Transcript Einsatzdokumentation - ÄLRD Rheinland

Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz:
schnell – kompetent - mitmenschlich
SOP- Standardarbeitsanweisung
für alle Mitarbeiter des Rettungsdienstes
&
Handlungsempfehlung
für Notärzte
Version: 2011-02-01
Änderungen
EinsatzDokumentation
Info 1
ÄLRD in Rheinland-Pfalz
Autoren und : Th. Luiz, M. Schiffer
frei gegeben: ÄLRD in Rlp 2011-02-01
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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz:
schnell – kompetent - mitmenschlich
Grundsätze der Einsatzdokumentation
• Der eine medizinische Maßnahme Durchführende muss in der Lage sein, zu erklären,
warum er eine Maßnahme am Patienten durchgeführt hat oder nicht durchgeführt hat.
Die medizinische Dokumentation dient somit dem Behandelnden wie dem
Patienten, der im Zweifelsfall die einzelnen Schritte der Behandlung nachprüfen kann.
Grundsatz der Rechtsprechung:
In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die Beweislast i. d. R. beim Durchführenden
• Deshalb bedürfen nicht nur Abweichungen vom Normalzustand (z. B. Fraktur,
erhöhte Bludruckwerte), sondern auch „Normalbefunde“, (z. B. normaler Blutdruck/Puls,
Fehlen von äußeren Verletzungszeichen/Schmerzen etc.) der Dokumentation.
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Dokumentationsmittel (1)
• Rettungsdiensteinsätze, auch solche, bei denen kein Transport stattfindet, sind stets
schriftlich mittels des kombinierten Rettungsdienst/Notarzteinsatzprotokolls EPRO 4.2 RD-Rlp
Info 2
in der jeweils aktuellen Version zu dokumentieren.
• Vorzug des kombinierten Einsatzprotokolls: Es erlaubt die fortlaufende Dokumentation von
Einsätzen, bei denen der Notarzt erst nach Beginn der Versorgung durch ein nichtärztlich besetztes Rettungsmittel eintrifft. Das von der Fahrzeugbesatzung begonnene
Protokoll ist in diesen Fällen an den Notarzt zu übergeben. Dieser führt dann die
Dokumentation bis zur Übergabe in der Zieleinrichtung fort. Der Zeitpunkt der Übernahme der Behandlung durch den Notarzt ist im Protokoll zu dokumentieren.
Effekt: Die weiterbehandelnde Einrichtung kann alle Informationen aus einem einzigen
Protokoll entnehmen. Auch die Nachbereitung von Einsätzen wird optimiert.
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Dokumentationsmittel (2)
Bevorratung: Auf jedem Notfallrettungsmittel (NEF, RTW und Notfall-KTW) sollen mindestens
mind. 10 Protokolle mitgeführt werden, auf allen KTW mind. 3 Protokolle.
Hinweise:
1. Die Luftrettungsbetreiber können eigene Protokolle vorhalten und verwenden.
2. Ausgewiesene Intensivtransportmittel müssen spezielle Intensivtransportprotokolle
vorhalten. Diese können, nach regionaler Abstimmung, z. B. auch als Teil der
auf der Intensivtrage vorgehaltenen Zusatzausrüstung bevorratet werden.
3. Auf reinen KTW können von den Leistungserbringern zusätzlich eigene
spezielle KTW-Protokolle vorgehalten und verwendet werden.
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Grundsätzliche Inhalte der Dokumentation
Die Einsatzdokumentation muss alle im Protokoll abgebildeten Punkte beinhalten:
1. Rettungstechnische Daten
2. Anamnese und Erstbefund
3. Befunde im Detail und Messwerte
4. Erstdiagnose
5. Verlauf
6. Maßnahmen
7. Übergabe
8. Ergebnis
9. Bemerkungen (sofern zutreffend)
Die Ankreuzfelder sind durch Freitextangaben zu ergänzen, sofern
a) die Ankreuzfelder hierfür nicht ausreichen bzw. b) für die weitere Versorgung notwendige
Informationen bzw. c) Besonderheiten im Einsatzablauf bzw. d) andere, von der Besatzung
als relevant erachtete Sachverhalte, vorliegen.
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Inhalte der Dokumentation (1)
1. Rettungstechnische Daten:
- Angaben zum Patient: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, Kostenträger
- Einsatzzeiten: Alarm, S 3, S 4, S 7 bzw. Abbruch, S 8, S 1, S 2
- Rettungswache, Typ Rettungsmittel, Funkrufname, Auftragsnummer der ILS
- Einsatzort
- Transportziel
- Besatzung
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Inhalte der Dokumentation (2)
2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund, Anforderungsgrund
- Meldestichwort der Leitstelle: z. B. „ akuter Thoraxschmerz“
- Akutanamnese: -- Leitsymptom(e), Beschwerdebeginn und -verlauf (z. B. Schmerz)
-- Lokalisation der Beschwerden (z. B. der Schmerzen)
-- Bisherige Therapie (z. B. Selbsteinnahme von Analgetika)
-- Auffällige äußere Befunde (z. B. Zyanose, Rasseln, Bluterbrechen)
-- Ggf. Vorerkrankungen
-- Bei Kreislaufstillstand: Vermutlicher Zeitpunkt des Kollapses
- Dauermedikation, falls eruierbar (ggf. alternativ: Liste oder Medikamente mitnehmen)
Falls zusätzliche Informationen (z. B. zu Vorerkrankungen, Voroperationen, Dauermedikation) vorliegen, und der Platz in Feld 2 nicht ausreicht, kann hierfür ggf. Feld 9
„Bemerkungen“ genutzt werden.
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Inhalte der Dokumentation (3)
3. Befund
- 3.1 Neurologie
- 3.2 Erhobene Messwerte
- 3.3 EKG (sofern abegleitet)
- 3.4 Atmung
- 3.5 psychischer Zustand
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Inhalte der Dokumentation (4)
4. Erstdiagnose
- 4.1 Erkrankung(en)
- 4.2 Verletzung(en): Ankreuzfelder + „Verletztenmännchen“
- Erst/Arbeitsdiagnose(n)
(ICD-Codes müssen nicht genannt werden)
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Inhalte der Dokumentation (5)
5. Verlauf
Beschreibung des Verlaufs (Klartextangaben), z. B. Gründe für NA-Nachforderung,
invasive Maßnahmen, Zustandsverschlechterung, Transport mit Sondersignal etc.)
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Inhalte der Dokumentation (6)
6. Maßnahmen
- 6.1 Herz/Kreislauf
- 6.2 Atmung
- 6.3 Weitere Maßnahmen (sofern zutreffend)
- 6.4 Monitoring
- 6.5 Medikamente
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Inhalte der Dokumentation (7)
7. Übergabe
- 7.1 Zustand
- 7.2 Messwerte
- 7.3 EKG
- 7.4 Atmung
- 7.5 Psychischer Zustand
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Inhalte der Dokumentation (8)
8. Ergebnis
- 8.1 Einsatzbeschreibung
- 8.2 Ersthelfermaßnahmen
- 8.3 Notfallkategorie
- 8.4 NACA-Score
ggf. weitere Subkategorien, gemäß regionaler Abstimmung
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Inhalte der Dokumentation (9)
9. Bemerkungen
- Übergebene Gegenstände, Befunde etc.
- Hinweise auf Allergien, Hausarzt etc.
- Hinweis auf Voranmeldung in der Zielklinik
- Person/Stelle, an die der Patient übergeben wurde
- Unterschrift des Teamführers, ggf. auch weiterer Besatzungsmitglieder
ggf. weitere Bemerkungen gemäß individueller Erfordernis
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Ablauf der Dokumentation
• Das Einsatzprotokoll ist, wenn möglich, während des Einsatzes, spätestens jedoch bei
der Übergabe des Patienten auszufüllen.
• Verwendung der einzelnen Durchschläge:
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- Das weiße Original wird der weiterbehandelnden Einrichtung ausgehändigt.
- Der erste weiße Durchschlag verbleibt bei Einsätzen mit Beteiligung eines Notarztes
bei diesem, bei Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes bei der den Transport
durchführenden Organisation.
- Der zweite, gelbe, Durchschlag verbleibt bei der den Transport durchführenden
Organisation.
- Nach regionaler Regelung ist ggf. ein 3. Durchschlag an den ÄLRD weiterzuleiten.
- Bei Einsätzen, in denen sich kein Transport anschließt, verbleiben zumindest die
Durchschläge bei der Hilfsorganisation und / oder dem Notarzt.
Sofern sinnvoll und möglich, verbleibt das Original beim Patient (z. B. zur Weitergabe
an den Hausarzt, KV-Bereitschaftsdienst etc).
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Dokumentation von Komplikationen
• Sind bei Einsätzen schwerwiegende Komplikationen (ZEK Stufe 2 oder 3,
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oder andere bedeutsame Probleme aufgetreten, ist eine genaue Dokumentation
der Abläufe von besonderer Bedeutung. Bei derartigen Einsätzen sind, unabhängig von
bestehenden zusätzlichen organisationsinternen Verpflichtungen, die entsprechenden
Felder auf der Rückseite des gelben Durchschlags auszufüllen und dieser
unaufgefordert dem ÄLRD zuzuleiten. Ggf. sind zusätzliche Aufzeichnungen erforderlich.
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Dokumentation einer Behandlungs- oder Mitfahrtverweigerung
• Verweigert ein Patient medizinische Maßnahmen, ist dies schriftlich hinreichend genau
zu dokumentieren. Neben der exakten Dokumentation der Situation, Messwerte, und
Befunde auf der Vorderseite des Protokolls soll die Weigerung auf der Rückseite des
gelben Durchschlags schriftlich dokumentiert werden. Die Dokumentation soll spezifizieren, welche Maßnahmen der Patient verweigert (z. B. genaue Untersuchung,
BZ-Bestimmung, venöser Zugang, Transport etc.).
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(siehe auch SOP Sondersituationen).
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Archivierung und Datenschutz (1)
• Einsatzprotokolle enthalten schutzwürdige personenbezogene Daten. Sie sind
daher so aufzubewahren und zu sichern, dass eine Kenntnisnahme oder Nutzung
durch Unbefugte ausgeschlossen ist.
• Die den Notarzt stellende Einrichtung hat die Notarztprotokolle mind. 10 Jahre,
Protokolle von Einsätzen ohne Notarztbeteiligung mind. 5 Jahre zu archivieren
(Landesrettungsdienstplan 2009, E III).
• Weitere zu beachtende gesetzliche Vorschriften:
- Rettungsdienstgesetz: dort Verweis auf das Landesgesetz über den
Brandschutz,die allgemeine Hilfe und den Katastrophenschutz (LBKG)
- Landesdatenschutzgesetz
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Archivierung und Datenschutz (2)
• Sofern Praktikanten Kopien von Einsatzberichten zur Vorlage bei Behörden, Ausbildungseinrichtungen etc. benötigen, ist darauf zu achten, dass keine Identifikation des
Patienten möglich ist (u.a. Adressfeld abdecken etc.)
• Anfragen zu Notarzteinsätzen (z. B. durch Versicherungen, Polizei etc.), die bei einer
Hilfsorganisation bzw. der BF Trier eingehen, sind an die den Notarzt stellende Klinik
bzw. Organisation weiterzuleiten. Diese wiederum gibt die Anfrage intern an den
betreffenden Notarzt weiter. Gegebenenfalls zusätzlich erforderliche Stellungnahmen
des Rettungsfachpersonals folgen den jeweiligen organisationsinternen Vorgaben.
• Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung eines Notarztes folgen den jeweiligen
organisationsinternen Vorgaben.
• Entsprechende Anfragen sind grundsätzlich schriftlich zu stellen.
• Eine Kopie der Antwort verbleibt beim Leistungserbringer.
• Bei Anfragen Dritter ist insbesondere zu prüfen, dass eine Entbindung von der
Schweigepflicht vorliegt.
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Ende
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Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz:
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Begründung der
Notwendigkeit einer Einsatzdokumentation
Eine adäquate Einsatzdokumentation ist grundlegender Bestandteil eines
Einsatzes des Rettungsdienstes.
• Medizinische Gründe:
Die Einsatzdokumentation ist für die weiterbehandelnden Einrichtungen eine
wichtige, u. U. sogar die einzige verlässliche bzw. objektive Information über den
Zustand des Patienten sowie wichtige Begleitinformationen (Vorerkrankungen, Medikation etc.).
• Qualitätsmanagement:
Eine suffiziente Dokumentation erlaubt es während und nach Rettungsdiensteinsätzen,
Maßnahmen im Hinblick auf Indikation, Wirkung und ggf. Nebenwirkung zu überprüfen,
und, wo erforderlich, korrigierend einzugreifen. Die schriftliche Dokumentation und die
elektronischen EMF ergänzen sich in dieser Hinsicht, und könnnen das jeweils andere
Verfahren nicht ersetzen.
• Rechtliche Grundlagen:
Die Verpflichtung zur Dokumentation ergibt sich speziell für den Rettungsdienst in Rlp aus:
- Rettungsdienstgesetz (§ 29)
- Landesrettungsdienstplan (D II. 1.3 und bes. E III.)
Weitere Rechtsgrundlagen:
- BGB, SGB V
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Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp
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Kombiniertes Einsatzprotokoll Rlp
Rettungsdienstprotokoll
Übergabe des Patienten
Original: Zieleinrichtung
1. Durchschlag: Organisation
bzw. Notarzt
2. Durchschlag: Organisation
Ggf. 3. Durchschlag: ÄLRD*
* Gemäß regionaler Regelung
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Dokumentation von Komplikationen
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Transportverweigerungserklärung
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Änderungen der SOP
• Die SOP wurde wesentlich geändert, so dass die gesamte SOP intensiv verinnerlicht
und gelernt werden sollte.
Änderungen im Überblick:
-
Die Präsentation wurde deutlich verkürzt, da die Thematik ausführlich in der
FRRP-Fortbildung 2011 abgehandelt wird. Diese Fortbildung beinhaltet auch
umfangreich praktische Beispiele.
-
Die SOP wurde mit Animationen versehen.
-
Es wurden an vielen Stellen inhaltliche Anpassungen vorgenommen.
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