Ileus protocol in de kliniek

Dr. M.J.E. van Rijn AIOS heelkunde Symposium Stichting B.G.

24 januari 2012

Waarom een protocol?

• • • • • Grote patiënten groep (± 60 opnames/jr Delft) Heterogene groep Initieel 24 u observatie > wisselen dienstdoend chirurg Dienstdoende niet altijd GE-chirurg Subjectieve meetinstrumenten (MS/ontlasting) > Beslissing conservatief – operatief uitgesteld (NF/E stoornissen, niet gevoed)

Protocol

• Postoperatieve ileus • Opname met ileus via de SEH

Contrast bij ileus

• Branco et al. Brit J Surg 2010. Meta-analyse diagnostisch en therapeutisch effect contrast bij ileus: - Sensitiviteit/specificiteit contrast + x-boz t.a.v. oplossen ileus zonder operatie: 96/98% - Geven contrast > minder vaak operatief ingrijpen (OR 0.62, p<0.01) - Opnameduur: 1.87 dag korter bij geven contrast ( P < 0·001)

CT en contrast bij ileus

• Tresallet et al. Dis of col and rec. 2009. Prospectief. Stroomdiagram, blanco CT-scan, na 12 uur x-boz: - Conservatief: 100% passage contrast Operatief: 10% passage contrast, p<0.0001 - Geen verschil complicaties

Invoer protocol

• • Pilot: Start: Juni-juli-augustus 2010 September 2010 – heden (analyses tot oktober 2011) • Controle: Juni 2009-juni 2010

Knelpunten rondom invoer

• SEH verpleegkundigen: - Contrast niet direct beschikbaar - Veel werk om toe te dienen - Onduidelijk verdund of niet • Radiologen: - Na 24 u scannen logistiek haalbaar, passage contrast goed te beoordelen - Scattering van contrast, vooral bij geen passage.

Daardoor soms lastig rest van de CT te beoordelen

Vragen

• • • - Met een protocol: Kortere ligduur?

Sneller operatie?

Minder complicaties?

- Waarde van CT met oraal contrast?

Omschrijving studiegroep

Voor invoer protocol

Aantal Man, n CT, n Operatie, n 40 20 (50%) 31 (78%) 18 (45%) LFT, jrn ( ± SD) 67 ( ± 16)

Na invoer protocol

38 18 (47%) 38 (100%) * p=0.002

17 (45%) 65 (±15)

Resultaten

Opname, d ( ± SD)

Voor invoer protocol

8.3 ( ± 6.3) Tijd tot CT, u ( ± SD) 18 ( ± 20) Tijd tot OK, u ( ± SD) 29 ( ± 24)

Na invoer protocol

7.8 ( ± 6.8) 23 ( ± 8) 32 ( ± 20)

Postoperatief beloop

Voor invoer protocol

• • Complicaties, n • Relaparotomie, n 20 (50%) 4 (10%) • Heropname, n • Overleden, n Albumine<30, n • NF/E stoornis, n 8 (20%) 3 (7.5%) 11 (28%) 8 (20%)

Na invoer protocol

8 (22%) * p=0.01

1 (2.6) 2 (5.3%) * p=0.05

0 13 (34%) 11 (29%)

Relaparotomie

•

Voor invoer protocol:

Opnieuw streng Niet opknappen, bij relaparotomie g.a.

Naadlekkage Iatrogeen darmletsel > fasciitis necroticans > overleden •

Na invoer protocol:

Naadlekkage

Heropname

• •

Voor invoer protocol:

7x recidief ileus bij conservatief beleid > bij 4 pt geen CT gemaakt, bij heropname wel - 2x RIP, - 2x kalibersprong > bij 4 pt bij heropname operatief beleid - 2x na CT, 2x op initiele scan al kalibersprong

Na invoer protocol:

Invaginatie obv poliep sigmoid, conservatief heropname persisterende klachten> resectie

Bij protocol: uitslag CT gevolgd?

• Contrast colon/rectum NEE: n=15 Bij 1 pt (6%) toch conservatief > Grote buikwandbreuk, geen contrastpassage, maar geen obstructief moment. Succesvol conservatief • Contrast colon/rectum JA: n=23 Bij 5 pt (22%) toch operatie > Vernauwing rectosigmoid, colo: niet te passeren stenose > Geperforeerd coecumproces > Gecompliceerde diverticulitis > St na LAR. Stenose voor stoma wv urodrain. Semi-electief opheffen stoma > Wijd coecum tot 10 cm

Samenvatting

• • • • • • Protocol biedt objectieve maten Meer CT-scans, maar uiteindelijk in controle groep ook bij 88% CT-scan Opnameduur en tijd tot operatie niet verschillend Significant minder complicaties en heropnames, minder relaparotomieën, maar niet significant CT geeft behoudens contrastpassage waardevolle aanvullende informatie Knelpunten bekijken, eventueel aanpassingen maken

Discussie

• Ondanks kleine groep argumenten voor de invoer van een protocol bij patiënten met een ileus • Opstapje naar gerandomiseerde studie?

Met dank aan

• • • Drs. A. Jairam, oudste co-assistent RdGG Dr. P.W. de Graaf, GE-chirurg RdGG Dr. R. Dallinga, radioloog RdGG • Alle artsen en verpleegkundigen RdGG