vigilancia por redes
• Mejora la conciencia local del problema de la
multiresistencia
• Permite la detección de cepas con nuevos patrones de
resistencia
• Estimula la mejoría de la calidad de las metodologías
de trabajo en los laboratorios
• Fortalece la interacción de los equipos de trabajo en
los distintos hospitales
• Pero finalmente cambia algo más que el diagnóstico?
Nivel local
OBJETIVOS
• Informar tendencias a
nivel local y ayuda al
clínico en racionalización
de uso de antimicrobianos
• Elección de terapia
empírica
• Base de cambios en
terapia empírica
METODO
• Retroalimentar al clínico en
forma clara y oportuna
• La información puede
agrupar microorganismos
• Apoyo de la evidencia
científica del nivel de R que
amerita cambios, tomar en
cuenta el sesgo de la
muestra
Acciones a realizar
• Participación del laboratorio a un programa de calidad
• Crear o actualizar procedimientos de toma de
muestras y transporte
• Crear conciencia de la obtención de muestras
microbiológicas previo a los tratamientos
• Evitar la obtención rutinaria de muestras de
“vigilancia”
• Para los informes consolidados considerar un solo
aislamiento por paciente
• No incluir los cultivos de vigilancia
Acciones a realizar
• Seleccionar los lugares a quienes se les debe enviar la
información consolidada (servicios, departamentos,
unidades)
• Seleccionar los tipos de infecciones mas relevantes
(neumonías, bacteriemias, infecciones urinarias)
• Seleccionar las cepas de importancia epidemiológica
(por mayor frecuencia o por mayor resistencia)
• Seleccionar los antimicrobianos relevantes por tipo de
bacteria (por disponibilidad en la institución y también
por interés epidemiológico)
• Establecer la periodicidad de los informes
Acciones a realizar
• Priorizar los servicios clínicos con mayores
riesgos de infección
• Permite entregar información mas detallada
• Mejora la oportunidad de la información
• Describir tendencias
• Evitar distribuir solamente tablas o gráficos sin
interpretar los hallazgos
Para hacer comparaciones entre hospitales
y confiar en los resultados
• Asegurar calidad de la metodología empleada por los
laboratorios de rutina, validar datos con laboratorios centinelas
o de referencia
• Seleccionar muestra clínica y motivo de recolección clínica
consistente entre hospitales
• Seleccionar patógenos - antimicrobianos a vigilar y asegurarse
que el laboratorio pruebe la combinación vigilada
• La vigilancia debe repetirse por períodos predeterminados
• Usar denominador apropiado: aislamientos por período de
tiempo o por días cama ocupados
• Comparar entre instituciones similares
Para hacer comparaciones entre hospitales
y confiar en los resultados
• Si se realiza selección de los laboratorios participantes
utilizar criterios epidemiológicos, para un balance
apropiado entre tipos de hospitales y la población que
cubren debe ser representativa socioeconómica y
geográficamente.
• Los aislamientos que se requieran deben enviarse al
laboratorio de referencia
• El programa debe ser coordinado a nivel nacional por
ente autónomo
Qué hacer en el nivel local
• Es el lugar donde se tratan o “maltratan” los pacientes
• Habitualmente los que toman las decisiones de tratar
no cuentan con información consolidada y oportuna de
los patrones de sensibilidad o resistencia de los
agentes etiológicos de su institución
• Tratan a los pacientes con los antimicrobianos
disponibles
• No baja la información de las redes de vigilancia
Información general
Información general
Vigilancia: respuestas pendientes
– Definición de multi resistencia
– No hay consenso del nivel de resistencia
apropiado
– Como mejorar la disponibilidad de la
información hacia los que la necesitan
– Que acciones tomar y por quienes
Por último y lo más importante
No quedarnos sólo en diagnósticos cada día
mas precisos y sin realizar acciones, como
en los problemas que no tienen solución.
Problema sin solucion
Problema si soluciòn
¡En nuestro hospital no tenemos
IAAS!