Transcript Prof. Dr. Raşit Tükel`in sunusu için tıklayınız.

Tam Gün Yasası ve
Üniversite Hastanelerinin
Geleceği
Dr. Raşit Tükel
28 Eylül 2010
İstanbul Tıp Fakültesi
Tam Gün Yasası
Tam Gün Yasası
30.01.2010
• Kamuda çalışan hekimlere tam gün çalışma
zorunluluğu ve serbest meslek icrası yasağı
• Muayenehanesi olan hekimlerin, birden fazla sağlık
kuruluşunda çalışmasının belirli koşullara bağlanması
• Döner sermayeli kuruluşlarda mesai içi ve dışı
çalışmaya döner sermayeden ek ödeme yapılması
• Üniversite ve Sağlık Bakanlığı hastaneleri arasında
belli bir süre ile ya da belli vakalar için karşılıklı
görevlendirme, sağlık kuruluşlarını ortak kullanma
Tam Gün Yasası: Mesleğin İcrası
• Öğretim elemanlarının üniversitede devamlı statüde
çalışması öngörülüyor
• Aşağıdaki bentlerden birinde meslek icra edilebilir
– Kamu kurum ve kuruluşları
– SGK ve kamu kurumları ile sözleşmeli çalışan özel
sağlık kurum ve kuruluşları ve vakıf üniversiteleri
– SGK ve kamu kurumları ile sözleşmesi bulunmayan
özel sağlık kurum ve kuruluşları ve vakıf üniversiteleri;
serbest meslek icrası
Görevlendirme
• Sağlık kurum ve kuruluşlarında ihtiyaç duyulması
hâlinde, üniversiteler ve diğer kamu kurum ve
kuruluşlarında görevli sağlık personelinin kısmî
zamanlı olarak veya belirli vakalar ve işler için
görevlendirilmesi ve bunlara yaptıkları iş karşılığı
döner sermayeden ödeme yapılması
• Tıp fakültelerinde ihtiyaç duyulması halinde, diğer
kamu kurum ve kuruluşlarında görevli sağlık personeli
haftanın belirli gün ve saatlerinde görevlendirilebilir
Anayasa Mahkemesi Kararları - 1
1. Madde
Performansa dayalı ek ödemeye ilişkin 209 sayılı
Kanunun 5. maddesinin değiştirilen dördüncü fıkrası iptal
edildi (Gerekçeli kararın yayımlanmasından itibaren yeni
bir yasal düzenleme için 9 aylık süre verildi)
CHP tarafından, 2547 sayılı Kanunun 58. maddesinin (h)
fıkrası (ek ödeme yönetmeliği hk.) dışındaki maddeleri için
iptal başvurusu yapılmadı
Değerlendirme: YÖK tarafından bir döner sermaye
yönetmeliği çıkarılacak ve üniversite hastanelerinde
“performans sistemi”ne geçilecek
Anayasa Mahkemesi Kararları - 2
3. Madde
(2547 sayılı Kanunun 36. maddesinde değişiklik)
“Öğretim elemanları, üniversitede devamlı statüde
görev yapar” ibaresi değişmedi
“Öğretim elemanları, bu Kanun ile diğer kanunlarda
belirlenen görevler ve telif hakları hariç olmak üzere,
yükseköğretim kurumlarından başka yerlerde ücretli
veya ücretsiz, resmi veya özel başka herhangi bir iş
göremezler, ek görev alamazlar, serbest meslek icra
edemezler” tümcesi iptal edildi
3. Madde
Değerlendirme: Üniversite öğretim üyeleri sadece
devamlı statüde çalışacaklar ve mesai sonrasında
mesleklerini serbest olarak icra edebilecekler
Anayasa Mahkemesi Kararları - 3
5. Madde
(2547 sayılı Kanunun 58. maddesinde değişiklik)
1219 sayılı Yasanın 12. Maddesinin değiştirilen
ikinci fıkrasının birinci tümcesinde yer alan “aşağıdaki
bentlerden yalnızca birindeki” ibaresi iptal edildi
6. Madde
(2547 sayılı Kanuna eklenen geçici madde)
Geçici Madde 57’nin ‘bu süre içerisinde talepte
bulunmayanlar istifa etmiş sayılır'' biçimindeki son
tümcesi iptal edildi
Anayasa Mahkemesi Kararları ve
Danıştay 5. Dairesi’nin Yorumu
• Üniversite öğretim üyeleri Tam Gün statüsünde
çalışacaklar
• Üniversitede “devamlı statüde çalışma” / “kısmi statüde
çalışma” ayrımı kalktığı için, tüm öğretim üyeleri, ücretler
ve döner sermayeden pay alma açısından aynı statüde
olacaklar
• YÖK tarafından “Ek Ödeme Yönetmeliği” çıkartılarak, 30
Ocak 2011 tarihinden itibaren üniversitelerde
“performans sistemi”ne geçilecek
• Öğretim üyeleri, mesai saatleri dışında, üniversite
dışında çalışabilecekler
Döner Sermayeden Ek Ödeme Sistemi
(YÖK tarafından çıkartılacak Yönetmelikle düzenlenecek)
• Aylık, yan ödeme, ödenek ve her türlü tazminatın
toplamından oluşan ek ödeme matrahının;
– öğretim üyesi ve öğretim görevlilerinde
%800’ünü,
– araştırma görevlilerinde %500’ünü geçemez
• Nöbet hizmetleri dışında mesai dışı gelir getirici
çalışmalara ek ödeme
– belirlenen oranların %50’sini geçemez
Döner Sermaye Gelirlerinin Dağılımı
• Tıp fakültelerinde döner sermaye gelirlerinin en az %35’i
– kurumun ihtiyacı olan mal ve hizmet alımları
– bakım onarım, kiralama
– diğer ihtiyaçlar
– yönetici payları
• Üniversite Yönetim Kurulu bu oranları %50’sine kadar
artırılabilir
• Döner sermaye gelirlerinden elde edilen gelirlerin asgari
%5’i
– bilimsel araştırma projelerinin finansmanı
Tam Gün Yasası:
Performansa Dayalı Ödeme Sistemi
• Daha fazla işlem, daha fazla kazanç anlayışının
hakim olduğu “performans” uygulamaları
• Eğitim, araştırma, nitelikli sağlık hizmeti sunumu
gibi iyi hekimlik değerlerinden ödün verme
Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans
Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 1
• Eğitim saati tanımlanmamış
• O sağlık kurumuna gidecek para belirli (global
bütçeleme)
• Esnek bir uygulama: Yapılan iş için belirlenen puan her
an değişebiliyor
Örneğin;
– Bir işlemden çok puan alınıyorsa, bir sonraki aşamada o
işlem puanlamadan çıkartılabiliyor
– Daha önce iki vizit için eğitim parası verilirken, daha sonra
bu bire indirilebiliyor
Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans
Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 2
• Hizmetler puan toplama sistemi tarafından yönlendiriliyor
– Basit işlemlerin yapıldığı vakaları tercih etme
– Sirkulasyon önemli
• Sistem asistanı görmüyor
• Puan zaman ilişkisi önemli
– Kronometre ile çalışma
Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Performans
Uygulamalarından Yola Çıkarak Kısa Değinmeler - 3
• Hekimin iş performansı belirleniyor
– Hekim ne kadar sürede bir işlemi yapar
– Hekim o işlemden günde kaç tane yapar
• Ayaktan hasta bakımına önem veriliyor
– Yatak sayısı azalıyor
• Akademik hizmetin karşılığı yok
– Örn. eğitim materyali hazırlamaktan puan alınmıyor
• İzinli, raporlu olma durumlarında o ay alınan performans
puanı önemli oranda düşüyor
S.B. Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde
Performans Sistemi
• Cerrahi tedavi endikasyonlarında
genişleme, işlem sayısında artış
• Ekibin içinde yer almasına rağmen
performansla ücretlendirilmeyen sağlık
çalışanlarının varlığı nedeniyle çalışma
barışının bozulması
• Etik kuralları zorlayan uygulamalarda
artış
• Ameliyat tercihlerinde hastanın ihtiyaç ve
cerrahın deneyimi yerine ilgili
performans puanının öne çıkması
S.B. Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde
Performans Sistemi
• Hizmet ağırlıklı çalışma nedeniyle eğitim
ve araştırma hastanelerinin 2. basamak
hizmet hastaneleri haline dönüşmesi
• Mortalite toplantısı, seminer, olgu
tartışması gibi eğitim etkinliklerinde
azalma
• Yapılmayan bilimsel toplantı, ders gibi
eğitim faaliyetlerinin yapılmış gibi
gösterilmesi
• Asistan eğitimine yeterince özen
gösterilmemesi
Performansa Sıkı Takip Geliyor!
Medimagazin / 20.09.2010
• Performansa bağlı ek ödeme hesaplamalarında
Ekim ayından itibaren değişiklik yapılacak
• SUT çerçevesinde belli oranda hasta yatışı
sağlanamaması, ameliyat yapılamaması
durumunda, hekimlerin performansa bağlı ek
ödeme oranlarında %20’ye kadar kesinti
yapılacak
Tam Gün Yasası ve Eğitime Etkisi
• Birinci görevi eğitim, daha sonra araştırma ve
son olarak hizmet olan öğretim üyelerini finansal
baskılar nedeniyle bekleyen nedir?
– daha çok sağlık hizmetine yönelme
– klinik iş yüküne boğulma
– eğitime ayrılan zamanın azalması
– daha çok ‘ödeme yapan’ hastalara hizmet etme
yarışı içine sokulma
Üniversite Hastanelerinin
Geleceği
Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz
• Sağlık harcamalarından üniversite hastanelerinin aldığı
pay giderek azalıyor
• Sağlık harcamalarındaki artışın sürdürülemezliği
– Bütçe artırılamıyor
– Üniversitelerin giderlerinin azaltılması: En zor olgulara, en
en pahalı tedavi hizmetini sunan üniversite hastaneleri
faturalarına kesinti
• Döner sermayelerin finansal krizi, üniversite hastanelerin
geleceğini tehdit ediyor
– Tam gün ile birlikte döner sermaye gelirleri daha da
düşecek
SGK’nın Tedavi Harcamalarının Hastane Türlerine Göre Dağılımı (%)
Yıl
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Devlet
Hastaneleri
65.9
65.1
68.7
69.2
62.6
64.0
62.3
52.5
18.3
21.9
18.9
18.3
19.2
15.6
14.8
16.1
15.8
14.0
12.3
12.6
18.1
20.3
22.8
31.4
Üniversite
Hastaneleri
Özel
Hastaneler
SGK Sağlık İstatistikleri, 2009
SGK’ya Hizmet Sunan Hastanelerin Tıbbi İşlem ve Parasal Durumu
(2009)
(2. Basamak)
Eğitim
Hastaneleri
Özel
Hastaneler
Üniversite
Hastaneleri
30.9
2.1
26.5
2.6
Poliklinik %
52.9
14.6
26.5
6.0
Yatan Hasta %
42.7
16.9
25.7
14.7
145 bin
597 bin
35 bin
208 bin
Toplam Hastane
Gelirleri İçindeki
Payı %
34.4
18.2
28.8
18.6
Hasta Başına Maliyet
(TL)
41.47
77.89
68.18
183.31
Devlet Hastanesi
SGK ile
anlaşmalı tesis %
Tesis Başına Düşen
Başvuru Sayısı/Yıl
SGK Sağlık İstatistikleri, 2009
Performans Sistemi ve Global Bütçeleme
• Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı
arasında 15.01.2009 tarihinde “götürü bedel
üzerinden hizmet alım sözleşmesi” imzalandı
• Sağlık Bakanlığı’na bağlı bütün sağlık kuruluşlarına,
bir yıl boyunca verilecek her türlü sağlık hizmeti ve
sarf malzemesi bedeli olarak 7.9 milyar TL götürü
bedel ödenecek
Global Bütçeleme
Bu ödeme yöntemi ne getiriyor?
• Sağlık kuruluşlarının daha çok sağlık hizmeti verip
karşılığında daha çok döner sermaye geliri elde
etmesi söz konusu değil
• Hekimler ancak birbirlerinin gelirine ortak olabilirler:
Daha az çalışandan alıp daha çok çalışana
verilecek
Performans Sistemi:
SUT İşlemleri Temelli Bir Sistem
• Hekimlerin yaptığı tüm işlemlerin kayıt altına
•
•
•
alınarak ölçülmesi
6.000 tıbbi işlemden oluşan performans
puanlama listesi
Daha fazla maddi gelir elde edilmesi için, daha
fazla hizmet (işlem sayısı) yapılmasını esas
alma
Hizmetin niceliğini, niteliği dikkate almadan
artırma
Yeni Ücretlendirme Sistemi: TİG
• 2011 başında SUT yerine TİG (Tanı İlişkili Gruplar)
(DRG: Diagnosis Related Groups) sistemi getiriliyor
– Hastalar benzer sağlık gereksinimlerine sahip hasta grupları
şeklinde kategorize ediliyor (38.000 hastalık tanısı ve 6.000
işlem, 650 gruba iniyor)
– Tanı ve prosedürlerin belirli bir birleşimi üzerinden ödeme
yapılıyor
– Her hastane, yatan hastaları için ürettikleri TİG’leri ve bunlara
karşılık gelen bağıl değer miktarları oranında bütçeden pay
alacak (daha nitelikli iş, daha fazla pay)
– Kamu hastaneleri, özel hastaneler ve üniversite hastaneleri bu
sisteme dahil olacak
TİG Sisteminin Dezavantajları*
• Hastanın hastaneden ‘daha çabuk ve daha hasta’
halde taburcu edilmesine yönelik teşvik
• Her hastaya daha düşük / az kaynak yoğun
hizmet sunmaya yönelik teşvik
• Hasta sayısını, özellikle de daha sağlıklı hasta
sayısını artırmaya yönelik teşvik (bir başka
deyişle yüksek yatak devir hızı)
* Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Finansman Yapısının Güçlendirilmesi
ve
Yeniden Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi
Bir Sonraki Adım:
Performansa Dayalı Ödeme Sistemi
• Kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta
sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir
ücretlendirme sistemi
• Performans ve nitelik değerlendirmesi
Üniversite Hastanelerinde Finansal Kriz
İçin Öngörülen Çözüm
• Tam güne geçişle birlikte performans uygulamaları
– Global Bütçeleme kısıtı ve daha fazla işlem, daha fazla
kazanç vaadi
• Üniversite hastanelerinin Kamu Hastane Birlikleri
sistemine eklemlenmesi
• Üniversite hastanelerine koşullu mali yardım:
Sağlık Bakanlığı’na bağlanan üniversite
hastaneleri
T.C. Sağlık Bakanlığı ile Marmara
Üniversitesi İşbirliği Protokolü - 1
•
Hastanede sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanı 209
sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile
Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek
Döner Sermaye Hakkında Kanun” ile ilgili yönetmelikler
kapsamında yürütülür
•
Hastane personeli ile birlikte ilgili mevzuatına uygun
olarak Hastanede görevlendirilen personele yapılacak
ek ödemeler bu esaslar çerçevesinde planlanır ve
gerçekleştirilir
T.C. Sağlık Bakanlığı ile Marmara
Üniversitesi İşbirliği Protokolü - 2
•
Hastanenin işletilmesi “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi
Kurumları İşletme Yönetmeliği” gereği Bakanlıkça
organize edilir
•
Sağlık hizmet sunumu, Bakanlığın öngördüğü şekilde
ve ilgili mevzuat çerçevesinde yürütülecektir
•
Hastane hizmetlerinde hasta ve çalışan
memnuniyetinin sağlanması, kaliteli sağlık hizmetinin
verilebilmesi ve verimlilik ön planda tutulacak ve
Bakanlık kriterleri göz önünde bulundurularak
Bakanlıkça denetlenecektir
T.C. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne taşınma, 27 Eylül
2010 tarihinde gerçekleşti
Sağlık Politikaları ve
Tıp Fakülteleri
Sağlık Politikaları ve Tıp Fakülteleri
• Çok sayıda tıp fakültesi açılıyor
– Eğitim alt yapısı açısından ihtiyaçlar belirlenmiyor
– Eğitim-öğretim programları ve araştırma faaliyetleri
planlanmıyor
– Öğrenci sayıları ve eğitim-hizmet dengesi üzerinden
akademik kadrolar oluşturulmuyor
• Tıp fakültesi öğrenci kontenjanları eğitim
altyapısını zorlayacak şekilde artırılıyor
– İkili eğitime geçme veya İngilizce eğitim yapan bölüm
açma vb.
Türkiye’de Yıllara Göre Tıp Fakültesi Sayısı
TTB Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2008
Türkiye tıp fakültesi sayısı sıralamasında
dünyada ilk on içinde, Avrupa’da birinci
Dr. Şükrü Hatun
Dünyadaki durumumuz
Sağlık hizmetlerindeki
sorunları ve hekim
dağılımındaki
eşitsizliği hekim
sayısını artırarak
çözme çabası
Dr. Şükrü Hatun
Sağlık Politikaları ve Tıp Fakülteleri
Tıp Fakültelerinde Öğrenci Kontenjan Sayıları
• Alt yapı olanakları aynı iken, sayılar artırılıyor
– 2007-2008: 5000 öğrenci
– 2008-2009: 6023 öğrenci
– 2013: 13.000 öğrenci
Tıp Fakülteleri Sayıları
• Toplam 68 tıp fakültesi
• Son 2 yılda 16 tıp fakültesi
Hekim Sayısının Artırılması
• İşsiz bir hekimler ordusu
• Sağlık sektöründe ucuz insan gücünü
• Özlük hakların elinden alınması
• Daha fazla çalıştırılıp daha az kazanma
Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?
Eğitim alanlar
• Öğrencilerin aktif katılımcılar olmak yerine, pasif
gözlemciler olmaları
• Tıp eğitimcilerinin, yaparak
öğrenme yöntemlerinden, dersler
ve ders kitapları yoluyla didaktik
öğretme yöntemlerine geçmeleri
• Bilgiye nasıl ulaşacağını ve
onu nasıl değerlendireceğini bilen problem çözücü
ve eleştirel yaklaşan hekimlerin yetiştirilememesi
Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?
Eğiticiler
• Finansal baskılar nedeniyle öğretmeye ve araştırma
yapmaya çok az vakit bulabilen öğretim üyeleri
• Eğitici yönü ön planda olan öğretim üyelerinin giderek
klinisyen özelliğinde öğretim
üyelerine dönüşmeleri
• Öğretim üyelerinin klinik
olarak üretken olmak konusunda
ağır bir baskı altına girmeleri
Tıp Fakülteleri: Nasıl Bir Gelecek?
Eğitim kurumları
• Üniversite hastanelerinin ayakta
kalmaları, mümkün olan en fazla
sayıda hasta görülmesine bağlı
• Tıp fakültelerinde eğitim ve
araştırmaya verilen ağırlığın,
giderek hasta bakımına kayması
• Tıp Fakültelerinin akademik
niteliklerini yitirmeleri
– En yüksek düzeyde tıp eğitimi verme ve yeni bilgiye
araştırmalar yoluyla ulaşma misyonundan uzaklaşma
Sonuç Olarak - 1
• Üniversite Hastaneleri
– Kamu Hastaneleri Birliği sistemine eklemlenme
– Sağlık Bakanlığı’na bağlanma
• Öğretim üyeleri
– Global bütçeleme kısıtı içinde, performansa bağlı
ödeme sistemi içinde çalışma
– Asgari yaşam koşullarını oluşturabilmek için;
muayenehane açmanın tek seçenek olması ve uzun
saatler çalışmak zorunda bırakılma
Sonuç Olarak - 2
• Varlık nedeni eğitim, araştırma ve nitelikli sağlık
hizmeti sunumu olan Üniversite Hastanelerinin, tek
başlarına ayakta kalabilme koşulları giderek
ortadan kalkıyor
• Tıp Fakülteleri “yüksek okul” statüsüne mi
indirgenecek?
• Tıp ve uzmanlık eğitimi, araştırma ve nitelikli sağlık
hizmet sunumu açısından ağır ve telafisi mümkün
olmayan sonuçlar