Transcript Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás:
az otthoni szakápolás
egészségbiztosítási szemmel
Dr. Dérer István
igazgató
OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala
XV. Otthoni Szakápolási Kongresszus, 2013. március 21-22.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
A szakápolás helye, szerepe
Szakellátás
Fekvőbetegellátás
(belgyógyászat,
sebészet,
traumatológia,
bőrgyógyászat)
Szociális ellátás
(szociális otthon?)
Alapellátás
Család
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
A közös kassza…
1. Magyarország központi
költségvetése:
16.155,651 Md Ft
1.1.
Egészségbiztosítási Alap:
1.804,274 Md Ft 100,0 %
1.1.1.
Természetbeni
ellátások:
1.223,610 Md Ft
67,8 %
863,806 Md Ft
47,8 %
4,338 Md Ft*
0,2 %
1.1.1.1.
Gyógyító-megelőző
ellátások:
1.1.1.1.1.
Otthoni szakápolás és
hospice ellátás:
≈
gyógyfürdő támogatás, vagy
kötszertámogatás, vagy
utazási költségtérítés
/2013. évi adatok, kiadási előirányzatok/
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
A kezdetek ….
Az észak-magyarországi régióban első alkalommal 1996. november 1-jei hatállyal
kerültek megkötésre az otthoni szakápolásra szóló finanszírozási szerződések:
•Borsod-Abaúj-Zemplén megyében
4 szolgáltató
6925 vizit
•Heves megyében
2 szolgáltató
1040 vizit
•Nógrád megyében
2 szolgáltató
646 vizit
•Összesen:
8 szolgáltató
8611 vizit
… és a jelen
2013. február 1.
•Borsod-Abaúj-Zemplén megyében
31 szolgáltató
7984 vizit
•Heves megyében
6 szolgáltató
2921 vizit
•Nógrád megyében
9 szolgáltató
2796 vizit
•Összesen:
46 szolgáltató
13701 vizit
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Jogszabályi változások 1.
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő
finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet
35. § (9) bekezdése
2012. január 1-től: a finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói
munkaidőre legfeljebb napi 6 vizit (5 volt), szakirányú terápiás szolgáltatás esetén
napi 6 vizit (4 volt) köthető le. A részmunkaidőben foglalkoztatott dolgozó
munkaidejére időarányosan csökkentett kapacitás köthető le.
2012. március 1-től: új szabályként került bevezetésre, hogy a finanszírozási
szerződésben a lekötött rehabilitációs tevékenységek arányának el kell érnie
legalább a vizitszámok 30 %-át, de nem haladhatja meg az 50 %-át, a szakápolási
tevékenységek arányának el kell érnie a vizitszámok 50 %-át, de nem haladhatja
meg a 70 %-át.
2013. január 1-től: az OEP a teljesített viziteket csak abban az esetben
finanszírozza, ha a rehabilitációs tevékenységek aránya nem haladja meg az
összes tevékenység 50 %-át, a szakápolási tevékenységek aránya az összes
tevékenység 70 %-át. A módosítás lehetővé teszi a meghatározott kereteken
belüli rugalmas teljesítést.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Jogszabályi változások 2.
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő
finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet
35. § (13) bekezdése
Hatályos a 2012. november havi teljesítményekre visszamenőlegesen:
szakápolás esetében a vizitdíj 3200 forintról megemelésre került 3380 forintra, a
hospice ellátásnál a napidíj mértéke továbbra is az otthoni szakápolás alapdíjának
120%-a, azaz e díjtétel 3840 forintról 4056 forintra emelkedett.
A vizitdíjak változása a kezdetektől
3 500
3 000
Ft
2 500
2 000
1 500
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
2
20
12
.1
1
20
08
.0
1
1
20
05
.0
20
03
.0
1
20
02
.0
3
2
20
01
.0
20
00
.0
2
3
4
19
99
.0
19
97
.1
19
97
.0
1
2
2
19
97
.0
19
97
.0
19
96
.1
19
96
.1
1
1 000
Jogszabályi változások 3.
2013. január 1-től:
• A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény
végrehajtásáról szóló 217/1997. (X.1.) Korm. rendelet módosítása és az
egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának
részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosítása
együttesen az otthoni szakápolási szolgáltatások elrendelését a háziorvoshoz
rendeli.
• Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII.26.) NM rendelet
2. § (3) bekezdése alapján gyógytornát egészségügyi főiskolai végzettséggel és
legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező gyógytornász végezhet
(a
korábbi hároméves szakmai gyakorlat helyett).
• Az NM rendelet mellékletei további változásokat tartalmaznak a
dokumentációval kapcsolatban:
• kiegészítésre került az ápolási anamnézis és ápolási lap,
• újként került be a sebállapot felmérő lap,
• megszűnt a korábban 14 vizitenként kitöltendő szakápolási értékelő lap.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Területi allokáció
Otthoni szakápolási és hospice szolgáltatók száma a régióban
Szakápolási
szolgáltató
31
Szakápolási
szolgáltató
Ebből
hospice
szolgáltató
Csak
hospice
szolgáltató
9
3
0
Szakápolási
szolgáltató
Ebből
hospice
szolgáltató
Ebből
hospice
szolgáltató
4
Csak
hospice
szolgáltató
Szolgáltatók
száma
összesen
0
31
Szolgáltatók
száma
összesen
9
Csak
hospice
szolgáltató
Szolgáltatók
száma
összesen
6
2
1
7
A Nógrád megyei szolgáltatók közül 1 szolgáltató Heves megyében hospice ellátást is végez, 2 szolgáltató B.A.Z megyében szakápolást is végez.
Szakápolási szolgáltatók országos átlaga: 16,25/megye
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Területi átfedések és fehér foltok
Településen jelenlévő
szolgáltatók száma
Nógrád
Borsod-Abaúj-Zemplén
Heves
Települések
Települések
Települések
száma
aránya
száma
aránya
száma
aránya
Otthoni szakápolás 2012. év szerződéses és 2010-2012. év teljesítési adatok
1 szolgáltató
19
15 %
191
53 %
108
89 %
2 szolgáltató
65
50 %
116
32 %
12
10 %
3 szolgáltató
23
18 %
42
12 %
1
1%
4 szolgáltató
15
11 %
8
2%
0
0%
5 szolgáltató
6
5%
0
0%
0
0%
6 szolgáltató
3
2%
0
0%
0
0%
7 szolgáltató
0
0%
1
1%
0
0%
Települések száma összesen
131
100 %
358
100 %
121
100 %
Ebből nem volt teljesítés
8
6%
52
15 %
1
1%
Hospice ellátás 2012. év
1 szolgáltató
97
74 %
343
96 %
119
98 %
2 szolgáltató
2
2%
14
4%
2
2%
3 szolgáltató
32
24 %
1
0%
0
0%
Települések száma összesen
131
100 %
358
100 %
121
100 %
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Kapacitás
A kihasználtság adatai
2012. költségvetési év
Otthoni szakápolás
Éves
keret
Elszámolt
vizitek
Kihasználtság
%
Hospice ellátás
Éves
keret
Elszámolt
napok
Kihasználtság
%
Borsod-Abaúj-Zemplén megye
92 946
88 092
94.78 %
14 631
5 406
36.95 %
Heves megye
35 500
39 942
112.51 %
7 600
6 319
83.14 %
Nógrád megye
34 405
34 425
100.06 %
5 470
4 961
90.69 %
162 851
162 459
99.76 %
27 701
16 686
60.24 %
Észak-magyarország összesen:
Intézeti hospice ágyak: B.-A.-Z. 25 ágy, Heves 25 ágy, Nógrád 8 ágy, régió összesen: 58 ágy
Kihasználtságot befolyásoló tényezők: elrendelés hiánya, betegek elzárkózása az ellátási formától.
Szakápolásnál az uniós pályázat útján a rendszerbe újként bekerült szolgáltatók teljesítése
alacsony, pl. az egyik kórház havi 500 vizitből 50 vizitet teljesít.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Országos szakápolási teljesítmény
3 250
180
171
3 000
160
2 750
131
2 250
2 000
127
116
142
136
129
113
130
140
127
116
127
125
118
113
120
113
100
1 750
1 500
80
74
1 250
60
1 000
750
40
500
20
250
es
t
ap
Bu
d
19
20
Ba
ra
n
02
Za
la
0
ya
Bá
cs
-K
04
isk
Bo
un
rs
od
03
-A
Bé
ba
ké
új
s
-Z
em
05 plén
Cs
on
gr
07
ád
Gy
06
őr
-M
Fe
os
jér
on
-S
op
08
ro
Ha
n
jd
ú10
Bi
ha
Ko
r
09
m
ár
He
om
ve
-E
s
sz
te
rg
o
11 m
Nó
gr
ád
14
12
Sz
Pe
ab
st
13
ol
So
cs
m
-S
15
za
og
Já
t
y
m
sz
á
-N
r-B
ag
er
yk
eg
un
-S
zo
ln
ok
16
To
ln
a
17
Va
18
s
Ve
sz
pr
ém
0
01
Vizitdíj (Ft)
129
123
132
Vizitszám
2 500
Egy vizit átlag díja Ft (2004)
Egy vizit átlag díja Ft (2012)
Ezer lakosra jutó vizitszám (2004)
Ezer lakosra jutó vizitszám (2012)
Egy vizit átlag díja országosan: 2453,95 Ft (2004), 2780,64 Ft (2012)
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Országos összevetés az önellátásról
A beteg önellátó képességének foka szerinti megoszlás a szakápolási tevékenységben
(2012. költségvetési év)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
ap
es
t
Za
la
Bu
d
pr
ém
Va
s
Ve
sz
na
To
l
lcs
-S
So
m
z
Já
og
at
sz
m
y
-N
ár
ag
-B
er
yk
eg
un
-S
zo
ln
ok
Pe
st
ab
o
Sz
Ba
ra
ny
Bá
a
cs
-K
isk
Bo
un
rs
od
-A
Bé
ba
ké
új
s
-Z
em
pl
én
Cs
on
gr
ád
Gy
őr
-M
Fe
os
jé
on
r
-S
op
ro
Ha
n
jd
úBi
ha
Ko
r
m
ár
H
om
ev
es
-E
sz
te
rg
om
Nó
gr
ád
0%
Önellátó
Részleges ápolás
Teljes ápolás
Szakirányok…
Szakirányú tevékenységek %-os aránya az összes tevékenységhez képest
(2011. és 2012. költségvetési évek)
70.00%
Gyógytornászok
hiánya?
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
Szakirányú vizitek aránya 2012
ap
es
t
Za
la
Bu
d
Va
s
Ve
sz
pr
ém
na
To
l
Já
sz
lc s
Sz
ab
o
m
og
y
So
Pe
st
Nó
gr
ád
He
ve
s
Ko
m
ár
om
Gy
Ha
őr
jd
úBi
ha
r
Fe
jé
r
gr
ád
so
d
Cs
on
Bo
r
Bé
ké
s
Ba
ra
ny
Bá
a
cs
-K
isk
un
0.00%
Szakirányú vizitek aránya 2011
A 2012. évben a szolgáltatók választották meg, hogy a pótviziteket szakápolási vagy szakirányú tevékenységre
használják fel. A 2013. január 1-jei jogszabályváltozást követően a pótvizitek is a jogszabályban meghatározott
kereteken belül használhatók fel.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Tevékenységi kataszter
Vizitek tevékenységek szerinti megoszlása az észak-magyarországi régióban
(2012. költségvetési év)
60 000
50 645
50 000
11.2%
0.3%
Logopédia?
40 000
30 000
23.6%
28 548
26 193
24 617
64.9%
20 000
12 830
10 360
10 000
2 979
410
0
0
BAZ megye
Szakápolás
Heves megye
Gyógytorna
Fizioterápia
3 417
2 419
41
Nógrád megye
Logopédia
Szakápolás
Gyógytorna
Fizioterápia
Szolgáltatói információk szerint logopédus finanszírozása a meglévő keret terhére nem megoldható.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Logopédia
Esetfinanszírozás
Átlagos ápolási napok finanszírozása kórházi ellátás esetén illetve a szakápolásban
396 256
400 000,00
80
355 924
350 000,00
300 000,00
70
60
278 890
248 192
250 000,00
50
200 000,00
40
150 000,00
30
100 000,00
50 000,00
18,01
44 190,90
19,64
50 978,64
17,85
49 888,56
17,74
49 328,54
0,00
2012. év
Vizitdíj egy napra:
2780 Ft
Kórházi díj egy napra:
5600 Ft
20
10
0
2004
2007
2010
2012
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Egy szakápolási eset átlag ápolási
költsége (Ft)
Egy kórházi ápolási eset átlagos
finanszírozása (Ft)
Átlag ápolási nap szakápolásban
Krónikus ápolás átlagos ápolási nap
Indikáció
TOP 5 BNO
1. L97HO Az alsó végtag fekélye, m.n.o.
2. L89HO Decubitus-fekély
3. E86HO A testnedvek csökkenése, volumenhiány
4. L9840 A bőr idült fekélye, m.n.o.
5. M1690 Coxarthrosis, k.m.n.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Hospice ellátási esetszámok
4 863
4 872
5 000
4 500
3 761
4 000
3 500
2 770
3 000
2 500
2 000
1 705
1 583
1 500
1 000
313
276
500
567
505
414
521
0
2007
2008
2009
2010
Országos
2011
2012
Észak-magyarországi régió
Hospice definíció: A hospice a súlyos betegségük végstádiumában lévő (elsősorban daganatos) betegek
humánus összetett ellátását jelenti, multidiszciplináris csoport segítségével.
Az otthoni hospice ellátás finanszírozása 2005. évben kezdődött pályázati úton befogadott szolgáltatókkal.
2008. október 1-jétől lakosságarányos finanszírozás érvényes. Az ország minden megyéjében a 2010. évtől
kezdődően van jelen ez az ellátási forma. Az alapdíj 2005 és 2013. között 13 %-kal emelkedett.
A régió mindhárom megyéjében működik intézeti hospice ellátás, összesen 58 ágyszámmal.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Ellenőrzési szempontok
1. A teljesítményjelentésben szereplő adatok összevetése az ápolási
dokumentáció adataival
2. Az elrendelés szabályszerűségének vizsgálata az elrendelő lap alapján
3. A beadott dokumentáció formai szabályszerűségének vizsgálata
• a rendelet-konform nyomtatvány használata
• a dokumentumok javításának szabályszerűsége
• orvosi aláírás az elrendelő- és ápolási lapon
4. A tartalmi megfelelőség vizsgálata. Az ápolási dokumentációból megállapítható-e
az ellátás indokoltsága
• elrendelő lap, ápolási dokumentáció, elszámolási lap tartalmi egyezősége
• a végzett tevékenység beilleszthető-e a módosított 20/1996 (VII.26.) NM
rendelet által meghatározott tevékenységi listába
• ápolást indokoló BNO megalapozza-e a tevékenységet
5. A szakorvosi javaslat birtokában végezhető tevékenységnél a szakorvosi
javaslatok megléte, illetve jogszabályi megfelelősége
6. A szolgáltató az elrendelt tevékenységeket végezte-e, a feladatot a megfelelő
szakképesítéssel rendelkező szakápoló látta-e el
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Az ellenőrzések tapasztalatai 1.
• elrendelő lap hiánya,
• az ápolási dokumentációban (ápolási lap) nem szereplő ellátás
elszámolása,
• a szakirányú tevékenységek végzéséhez szakorvosi javaslat hiánya vagy
nem a megfelelő szakorvos által kiadott javaslat,
• a finanszírozási szerződésben nem szereplő személy végezte a szakápolási
tevékenységet,
• a szakorvosi javaslat kelte és a szakápolás megkezdése között
indokolatlanul hosszú idő telik el.
(Fenti esetekben a visszavonás az elszámolt ellátás finanszírozási összegének
100, illetve 20 %-ával történik az 1997. évi LXXXIII. tv. 37. § (4) bekezdése
alapján.)
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Az ellenőrzések tapasztalatai 2.
Az ellátható feladatok rossz értelmezése:
• a 10-es tevékenység „Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai”
félreértelmezése. Ez a kábító fájdalomcsillapítás és a hozzá tartozó
szakmai ismeretek alkalmazását jelenti és nem a TENS kezelést, vagy az
Algopyrin inj. beadását.
• 5-ös tevékenység „Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási
feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné
biztosítása, valamint a mozgás segítése.” Ebben az esetben az alapápolási
tevékenységek (mosdatás, ágyneműcsere, öltöztetés, incontinens beteg
ellátása) természetes, de csakis a szakápolási tevékenység kapcsán
(sebkezelés, mobilizálás), mert önmagukban szociális szolgáltatásnak
minősülnek.
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Ellenőrzött tételek és visszavonások
2010-2012. év
Ellenőrizve a
finanszírozott vizitszám
15,16 %-a, visszavonva a
teljesítménydíj 0,13%-a
Elrendelés: 7334 db
Vizitszám: 70253 vizit
Visszavonás: 2534.4 eFt
Ellenőrizve a
finanszírozott napok
9,15 %-a, visszavonva a
teljesítménydíj
0,0045%-a
Elrendelés: 285 db
Ápolási nap: 4727 nap
Visszavonás: 9.6 eFt
Szakápolás
Hospice
A (közel)jövő: controlling útján szűrt és kiemelt, illetve trendtől eltérő,
atipikus esetek, esetszámok célzott, komplex ellenőrzése!
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
56 viziten túli engedélyek
A 2010-2012. években kiadott egyedi engedélyek száma
az észak-magyarországi régióban
204
Borsod megye
Heves megye
Nógrád megye
7
54
A kérelmekben számottevő szezonalitás nem mérhető.
Figyelem: eltérő elrendelési technikák!
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Ellenőrzési stratégia
2013. januárjától komplex ellenőrzést vezettünk be az OEP
ÉMTH szervezeténél: az otthoni szakápolás ellenőrzése
(dokumentáció bekérése, ellenőrzése) kiegészült a beteg
otthonában történő vizsgálattal. Az egészségbiztosítási
pénztár szakemberei ellenőrzik
• jogos-e az otthonápolás elrendelése,
• valóban fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés kiváltása
valósul-e meg,
• javult-e a beteg állapota,
• milyen gyógyászati segédeszközt használnak, annak
hatásossága, mennyisége (kötszer alkalmazása esetén
engedély megléte 4 hónapon túli alkalmazás esetén),
• a biztosított véleménye az otthoni szakápolási
tevékenységről
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Következtetések 1.
1) A jelenlegi területi allokáció még mindig átgondolandó,
országos és területi viszonylatban is. Az átfedések és az
ellátatlan
területek
önmagukban
csak
részben
jelzésértékűek, így komplex elemzéssel vizsgálandók
2) A szerződött szolgáltatói szám, a tevékenység és a
kapacitás értelmezéséhez szintén szükséges a kihasználtság
és a költséghatékonyság, a humánerőforrás-kapacitás
(szakirányi probléma), valamint a kapcsolt szakfeladatellátás (benne mellékállás, másik szerződött állás)
elemzése, értékelése is
3) Az ellenőrzés nem cél, csak eszköz, a célja pedig nem a
büntetés, hanem a szabályszerű, partneri együttműködés
biztosítása – megállapításai a szükséges elemzések után
persze a jövő jogszabályi környezetére is kihatnak
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Következtetések 2.
4) A gazdaságosság egyik kulcsa a finanszírozási reálérték és
az átfedő (versenyző) ellátási formák kiegyenlítés felé
mutató, lépésről-lépésre történő díjazási közelítése, melyet
szintén jogszabályokkal és az általános szerződéses
feltételekkel is rendezni kell
5) A tevékenységet nagyban befolyásoló szociális tényező
ugyan nem finanszírozói változó, de nem tehetünk úgy,
mint ha az nem létezne (jogalkotási szinkronizáció igénye)
6) A rendelkezésre álló keretek közötti arányos és szükséges
vizitszám-hozzáférés és az analóg szakértelem biztosítása a
jövőben is közös kötelességünk
7) Az elrendelési és jelentési validitás (állapot, eset) és maga
az együttműködés a becsületes, a minőségi szolgáltatást
hosszabb távon is nyújtani kívánó szolgáltatók érdeke is
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Együttműködés
Civil szféra,
család, beteg
Szociális
ellátás,
gondozás
Otthoni
szakápolás,
hospice ellátás
Eredményesség
Alapellátás,
szakellátás
Államigazgatási
szervek,
egészségbiztosító
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!
Egészségpolitika
Köszönjük áldozatos munkájukat!
Köszönöm a figyelmet!
(Munkatársaim a felmerülő egyéni kérdésekre a plenáris ülés
után a helyszínen szívesen válaszolnak!)
Az előadás készítésében közreműködött:
•Tóth Istvánné
•Pádár Éva
•Bocskainé Janusek Mónika
•Karsai Árpádné
•Pápai Anna
•Mészáros Ferenc
•Kubiczkiné Koncsol Erzsébet
Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!