Transcript Bronquiolitis

Dra. Lydiana Avila
Proyecto de Genética del Asma
Congreso Médico Nacional
Definición
 La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología
viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía
aérea.
 Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin
aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso
catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de
dos años
Bronquiolitis
 Inflamación aguda de la mucosa
 Necrosis de las células epiteliales de la vía aérea
pequeña
 Aumento de la producción de moco
 Broncoespasmo
Vía aérea del lactante
 Es pequeña esto resulta en un aumento de las
resistencia de la vía aérea
 Menor elasticidad y menos vías aéreas colaterales.
 Es más fácil la obstrucción y las atelectasias
 La tráquea, la caja torácica y los bronquios presentan
mayor complianza
 El diagrama es horizontal
Vía aérea del lactante
Patrón respiratorio
 Patrón de respiración normal:
 Recien nacido: 50 respiraciones por minuto
 6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto
 6 meses al año: 30 respiraciones por minuto
Epidemiología
 Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen
bronquiolitis.
 El pico se produce entre los 2-6 meses de edad
 El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere
hospitalización
 Entre el 50-70%, según las series, de los niños con
bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias
recurrentes en los meses/años posteriores
Epidemiología
 En Estados Unidos las infecciones del tracto
respiratorio inferior representan el 60% de
hospitalizaciones en lactantes.
 La hospitalización en ese país ha aumentado desde
1980 hasta 1996 al doble
 El virus que con mayor frecuencia provoca la
bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).
Factores de riesgo
 Asistencia a guardería
 Antecedente de fumado
 Prematuridad
 Sexo masculino
 Hacinamiento
 Ausencia de Lactancia Materna
Virus causantes de bronquiolitis
 Virus respiratorio sincitial
 90% de los niños antes de los 2 años ya han sido
afectados por este virus
 El 40% han tenido un cuadro de sibilancias asociado a
este
 No deja inmunidad en el niño
 Es de tipo estacional
 Las reinfecciones son comunes
VRS
 La mayoria de los casos tienen un curso benigno
 Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalización
 Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados
intensivos, intubado
Virus causantes de bronquiolitis
 Metapneumovirus
 Rhinovirus (16%)
 Influenza A/B
 Parainfluenza
 Adenovirus
 Coronavirus
 Bocavirus
Coinfecciones
 Se puede encontrar más de dos gérmenes en los
pacientes, se reporta entre un 20-27%
 Algunos estudios muestran que esto se asocia con
mayor severidad del cuadro, con mayor grado de
hipoxia y hospitalizaciones prolongadas
 Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus
Rhinovirus
 Se asocia con bronquiolitis severa y con sibilancias
recurrentes
Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672
Clínica
 El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se basa en
a historia del paciente y en examen físico.
 Síntomas clásicos son:
 Rinorrea hialina
 Tos
 Sibilancias
 Taquipnea
 Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo
nasal
Hallazgos Radiológicos
 Atrape Aéreo
 Infiltrados intersticiales
 Atelectasias laminares o segmentarias
 Inflitrados peribronquilaes
 Existen dos estudios que muestran que si se presenta
consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el
riesgo de una enfermedad severa.
Diagnóstico diferencial
 Asma
 Enfisema lobar
 Neumonía
congénito
 Anillo vascular
 Neumonía
 Insuficiencia cardíaca
 Masas mediatinales
 Sindrome de cilia
inmovil
 Cuerpo extraño
 Fibrosis quística
 Cardiopatía congénita
 Inmunodeficiencias
 Reflujo gastroesofágico
Preguntas para distinguir etiología
del lactante con sibilancias
 ¿A que edad inicio el cuadro de sibilancias?
 ¿Las sibilancias iniciaron de una forma repentina?
 ¿Es un patrón episódico?
 ¿Las sibilancias se asocian con tos?
 ¿Las sibilancias se asocian a la alimentación?
 ¿Las sibilancias inician en una estación específica?
 ¿Las sibilancias mejoran o empeoran con los cambios
de posición
 ¿Existe historia de alergias o sibilancias en la familia?
Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 200
Diagnóstico de la enfermedad
 Historia clínica
 Examen físico
 Radiografía de tórax
 Pruebas para determinar el virus (esto generalmente
no altera el manejo del paciente)
 Hemograma-PCR si se sospecha infección
concomitante
Evolución natural
 El niño normalmente empeora entre los 3 a r dias y
gradualmente mejora
 En algunos casos se prolonga el periodo de tos y hasta
un 40% continúan sintomáticos a las 2 semanas
 De estos niños 1/10 no retornara a su basal hasta las 4
semanas luego del cuadro.
Evolución
 En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está




resuelta.
Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar ,
cardiopatía congénita) pueden tener un curso más
prolongado
Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los
casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas
La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede
alcanzar el 3%
Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes
durante los meses/años siguientes
Evolución dentro de la enfermedad
 Curso variable y dinámico, se pueden presentar
eventos transitorios como apnea, taponamientos
mucosos que evolucionan rápidamente a dificultad
respiratoria.
 La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto
en la alimentación e hidratación del lactante.
 La obstrucción nasal puede influir en la evolución de
la enfermedad.
 La bronquiolitis puede ser más riesgosa en pacientes
con displasia broncopulmonar, niños menores de 12
semanas
Evolución de la enfermedad
 La taquipnea mauyor a 70 respiraciones por minuto se
asocian con un incremento en la severidad de la
enfermedad
 La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de
ella.
Manejo en la casa
 La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase





crítica son las 48-72 primeras horas
Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas
cantidades
Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración
Posición +30º
Dar información adecuada a los padres sobre la
enfermedad, evolución
• Evitar el humo de tabaco
Criterios para valoración de
internamiento
 Bronquiolitis moderada con entorno/familia no






adecuado
Bronquiolitis leve y moderada con algún factor de
riesgo
Sat O2 ≤92%
Taquipnea > 60-70
Apneas
Intolerancia a alimentos
Empeoramiento brusco
Criterios para dar alta
 Criterios físicos:
 Taquipnea
 Hipoxemia < 94-95% (90-94%)

Indicación AAP si el paciente tiene menos de 90% saturación
se le debe dar oxígeno suplementario
 Apariencia tóxica
Criterios para dar alta
 Muchos estudios han tratado de identificar cuales
factores dentro del examen físico y la historia pueden
predecir la progresión de la enfermedad.
 Factores de historia:
 Mayor de 3 meses sin historia de intubación es seguro darle alta
 Menor de 3 meses, poco alerta, con deshidratación, prematuro,
inmunodeficiencia, cardiopatía se asocian con un desarrollo más
grave de la enfermedad
 Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en
términos, o prematuros
Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)
Tratamiento
 Broncodilatadores:
 Aún es controversial su uso
 Revisión de Cochrane se mostro que 1:4 niños mejora
con el uso de estos medicamentos
 Costo/beneficio
 Adrenalina:
 No se ha mostrado un impacto en la disminución de la
estancia hospitalaria
 La epinefrina utilizada es racémica
 Cochrane: no hay evidencia suficiente para
recomendarla
Pediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006
Tratamiento
 Anticolinergicos:
 No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitis
 Corticoides
 Se reporta que hasta un 60% de los niños hospitalizados por
BQL han recibido corticoides
 Revisión de Cochrane no mostró beneficios
 Los esteroides inhalados no mostraron mejoría en el cuadro.
 Ribavirina
 Su uso es aun controversial por que muestra un mínimo
beneficio
 Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad
severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.
Tratamiento
 Antibióticos:
 Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que
tengan criterios de una infección bacteriana coexistente.
 La complicación se debe tratar como tal.
 Cuidado de no malinterpretar la radiografía
 Sobreinfección ocurre:



S pneumoniae
H influenzae
M catarrhalis
Tratamiento
 Liquidos:
 El niño debe mantenerse hidratado y de ser posible
mantener su via oral.
 Los niños con dificultad respiratoria que tengan
problemas para alimentarse deberán mantenerse bien
hidratados .
 Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difícil mantener
la vía oral, se recomienda dar fluidos intravenosos.
 El flujo de liquido debe valorarse porque existe
posibilidad de retención secundaria a un aumento de la
producción de hormona antidiurética que se ha
reportado en niños con bronquiolitis.
Tratamiento
 Fisioterapia:
 No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los
pulmones presentan una hiperinsuflación, las atelectasias
lobares no son caracteristicas de esta enfermedad.
 Aparentemente no hay beneficios en la percusión y vibración
 Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiración de mucosidad.
 Oxigeno suplementario:
 Esta indicado en saturaciones menores del 90%
 Si el niño mejora, se alimenta bien, no es necesario la
medición rutinaria de la saturación
Tratamiento
 Lactancia materna:
 La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los
factores inumnes qu e contiene Ig G e inmunoglobulina A,
inerferon A.
 La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la
actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalización.
Niños sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas
de estar internados que aquellos que maman.
 Tabaco:
 Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo tienen
OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS
Tratamiento
 Lavado de manos:
 En la casa y a nivel hospitalario.
 Es necesario lavarse las manos luego de haber tenido
contacto con niños enfermos.
 Como personal de salud es nuestro deber educar a la
población de lavarse siempre las manos
 Antileucotrienos
 Montelukast en algunos niños encuentra una
disminución del número de síntomas y recidivas
 Solo existe el estudio de Bisgaard
Palivizumab
 La inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy costosa.
 Dosis mensual durante la época del VRS
 Máximo 5 dosis




Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro < 24 meses y
que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diuréticos,
esteroides)
Niños con cardiopatía congénita < 24 meses y que requieran
tratamiento
Niños prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d
 28 sem se benefician hasta los 12 meses
 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses
Niños con enfermedades neuromusculares o con anormales
congénitas de la vía aérea
Pediatrics online Sep 7, 2009
Palivizumab
 Elegibles para un máximo de 3 dosis
 Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34
semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que
nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS



Factores de riesgo:
Niño asiste a una guardería
Uno o más hermanos menores de 5 años
 Al cumplir los 90 días el lactante el riesgo de
hospitalización atribuible al VRS se reduce.
Pediatrics online Sep 7, 2009
Bronquiolitis severa
y
Cofactores potenciales para la evolución respiratoria
1. Genética
2. Etiología viral (rhinovirus)
3. Edad del niño y/o la madre
4. Severidad de la enfermedad
5. Colonización bacteriana y súper infección?
6. Estatus de la vitamina D
7. Otros factores ambientales (fumado,
aeroalergenos, LM)
Sibilancias
recurrentes
Asma
Pediátrica
Libre de síntomas
y libre de asma
Morbilidad respiratoria
adolescentes y adultos
Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755
Muchas gracias